Evaluación riesgo quirúrgico: visión del cirujano

Transcripción

1 : visión del cirujano

2 Qué entendemos por riesgo quirúrgico?

3 La posibilidad de complicaciones y de mortalidad

4 En las especialidades quirúrgicas es donde más podemos asociar, de modo directo, las acciones médicas y sus efectos en el paciente

5 La morbi-mortalidad refleja la calidad de nuestro tratamiento

6 Calidad en Medicina Procesos Recurso humano: especialización, educación contínua Recurso físico Resultados Adecuados Completos Basados en la Evidencia Oportunos Mortalidad Morbilidad Sobrevida largo plazo Calidad de vida postoperatoria Días de hospitalización Costos

7 Birkmeyer JD et al N Engl J Med 2002; 346:

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9 Hospitales de alto valor Alta calidad Bajo costo

10 Birkmeyer JD et al N Engl J Med 2003; 349:

11 Ann Surg 2015; 261: 642-7

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13 Modelos de ajuste de Riesgos National Veterans Administration Surgical Risk Study (NVASRS) Crear modelos predictivos Definir nivel salud preoperatoria del paciente Comparar con evolución esperada

14 Copeland, 1991: POSSUM Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and morbidity

15 Factores de riesgo de complicaciones POSSUM Edad Signos falla cardíaca Historia Respiratoria Presión Arterial Pulso GCS Hemoglobina Leucocitos Urea Na/ K ECG Copeland GP et al Br J Surg 1991; 78:

16 No Modificables Paciente

17 Mortalidad electiva urgencia

18 Hospital Paciente Cirujano

19 Cirugía a efectuar En qué paciente? Quién la va a realizar? Dónde?

20 : Programa de Calidad en Cirugía, analiza outcome hospitales universitarios y no-universitarios ACS-NSQIP Comparar los resultados propios con una media nacional ajustada por factores de riesgo

21 : ACS-NSQIP

22 Ann Surg 2016; 263: 857-8

23 Cuáles son los principales riesgos que enfrentamos en cirugía digestiva? o Infecciones o hemorragias

24 : infecciones Principal fuente de infección postoperatoria grave: dehiscencia de anastomosis Cuáles son los factores de riesgo de dehiscencia de una anastomosis?

25 : infecciones Surg Clin N Am 2013; 93: 61-87

26 : infecciones Sección intestinal disminuye perfusión tisular (Doppler) hasta 2 cm de la anastomosis Afecta más a la mucosa que a la serosa Reducción flujo 6,2% no hay dehiscencia y fue de 16% con dehiscencia (p< 0.001) J Am Coll Surg 2000; 191:

27 : infecciones Cuando la tensión de oxígeno (PSO₂) perianastomótico disminuye a menos del 30% de lo basal, se produce necrosis Se requiere adecuada irrigación para asegurar integridad de la anastomosis J Am Coll Surg 2009; 208: Dis Colon Rectum 2000; 43: 76-82

28 : infecciones Si a la local de irrigación agregamos un estado de insuficiente perfusión tisular, aumenta la probabilidad de dehiscencia de anastomosis postop. Pacientes con hemorragias intraop, hipotensiones prolongadas o shock, tienen mayor riesgo de dehiscencia y no es aconsejable hacerla

29 : infecciones Uso de marcadores de hipoperfusión como lactato, pueden ser tardíos y menos específicos Medición de saturación venosa central de O₂ (ScvO₂) refleja estados precoces de hipoperfusión Valores normales de ScvO₂ fluctúan entre 70-75% ScvO₂ inferior a 60% sugiere trastorno oxidativo

30 : World J Emergency Surg 2017; 12: 28-32

31 : Complicación hemorrágica

32 : hemorragias Cirugía resectiva hepática Mayores hemorragias provienen de venas hepáticas Chamberlain&Blumgart Hepatobiliary Surgery, 2003

33 : hemorragias Es muy importante mantener PVC entre 2-5 mmhg durante etapa de transección del parénquima

34 Paciente con Daño Hepático Crónico T. Protrombina TTPK INR 1,2 Ascitis Cirugía urgencia Encefalopatía Alteración natremia Uremia Malnutrición Plaquetas < / mm³ Hiperbilirrubinemia Creatininemia 1,4 mg/dl Hipoalbuminemia Leucocitosis Ann Surg 1984: 199:

35 Paciente con Daño Hepático Crónico Child A B C Mortalidad Surgery 1997; 122: 730-6

36 Paciente con Daño Hepático Crónico MELD (Model for End-Stage Liver Disease): bilirrubina, creatinina, INR Rango 6-40 Colecistectomía con MELD 8 morbilidad 10,8% y con MELD 8 se eleva a 44,4% Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:

37 Paciente con Daño Hepático Crónico Mortalidad precoz (1ª semana): comorbilidades, ASA Mortalidad tardía: reserva hepática: MELD Edad Gastroenterology 2007; 132:

38 Múltiples instancias de cooperación interespecialistas para intentar reducir riesgos quirúrgicos

39 Que todos rememos para el mismo lado

40 Primacía de bienestar del paciente

41 Hospital Paciente Equipo quirúrgico

42 Una cosa le advierto, doctor, si sufro alguna complicación, tendrá que vérselas con mis abogados

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