MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS EN URGENCIAS Actualización enero 2016

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1 MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS EN URGENCIAS Actualización enero 2016 Rivas C*, Pérez FJ** *SERVICIO DE PEDIATRÍA **SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITAL DE SAGUNTO 2016

2 1. INTRODUCCIÓN La bronquiolitis aguda es la infección del tracto respiratorio inferior más frecuente en el lactante. Tiene una incidencia anual del 10% en los lactantes y una tasa de ingreso de entre el 2 y el 5%, con un incremento importante en los últimos años (1). Está causada por una infección viral, y el agente responsable más frecuente es el VRS, que genera temporadas epidémicas generalmente entre los meses de noviembre y enero. Se caracteriza por la aparición de síntomas de vías respiratorias altas (rinorrea, estornudos y tos), seguidos de síntomas de inflamación de las vías respiratorias bajas (sibilancias y crepitantes). La bronquiolitis aguda supone una importante demanda asistencial, no sólo en el ámbito de la Atención Primaria, donde genera un importante número de consultas, tanto en fase aguda como en fase de secuelas, sino también a nivel hospitalario, con grandes requerimientos de asistencia en el área de Urgencias e importante número de ingresos en época epidémica. A su vez, un 5-16% de ellos, requerirán ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Existen controversias científicas en cuanto al manejo de la bronquiolitis aguda que generan una gran variabilidad en la manera de abordar esta entidad por los diferentes centros y profesionales sanitarios. Con frecuencia se utilizan de forma indiscriminada muchos tratamientos cuya eficacia no está demostrada. 2. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la bronquiolitis es clínico. No es necesario realizar radiografía ni pruebas de laboratorio (2). Criterios para realizar una radiografía: mal estado general del paciente, saturación de O 2 baja <85%, aspecto tóxico, inestabilidad hemodinámica, distrés respiratorio grave. o La presencia de crepitantes no es criterio para realizar una radiografía. o La asimetría no es indicativo de complicación. o La duración de la auscultación más de dos semanas no es indicación de radiografía. La sobreinfección bacteriana en la bronquiolitis grave no es frecuente, se cifra en torno al 1,6-2% (3), por lo que el uso de antibióticos y la solicitud de exámenes complementarios deben ser anecdóticos. El uso de la procalcitonina parece ser útil para descartar la infección bacteriana grave, con valores superiores a 1,5 asociados a la posibilidad de infección. La prueba tiene VPN alto, es más útil para descartar infección (4, 5). No será necesario realizar detección de virus en - 2

3 las secreciones respiratorias a menos que no dispongamos en la sala de la capacidad de mantener a los pacientes en habitaciones individuales (6). Papel de los estudios diagnósticos en la bronquiolitis Tipo Rx Tórax Frotis nasofaríngeos Hemograma Gasometría Hemocultivos Indicaciones específicas Sólo si la severidad del cuadro sugiere un diagnóstico alternativo Sólo si es requerido para pacientes ingresados Generalmente no ayuda en el diagnóstico o monitorización de rutina Sólo si preocupación por un potencial fallo respiratorio No recomendados de rutina (pueden ser requeridos en función de los hallazgos clínicos y la edad del niño) 3. VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD Las escalas de gravedad pueden ser útiles para valorar al paciente y para su seguimiento. WOOD-DOWNES-FERRES SIBILANTES No Final espiración Toda espiración TIRAJE No Subcostal e intercostal bajo Supraclavicular Aleteo nasal Inspiración Espiración Intercostal alto Supraesternal VENTILACIÓN Buena, simétrica Regular, simétrica Muy disminuida Tórax silente CIANOSIS No Sí FR < >60 FC <120 >120 Leve (1-3); Moderada (4-7); Grave (8-14) 4. MANEJO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (2,6) No se debe utilizar salbutamol. Tampoco realizar el ensayo terapéutico que anteriormente podía recomendarse (por la AAP en 2006). (Estas recomendaciones no incluyen a pacientes gravemente enfermos de UCI). No debe utilizarse adrenalina de forma rutinaria, tampoco asociada a las nebulizaciones de hipertónico. (Estas recomendaciones no incluyen a pacientes - 3

4 gravemente enfermos de UCI). No obstante, esta terapia es la que tiene un mayor número de ECA donde el número de hospitalizaciones disminuye. El uso del suero salino hipertónico disminuye la estancia hospitalaria (EM) cuando ésta es mayor de tres días. Su uso fuera de la hospitalización parece no arrojar beneficios, por lo que debería utilizarse en los pacientes hospitalizados, en aquellos lugares donde la EM es superior o igual a 3 días. No deben emplearse corticoides por vía sistémica ni nebulizados. No debe emplearse la fisioterapia respiratoria. 5. LOS CUIDADOS DEL PACIENTE CON BRONQUIOLITIS Los pacientes deben estar en un lugar donde esté disponible la aspiración de las secreciones y la administración de O 2 con el debido equipamiento (gafas, mascarilla). Es necesario que se tomen las medidas necesarias para el obligado aislamiento respiratorio que evite la infección nosocomial. No existen datos que recomienden la realización de cohortes, por lo que en nuestro hospital, con el IO actual, no parece justificado agrupar a los pacientes por cohortes según el resultado de una detección viral. La monitorización debe incluir: FR, trabajo respiratorio, SatO 2, auscultación cardiopulmonar y estado de hidratación. La monitorización continua de la saturación de O 2 se ha demostrado como elemento que aumenta las estancias hospitalarias, por lo que debería aplicarse sólo a pacientes graves, con historia de apneas o prematuros de menos de 48 semanas postconcepcionales. La succión de las fosas nasales estará indicada cuando exista un componente de obstrucción de la vía aérea superior y se realizará antes de la ingesta, antes de la evaluación de la gravedad y siempre que se considere necesario por el equipo médico. Parece razonable la administración de O 2 cuando la SatO 2 sea inferior de forma permanente a 90%. Cuando el paciente muestre signos de insuficiente ingesta, se debe iniciar una nutrición mediante sonda nasogástrica o por vía parenteral. Ambas rutas son igualmente eficaces y ninguna se ha mostrado superior a la otra. Sí que hay consenso en el uso de soluciones isotónicas para prevenir la hiponatremia yatrogénica de estos pacientes en riesgo de SIADH. 6. MANEJO DEL PACIENTE EN URGENCIAS 6.1. A su llegada a urgencias, tras una evaluación inicial en triaje, se procede de la siguiente forma: - 4

5 6.2. Una vez determinada la gravedad por el examen físico y la historia clínica, se evaluará si cumple criterios de ingreso: 6.3. Si el paciente no cumple criterios de ingreso y la bronquiolitis es leve: - 5

6 6.4. Si el paciente tiene una bronquiolitis más grave o cumple criterios de ingreso, se procederá a avisar al pediatra: 7. ÓRDENES DE INGRESO 1. Somatometría. 2. Peso diario. 3. Toma de constantes: FR, FC, SatO 2 por turno. 4. Administrar O 2 en gafas o en mascarilla (con o sin reservorio) para SatO 2 >91%. 5. Lavado de las fosas nasales y aspirado de secreciones cuando lo precise, preferiblemente antes de las tomas y de la evaluación física. 6. Posición semiincorporada. 7. Alimentación según la edad del paciente. Fraccionamiento de las tomas si no tolera adecuadamente, con mayor frecuencia de las mismas y menor volumen. 8. Si precisa nutrición por ingesta insuficiente, considerar: a. Vía endovenosa: utilizar sueros isotónicos (suero glucosalino 0.9%, con cloruro potásico) y valorar restricción en casos de SIADH (75-80% de las necesidades basales). b. Sonda nasogástrica, fórmula láctea o leche materna en débito continuo o discontinuo dependiendo de la tolerancia del paciente. 9. Se puede optar en las bronquiolitis moderadas graves por: nebulizaciones de suero salino hipertónico 3%: 3-5 ml cada 4 horas. - 6

7 10. Si el paciente presenta mucho distrés respiratorio: a. Dieta absoluta. Nutrición parenteral. b. Radiografía de tórax. c. Gasometría capilar. d. Valorar necesidad de ventilación (El objetivo es asegurar una oxigenación por encima o igual de 92%): i. OAF. Será la primera opción en casos de paciente con hipoxemia mantenida. Se evitará en el caso de insuficiencia respiratoria grave o apneas frecuentes. Si no hay mejoría (reducción de FR y FC) en los primeros 60 minutos, ir al siguiente. ii. CPAP. Iniciar con 4-6 cm H 2 O. Mascarilla nasal o, a partir de los tres meses, mascarilla naso-bucal (facial). iii. BIPAP. Si no mejora con la CPAP, considerar BIPAP con EPAP de 4 cm H 2 O y una IPAP de 8 cm H 2 O. Modificar dependiendo de las necesidades del paciente. Para evitar que el paciente haga apneas, asegurar un número de ciclos de 20 por segundo. iv. Ventilación mecánica invasiva. En caso de presentar insuficiencia respiratoria y un fracaso de la ventilación con las modalidades anteriores, se procederá a intubar al paciente, conectar a ventilación mecánica y trasladar a UCIP. 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agència d Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques;2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM. N. 2007/ Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM, et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014;134(5):e Titus MO, Wright SW. Prevalence of serious bacterial infections in febrile infants with respiratory syncytial virus infection. Pediatrics. 2003;112(2): Laham JL, Breheny PJ, Gardner BM, Bada H. Procalcitonin to predict bacterial coinfection in infants with acute bronchiolitis: a preliminary analysis. Pediatric emergency care. 2014;30(1): Pérez-Moneo Agapito B MAM. La procalcitonina parece útil para la detección precoz de infección bacteriana en lactantes con bronquiolitis grave. Evid Pediatr. 2014;10:

8 6. Friedman JN, Rieder MJ, Walton JM, Canadian Paediatric Society ACCDT, Hazardous Substances C. Bronchiolitis: Recommendations for diagnosis, monitoring and management of children one to 24 months of age. Paediatrics & child health. 2014;19(9):