PROBABILIDAD CLÍNICA DE TEP: BENEFICIO DIAGNÓSTICO DE LAS ESCALAS DE PREDICCIÓN Y DE LOS DÍMERO D

Transcripción

1 PROBABILIDAD CLÍNICA DE TEP: BENEFICIO DIAGNÓSTICO DE LAS ESCALAS DE PREDICCIÓN Y DE LOS DÍMERO D NATALIA LEKERIRA, EUNATE ARANA- ARRI, ANA GARCÍA MONTERO, LARRAITZ GARCÍA, AINHOA GÓMEZ, MAGDALENA CARRERAS EMERGENCIAS AGOSTO 2014; 26: JOANA GUILLÉN GONZÁLEZ R1 MFYC SESIÓN SERVICIO URGENCIAS HU LA RIBERA

2 OBJETIVO: Determinar la precisión de las escalas Wells, Ginebra y los dímeros D en pacientes con sospecha de TEP.

3 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Situación clínico-patológica desencadenada por la obstrucción arterial pulmonar por causa de un trombo desarrollado in situ o de otro material procedentes del sistema venoso. De ello, resulto un defecto de oxígeno en los pulmones. EMERGENCIA MÉDICA

4 A TENER EN CUENTA El origen de los trombos es, en el 90% de los casos, el sistema venoso profundo de las extremidades inferiores El factor de riesgo más frecuente es el antecedentes de un episodio tromboembólico. La TVP cursa de forma asintomática en la mitad de los casos La disnea, habitualmente súbita, es el síntoma de presentación más frecuente. La probabilidad clínica condiciona la actitud diagnóstica

5 A TENER EN CUENTA El dímero D es una prueba sensible pero muy poco específica, por tanto, con una alto VPN La heparina es el tratamiento de elección. Ante una alta sospecha clínica se debe iniciar la anticoagulación sin esperar confirmación diagnóstica En caso de contraindicación absoluta de anticoagulación, el tratamiento de elección es el filtro de cava En caso de TEP masivo con inestabilidad hemodinámica, el tratamiento de elección es la trombólisis.

6 FACTORES DE RIESGO:

7 FORMAS DE PRESENTACIÓN

8 INTRODUCCIÓN: Ante sospecha de TEP Evaluación de la probabilidad clínica del paciente de tener la enfermedad. JUICIO IMPLÍCITO Falta de normalización y la dificultad de transmisión PAUTAS EXPLÍCITAS DE PREDICCIÓN CLÍNICA

9 ESCALA DE WELLS VS ESCALA GINEBRA WELLS Variabilidad interobservacional GINEBRA Gasometría arterial 10% en la categoría de baja probabilidad 30% en la categoría de probabilidad media 65% categoría de probabilidad alta

10 ESCALA WELLS VARIABLE Factores predisponentes -Antecedentes de TVP o TEP -Cirugía o inmovilización recientes -Cáncer PUNTUACIÓN Síntomas -Hemoptisis Signos clínicos -Frecuencia cardiaca de > 100lpm -Signos clínicos de TVP Juicio clínico -TEP como primera probabilidad diagnóstico

11 ESCALA DE WELLS SIMPLICADA VARIABLE Factores predisponentes -Cirugía reciente o inmovilización -Historia previa de TEP o TVP PUNTUACIÓN Síntomas -Hemoptisis Signos clínicos -Frecuencia cardiaca de > 100lpm -Signos clínicos de TVP Juicio clínico -TEP como primera probabilidad diagnóstico

12 ESCALA GINEBRA

13 PROBABILIDAD CLÍNICA WELLS WELLS SIMPLICAD OS GINEBRA PROBABILIDA D CLÍNICA TOTAL PROBABILIDA D CLÍNICA TOTAL PROBABILIDA D CLÍNICA TOTAL 3 NIVELES -Baja -Media -Alta >o= 7 <o=1 >1 2 NIVELES -TEP poco probable -TEP probable 0-4 >o = 4 -TEP poco probable -TEP probable Baja Media Alta > o=9

14 DÍMERO D Producto de degradación de la fibrina entrecruzada. ESPECIFICIDAD Disminuye progresivamente con la edad Puede llegar a ser inferior o menor del 10% en pacientes mayores de 80 años. Suelen estar elevados en pacientes con: Cáncer Hospitalizados

15 QUÉ PRETENDE EL ESTUDIO? Saber la aplicabilidad de estas escalas y dímero D en cuanto a exactitud diagnóstico y reproducibilidad en nuestro medio.

16 MÉTODO Estudio de cohortes prospectivo sobre la exactitud de 2 escalas de predicción, con seguimiento de la evolución durante 3 meses en un solo centro habitantes (637 pacientes) 12 meses duración. Patrón oro diagnóstico TAC helicoidal

17 PRIMER ESCALÓN Medición de los dímeros D y la estimación de la probabilidad clínica. Se utilizaron las escalas de Wells y Ginebra.

18 SEGUNDO ESCALÓN Se realizaron pruebas no invasivas secuenciales, según la estratificación de la probabilidad clínica de TEP. Probabilidad baja/intermedia Valores de dímero D mediante técnica STA Liatest (+ =o > 250ng/ml) Si positivo TAC Si negativo o no concluyente ECO venosa de extremidades inferiores. TAC fue positiva para TEP o la ECO mostró trombosis venosa profunda anticoagulación. No anticoagulación si ambas fueron negativas

19 Probabilidad alta No dímero D TAC. Si resultado negativo o no concluyente se realizó una EVEI Los pacientes con resultados positivos fueron tratados.

20 Tamaño muestral 637 pacientes Pacientes con sospecha de primer episodio de embolia pulmonar aguda. Aparición de signos o síntomas (disnea brusca, disnea progresiva, síncope o dolor torácico) sin otra causa obvia Criterios de exclusión: Edad menor de 18 años Esperanza de vida inferior a 3 meses Contraindicación para la realización de una TAC Imposibilidad de seguimiento. Aprobado por el Comité de Ética Consentimiento informado

21 SEGUIMIENTO DE TRES MESES Seguidos por MAP Entrevista al final del período de seguimiento. Los diagnósticos de evento tromboembólicos durante el seguimiento se establecieron con los criterios habituales para el TVP y para el TEP.

22 Se compararon los resultados de las escalas y de los dímeros D frente al diagnóstico de TEP (sí/no), establecido mediante el resultado de la TC helicoidal conjuntamente con el seguimiento a 3 meses.

23 RESULTADOS:

24 RESULTADOS II: Ginebra La probabilidad de que un diagnóstico de TEP sea correcto sube de un 15.1% a un 53.3% Wells La probabilidad de que el diagnóstico de TEP sea correcto incremnte de un 15.1% a un 59.7%.

25 RESULTADOS III: DÍMEROS D Ofrecen una gran cantidad de falsos positivos que no ofrecen las escalas. La probabilidad de diagnosticar correctamente un TEP tras realizar la prueba de dímeros D sube de un 15.1% a un 19.3%.

26 RESULTADOS IV El 58.4 % de los pacientes presentaban la misma probabilidad en las dos escalas. Para los diferentes grupos de probabilidad podemos observar como existe una concordancia en el 93.8% de los pacientes.

27 RESULTADOS V Ningún paciente de los 96 con TEP presentó TEP recurrente. Ningún ingreso por complicación hemorrágica tras instaurar el tratamiento anticoagulante. Entre los pacientes que se dieron de alta sin diagnóstico de TEP, tan sólo hubo 1 que fue diagnosticado de un TEP al mes tras acudir de nuevo a urgencias

28 DISCUSIÓN Se analizó la exactitud de dos escalas diferentes para la evaluación de la probabilidad pretest y posttest de TEP. Son comparables en precisión, pero, hay diferencias importantes.

29 DISCUSIÓN Las escalas más ampliamente utilizadas son Wells de dos y tres niveles, la escala de Ginebra y la escala de Ginebra revisada. Se asocian con el mayor grado de validación de acuerdo a las normas metodológicas desarrolladas para reglas de predicción clínica. Los pacientes pueden ser tratados de manera segura sobre la base de la evaluación clínica ya que han sido evaluadas en estudios de resultados finales en salud.

30 DISCUSIÓN La exactitud para predecir la prevalencia de TEP en un determinado grupo de probabilidad clínica no es la única característica de una regla de predicción clínica que impacta sobre la toma de decisiones. La proporción de todos los pacientes clasificados en una determinada categoría también es importante porque determina la proporción de pacientes en los que una prueba de dímeros D puede ser aplicada.

31 DÍMERO D La utilidad clínica de la prueba depende la probabilidad clínica. A mayor probabilidad, la exclusión segura de un TEP mediante los dímeros D disminuye. Se observa como incrementando el punto de corte en pacientes con probabilidad clínica baja no aumenta la sensibilidad y sí la probabilidad postest negativa.

32 Las pruebas de alta sensibilidad de dímeros D pueden descartar un TEP en combinación con una probabilidad clínica baja o media (90%). Se puede utilizar en pacientes clasificados como TEP poco probable mediante la regla de Wells de dos niveles pero éstos, representan una menor proporción de pacientes con sospecha de TEP (70%). Aplicar las reglas de tres niveles en combinación con el análisis de los dímeros D, aumentar la proporción de pacientes en los que los dímeros D se pueden medir y por ende, aumentar los pacientes en lo que el TEP se puede descartar por esta prueba diagnóstica sencilla.

33 ANTICOAGULANTES Cualquier paciente con una alta probabilidad clínica estimada mediante una escala de tres niveles o clasificados como TEP probable mediante una escala de dos niveles. La aplicación de esta recomendación aparición de una mayor proporción de pacientes (30%) con riesgo de ser tratados con anticoagulantes cuando se utiliza una escala de dos niveles en vez de una escala de tres niveles (10%)

34 ANTICOAGULANTES II Aunque el riesgo de una pauta corta de anticoagulantes es muy bajo, podría ser significativa en pacientes con riesgo elevado de hemorragia. Debido a la prevalencia de TEP en la categoría de probabilidad clínica media, los ACO pueden ser recomendados durante el proceso diagnóstico de estos pacientes

35 RESULTADOS: La probabilidad de encontrar un resultado positivo en la TAC helicoidal es ocho veces mayor en los pacientes con TEP que en los pacientes sin TEP para las escala de Wells y seis veces mayor para la escala de Ginebra.

36 RESULTADOS: Escala Wells tenía una OR superior a la escala de Ginebra, la probabilidad e encontrar un TEP en el caso de probabilidad alta con respecto a baja/intermedia fue 10.1 veces mayor para de Wells y 4.8 para la de Ginebra.

37 LLEGAMOS A QUE Exactitud de la escala de Wells de tres niveles, y la escala Ginebra en la clínica habitual. Buenas herramientas para estimar la probabilidad de diagnosticar correctamente un TEP

38 DÍMEROS D Los dímeros D son una prueba que nos permite excluir el TEP, cuando el resultado es negativo. Pero, esta prueba debiera ser utilizada conjuntamente con las escalas y con un punto de corte estimado en base a la prevalencia de cada entorno.

39 CONCLUSIONES La escala de Wells y Ginebra son buenas candidatas para URGENCIAS Sospecha de TEP Escala de Wells sería la escala de elección por >>> ESPECIFICIDAD NINGUNA se utiliza como herramienta diagnóstica por su baja sensibilidad DÍMEROS D Excluir TEP cuando es negativo, PERO deberían ser aplicados con las escalas.

40 CASO CLÍNICO: Paciente de 49 años que acude a Urgencias del Hospital y cuyo motivo de consulta es edemas en ambos miembros inferiores. Antecedentes personales: No reacciones medicamentosas conocidas, no fumadora, DM tipo II con buen control, dislipemia, útero miomatoso con histerectomía subtotal. Antecedentes quirúrgicos: apendicectomía, dos cesáreas, leiomioma Ingresos: último ingreso en medicina interna durante 10 días con diagnóstico de mielitis transversa C7-D1 Situación basal: vida activa. Ama de casa Tratamiento habitual: glimepirida cada 12 horas y eucreas cada 12 horas.

41 VARIABLE Factores predisponentes -Antecedentes de TVP o TEP -Cirugía o inmovilización recientes -Cáncer PUNTUACIÓN Síntomas -Hemoptisis Signos clínicos -Frecuencia cardiaca de > 100lpm -Signos clínicos de TVP Juicio clínico -TEP como primera probabilidad diagnóstico

42 EXPLORACIÓN FÍSICA Exploración neurológica: consciente, colaboradora y orientada. Glasgow 15. Sin focalidad neurológica. No rigidez de nuca ni signos de meningismo. Constantes: SatO2 97% TA 142/95 FC 78 Miembros inferiores: miembro inferior derecho edematoso, pálido y frío con Homans negativo y sensibilidad y fuerza conservada sin dolor. Resto anodino.

43 EVOLUCIÓN: Tras exploración la paciente debuta con cuadro súbito de episodio de rigidez tónica con trismus e hipersialorrea acompañada de pérdida de conciencia. Se estimula físicamente y no responde obteniendo un Glasgow equivalente a 3. Se comprueba pulso y ante ausencia del mismo se inician maniobras de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada.

44 EVOLUCIÓN II Se procede a realización de masaje cardíaco y soporte ventilatorio mecánico. Se monitoriza a la paciente y se inicia administración de drogas vasoactivas. Se comprueba pulso periódicamente según las recomendaciones internacionales interrumpiendo las maniobras de reanimación ante la ausencia del mismo 40 minutos después. Es éxitus con ECG en asistolia.

45 SOSPECHA DIAGNÓSTICA La sospecha diagnóstica es de probable tromboembolismo pulmonar masivo. A pesar de ofrecer necropsia la familia rechaza la misma.

46 QUÉ APRENDE EL R1? No menospreciar ningún tipo de motivo de consulta. Lo banal puede acabar en éxitus. La medicina es tan inesperada que no podemos confiarnos. Lo que no sepamos hay que consultarlo. Aprender que no siempre se salvan vidas.