Diabetes e hiperglicemia en cáncer y trasplante de órganos

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Concepción Ojeda Cortés
hace 6 años
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DIABETES E HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO 20-21 DE JUNIO 2008

1 DIABETES E HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO DE JUNIO 2008 Diabetes e hiperglicemia en cáncer y trasplante de órganos Dra. Julieta Klaassen

2 Cáncer y Trasplante Quimioterapia Inmunosupresores Hiperglicemia Cáncer Alteraciones relacionadas a la hiperglicemia Función Inmune Disfunción endotelial Infecciones Falla Orgánica Múltiple Curr Opin Crit Care 2005; 11:

crónica Hiperglicemia post-trasplante renal Incidencia acumulada a 1 año en euglicémicos Porcentaje de recipientes 80

3 SINDROME METABOLICO: NCEP-ATP III Hiperglicemia Enfermedad Cardiovascular Obesidad Triglicéridos > 150 mg/ dl HDL < 40 mg/ dl Presión arterial > 130/ 80 Glicemia ayuno alterada Resistencia a la insulina Disfunción renal Inflamación crónica Hiperglicemia post-trasplante renal Incidencia acumulada a 1 año en euglicémicos Porcentaje de recipientes TG-N TG-A Hiperglicemia Asociada a Transplante DM-PT Categoría glicémica Clin J Am Soc Nephrol 2: , 2007

4 Hiperglicemia post-trasplante renal Incidencia acumulada 12 meses post-trasplante renal N = 12 estudios Triángulos = glucocorticoides y azatioprina. Diamantes = ciclosporina + azatioprina + glucocorticoides. Círculos = tacrolimus. Comienzos de 1990 altas dosis tacrolimus. Fines de 1990 bajas dosis tacrolimus (combinación con azathioprina). Diabetes Care 25: , HIPERGLICEMIA ASOCIADA A TRASPLANTE Factores de Riesgo Preexistentes Asociados al trasplante No modificables Modificables No modificables Modificables Edad Sexo Raza Historia familiar Obesidad Sedentarismo Hepatitis C Metabolismo Insulina Ganancia de peso DosisCorticoides DosisInhibidores Calcineurina

5 Raza Obesidad Virus Hepatitis C Corticoides Sirolimus Normalización metabolismo insulina InhibidoresCalcineurina Sirolimus Síndrome Metabólico Resistencia a Insulina Clearence Insulina Secreción Insulina Hiperfiltración glomerular Hiperglicemia Asociada a Trasplante Enfermedad Cardiovascular Disfunción del Injerto Enfermedad Cardiovascular Infecciones Muerte Raza Obesidad Virus Hepatitis C Corticoides Sirolimus Normalización metabolismo insulina InhibidoresCalcineurina Sirolimus Síndrome Metabólico Resistencia a Insulina Clearence Insulina Secreción Insulina Glitazonas Hiperglicemia Asociada a Trasplante Meglitinidas Estatinas IECA Control HTA Glitazonas? Disfunción del Injerto Muerte IECA Inhibidores Calcineurina IECA Estatinas Control glicemia

6 INMUNOSUPRESIÓN A LARGO PLAZO Efectos Adversos Específicos DiabetesMellitus Pre-Trasplante Corticosteroides 10-25% Resistencia Insulina Hiperglicemia Post-Trasplante 15-40% Resistencia Insulina Secreción Insulina Tacrolimus Ciclosporina Diabetes y trasplante hepático Importancia Diabetes pre trasplante Incidencia 16% 2 enfermedad hepática o corticoides para hepatitis autoinmune. Complicaciones: CV, infecciosas, oftalmológicas Diabetes post trasplante Difícil conocer incidencia, ±15% Origen multifactorial mortalidad (infecciones) Aumento de los rechazos agudos (50% vs 30%, P= 0.03) Sobrevida

7 Marchetti P. New Onset Diabetes After Liver tranplantation: From Pathogenesis to Management. Liver Transplant 2005; 11: INMUNOSUPRESIÓN A LARGO PLAZO Efectos Adversos Específicos

8 Diabetes Mellitus Post-Trasplante Criterios Diagnósticos Utilizar criterios diagnóstico de la ADA y OMS para unificar criterios (actualmente estudios no comparables) Marchetti P. New Onset Diabetes After Liver tranplantation: From Pathogenesis to Management. Liver Transplant 2005; 11: Mannon R. Therapeutic management of posttransplant Diabetes. Transplantation Reviews 2008; 22: Diabetes Mellitus Criterios Diagnósticos Síntomas clásicos con una glicemia en plasma casual 200 mg/dl* (casual = cualquier hora del día sin importar ayuno) o 2 glicemias en plasma en ayuno 126 mg/dl* o Glicemia en plasma a las 2 horas de un TTG (75 g) 200 mg/dl

Diabetes y transplante hepático: Factores de riesgo Virus hepatitis C Mecanismos resistencia a la insulina Efecto citopático directo contra célula ß pancreática Inhibidores de calcineurina

9 Diabetes y transplante hepático: Factores de riesgo Virus hepatitis C Mecanismos resistencia a la insulina Efecto citopático directo contra célula ß pancreática Inhibidores de calcineurina resistencia a la insulina Toxicidad directa cél. ß p Tacrolimus se asocia con mayor efecto diabetogénico Marchetti P. New Onset Diabetes After Liver tranplantation: From Pathogenesis to Management. Liver Transplant 2005; 11:

10 Marchetti P. New Onset Diabetes After Liver tranplantation: From Pathogenesis to Management. Liver Transplant 2005; 11: REGISTRO EUROPEO DE TRASPLANTE HEPÁTICO ( e-consultation: February 22, 2004)

11 Diabetes y trasplante hepático Importancia Principal causa de muerte post trasplante: causas cardiovasculares Diabetes se asocia a complicaciones cardiovasculares Glicosilación de proteínas Aumento de estrés oxidativo Disfunción endotelial Condición pro coagulante Benhamou PY, Penfornis A. Natural history, prognosis and management of transplantation induced diabetes mellitus. Diabetes Metab 2002; 28: TRASPLANTE HEPATICO Causas de Muerte a Largo plazo Pacientes n = 299, > 3 años post-trasplante Mortalidad: 38 pacientes causas hepáticas: 16 (42%) causas extrahepáticas: 22 (58%) tumores de novo 9 (24%) cardiovasculares 8 (21%) otras causas 5 (13%) Pruthi. Liver Transplant; 2001.

12 INMUNOSUPRESIÓN A LARGO PLAZO Efectos Adversos Específicos ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Factores de riesgo: - Diabetes - Hipertensión arterial - Hiperlipidemia - Obesidad - Otros: sedentarismo, tabaco INMUNOSUPRESIÓN A LARGO PLAZO Efectos Adversos Específicos ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Prevalencia: - Complicaciones cardiovasculares mayores: 5% a 5 años (Fernández-Miranda, Transpl Int 2002) 8% a 10 años (Johnston, Transplantation 2002) Riesgo relativo vs. población general: 3.07 (95% IC: ) (Johnston, Transp. 2002)

13 INMUNOSUPRESIÓN A LARGO PLAZO Efectos Adversos Específicos DISLIPIDEMIA Y OBESIDAD Factores de riesgo: Aumento de la ingesta Liberación de restricciones dietéticas Falta de hábito de ejercicio físico Corticosteroides, ciclosporina INMUNOSUPRESIÓN N A LARGO PLAZO Efectos Adversos Específicos PREVALENCIA OBESIDAD % Tacrolimus (n=24) Ciclosporina (n=39) Pre-Tx 4 MESES 12 MESES (Canzanello, Liver Transpl Surg 1997)

14 TRASPLANTE HEPATICO UC Complicaciones Médicas N = 40 TRASPLANTE HEPATICO UC Hiperglicemia post-trasplante 8 DM / 1 intolerante a la glucosa 7 en 1 trimestre posttrasplante Edad > 50 años: 7/8 pacientes Virus C : 2/8 pacientes Historia familiar de Diabetes Mellitus 3/8

15 Qu Qué hacer entonces? Evaluación pre transplante Historia médica m Identificación n de factores de riesgo de DM Identificación n de síndrome s metabólico Factores de riesgo cardiovasculares Glicemia en ayuna en todas las visitas TTGO anual (glicemia normal) y c/ 6 meses con glicemia de ayuno alterada.

Diabetes y transplante hepático: Manejo Hiperglicemia post trasplante Manejo inmediato para prevenir consecuencia para el paciente y el injerto.

16 Diabetes y transplante hepático: Manejo Hiperglicemia post trasplante Manejo inmediato para prevenir consecuencia para el paciente y el injerto. Manejo con infusión n de insulina (Bomba de infusión) n) Cuando el paciente se pueda alimentar por vía v oral, mantener control con insulina cristalina subcutánea Dosis decrecientes de insulina. Considerar el uso de HGO Marchetti P. New Onset Diabetes After Liver tranplantation: From Pathogenesis to Management. Liver Transplant 2005; 11: HIPOGLICEMIANTES Marchetti P. New Onset Diabetes After Liver tranplantation: From Pathogenesis to Management. Liver Transplant 2005; 11:

17 Evaluación post transplante Glicemia en ayuno diaria.1 semana semanal. 1 1 mes a 3, 6, 12 meses anual en caso de síntomas. s TTGO glicemia ayuno alterada anual si glicemia de ayuno normal c/6 meses en ITG Hemoglobina glicosilada diabetes mellitus,, cada 3 meses después s de estabilizar la función n del órgano transplantado Marchetti P. New Onset Diabetes After Liver tranplantation: From Pathogenesis to Management. Liver Transplant 2005; 11: Diabetes y transplante hepático: Otros factores a considerar Individualizar esquema inmunosupresor según riesgo de desarrollar diabetes disminuir precozmente o suspender corticoides disminución de inhibidores de la calcineurina podría ayudar o cambiar por otras drogas (antiproliferativos) Mayor incidencia de DM en etapas tempranas post transplante, cuando se requieren dosis mayores de drogas

Diabetes y transplante hepático: Otros factores a considerar Control de peso Presión arterial Niveles de lípidos l Con la finalidad de disminuir la incidencia de complicaciones

18 Diabetes y transplante hepático: Otros factores a considerar Control de peso Presión arterial Niveles de lípidos l Con la finalidad de disminuir la incidencia de complicaciones y de mortalidad Marchetti P. New Onset Diabetes After Liver tranplantation: From Pathogenesis to Management. Liver Transplant 2005; 11: MUCHAS GRACIAS 21 de junio 2008.

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