Trauma Vías Urinarias. La mayoría de los traumas contusos y muchos penetrantes ya no requieren intervención quirúrgica absoluta.

Transcripción

1 Trauma Vías Urinarias Dr. Garzona Traumatismo Renal Los riñones son los órganos genitourinarios más frecuentemente lesionados en trauma externo, debido a que existe una serie de traumas penetrantes o contusos relacionados a colisiones, accidentes de tránsito, situaciones de violencia, que generan afección a este nivel. Es de suma importancia siempre indagar en el paciente con trauma de vías urinarias como se produjo el traumatismo. La mayoría de los traumas contusos y muchos penetrantes ya no requieren intervención quirúrgica absoluta. Los accidentes de tránsito, caídas y asaltos contribuyen a la mayoría de traumas renales, ya que en general la transmisión de energía cinética y fuerzas de desaceleración rápidas ponen en riesgo a los riñones. Esto es debido a que los riñones si bien tienen movilidad, esta es limitada por su unión con diversas estructuras como la pelvis renal, el pedículo y la unión con el uréter, y es en estos sitios donde se puede producir lesiones por desaceleración. La mayoría de lesiones renovasculares ocurren en puntos retroperitoneales de fijación como el hilio renal, unión ureteropélvica, resultando en trombosis de a. Renal, disrupción renal y avulsión del pedículo renal. Las lesiones penetrantes son más comúnmente por arma de fuego o arma blanca, aproximadamente: 86% arma de fuego 14% arma blanca Hematuria Uno de los indicadores de lesión del sistema urinario es la presencia de hematuria. La hematuria puede ser microscópica (+ 5 eritrocitos/campo de alto poder) o macroscópica asociada a hipotensión (PA sistólica menor de 90 mm Hg). El grado de la hematuria y la severidad del trauma renal no se correlacionan consistentemente, por ejemplo, puede existir una trombosis o una lesión por desaceleración grave y no presentar hematuria. Indicaciones para Imágenes Renales Todos las lesiones penetrantes en pacientes con riesgo de lesión renal (abdomen, flanco o tórax bajo) que estén hemodinámicamente estables. Todos los traumas contusos con significativo mecanismo de trauma, especialmente donde exista antecedente de rápida desaceleración como en accidentes de tránsito o precipitación de altura. Todo trauma contuso con hematuria macroscópica. Todo trauma contuso con hipotensión durante la evaluación inicial. Todo paciente pediátrico con más de 5 eritros/campo Si según el examen físico o la historia clínica se sospecha de posible lesión renal debe realizarse imágenes. Por ejemplo para las lesiones de desaceleración como accidentes de tránsito de alta velocidad, caída de altura importante están en riesgo de lesión vascular, pueden causar avulsión o lesión a vasos aún en ausencia de hematuria microscópica. Las heridas penetrantes con cualquier grado de hematuria deben ser estudiadas mediante imágenes. Los pacientes con hematuria microscópica sin shock pueden ser observados sin realizar estudios de imagenología (riesgo menor %). El Gold standard para imágenes en trauma genitourinario corresponde al TAC con medio de contraste. Entre los hallazgos de lesión que se pueden encontrar en un TAC: Hematoma medial (sugiere lesión vascular) Extravasación urinaria medial que sugiere lesión de la pelvis renal o avulsión de la UUP La pérdida de realce al medio de contraste del parénquima sugiere lesión arterial.

2 Algoritmo manejo trauma renal vías urinarias Manejo Quirúrgico Indicaciones absolutas: Inestabilidad hemodinámica (Shock). Pacientes que estén hemodinámicamente inestables después de la resucitación inicial requieren INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA. Hematoma expansivo o pulsátil renal (generalmente indica avulsión de arteria renal) Sospecha de avulsión del pedículo renal (lesión grado 5) Disrupción de la unión ureteropélvica Indicaciones relativas (ahora son raras): Extravasación urinaria junto con tejido no viable Lesión renal junto con lesión colo/pancreática Diagnóstico retrasado de lesión arterial (la mayoría requerirá una nefrectomía). En la actualidad prácticamente solo se abre a pacientes con indicaciones absolutas, se parte desde el principio que si se abre a un paciente se puede desestabilizarlo y correr un riesgo innecesario. Generalmente el abordaje que se utiliza es el transabdominal, lo cual permite también la exploración de órganos cercanos al riñon que también pueden estar lesionados y requerir reparación.

3 Puntos Clave en trauma renal (Importante): Los grados de lesión de riñón se clasifican por severidad en 5 grados: Para el grado 4 y 5 si se utiliza el abordaje quirúrgico, mientras que los grados inferiores pueden manejarse de manera conservadora. Lo que se realiza por lo general es una nefrectomía para detener el sangrado.

4 Traumatismo Ureteral Si bien la etiología puede ser la misma que con las lesiones renales, ya sea por trauma penetrante o contuso, en las lesiones ureterales es muy importante el factor iatrogénico, ya sea tanto por cirugía abierta como laparoscópica. Procedimientos que más se asocian: Histerectomía 54% Cx colorectal 14% Tumor ovárico 8% Uretropexia transabominal 8% Cirugía abdominal vascular 6% Respecto al trauma contuso se ha asociado a fracturas de los procesos lumbares, dislocación toracolumbar y por desaceleración a nivel de las uniones ureteropélvica y ureterovesical. Clasificación: Las laceraciones se pueden reparar mediante anastomosis termino-terminal o anastomosis con el otro uréter, mientras que la avulsión se suele reparar con segmentos de intestino. Traumatismo Vesical La vejiga está protegida de traumas contusos debido al marco óseo proporcionado por la pelvis. Los traumatismos se pueden clasificar en abiertos o cerrados como en los casos anteriores, pero también en intraperitoneales y extraperitoneales. Los casos más frecuentes son los cerrados y extraperitoneales. El principal agente causante es el aumento súbito de presión abdominal que sucede en los accidentes de tránsito y precipitaciones, además de la lesión directa producida por esquirlas óseas de las ramas isquiopubicas que suelen asociar. Las heridas por arma de fuego, arma blanca e iatrogenia son importantes causas. Las cirugías especialmente las prostatectomías o resección de tumores vesicales que están en contacto con la pared vesical y pueden hacer una ruptura. La ruptura espontanea también ha sido descrita pero en vejigas con patologías previas (radioterapia, litiasis, cistopatías..) Diagnóstico y tratamiento Se utiliza TAC con contraste i.v. con fase excretora o un cisto-tac, y ambos constituyen la mejor herramienta ya que no solo valoran la vejiga sino también el resto de órganos que pueden estar afectados debido a la alta energía implicada en este tipo de traumatismos. Es necesario que la vejiga tenga una correcta distensión para que las pequeñas lesiones no

5 pasen desapercibidas por lo que se recomienda distender la vejiga con al menos 300 cc de líquido para que haya suficiente presión intravesical. El signo principal de lesión es la fuga de contraste de la vejiga, pudiendo ser a cavidad peritoneal o a los tejidos circundantes de la vejiga mezclándose con el hematoma secundario. También se puede realizar una cistografía retrógrada, prueba estándar en el diagnóstico pero con los inconvenientes de precisar sondaje y que no se valoran otros órganos de manera concomitante como con el TAC. Para su tratamiento dependerá de si la lesión es extra peritoneal o intra peritoneal. En caso de esta última, existe indicación de reparación quirúrgica al igual que en el caso de traumatismos penetrantes. En caso de lesión extra peritoneal sin datos de complicación, la colocación de una sonda vesical de lavado suele ser suficiente para su tratamiento. La sonda se deja aproximadamente 15 días, una vez que se retire se puede hacer otro estudio contrastado para corroborar que se diera la reparación adecuada. Traumatismo Uretral La uretra masculina es la más frecuentemente lesionada debido a que es 4 veces más larga que la femenina y no se encuentra resguardada como esta. La uretra masculina se divide en uretra posterior, desde la salida del cuello vesical (uretra prostática) hasta el diafragma urogenital del suelo pélvico que incluye la uretra membranosa, y uretra anterior, que incluye la bulbar y peneana. Las lesiones de uretra posterior se producen con elevada frecuencia en el contexto de fracturas de pelvis secundarias a accidentes de tráfico, aplastamientos o precipitaciones. Entre el 3,5% y el 19% de las fracturas pélvicas asocian lesión uretral. En el caso de la mujer, la lesión es menos frecuente (0%-6%). Las lesiones de uretra anterior se deben a traumatismos directos cerrados, lesión de cuerpos cavernosos o traumas penetrantes, sin olvidar la iatrogenia (endoscopia, sondajes). La lesión uretral se puede determinar a la exploración física mediante la presencia de uretrorragia. Si un paciente traumatizado presenta uretrorragia no se debe poner sonda Foley inmediatamente sino que se debe hacer una uretrografía, donde se determinará el grado de la lesión, la gravedad de las lesiones uretrales va de la simple contusión hasta la rotura completa con distanciamiento de ambos cabos. Si hay ruptura completa de la uretra (no hay paso de medio de contraste), no se debe poner sonda si no que se debe intervenir quirúrgicamente y derivar la vía urinaria, mientras que si la lesión es parcial y hay buen paso del medio de contraste se puede proceder a la colocación de sonda. El diagnóstico clínico resulta de suma importancia ya que la sospecha es fundamental para su correcto diagnóstico. En caso de sospecha, se debe desistir de realizar sondaje uretral. Es sugestivo de lesión uretral: la presencia de sangre uretral no relacionada con hematuria, con dificultad para orinar en un paciente con fractura pélvica, y la presencia de hematoma en pene, en labios mayores, sangre en introito vaginal o hematoma perineal, típico en alas de mariposa. El diagnóstico definitivo de lesión uretral se realiza a través de la uretrografía retrógrada y miccional (CUMS). Las cuales permiten definir la existencia de la lesión, su localización, extensión e incluso plantear las opciones de tratamiento. En general la mejor opción terapéutica consiste en la colocación de una cistostomía suprapúbica tanto en pacientes estables como inestables con el fin de garantizar el drenaje urinario y evitar la manipulación uretral y el paso de orina con el riesgo de infección. En lesiones parciales se puede proceder a sondaje cuidadoso. El realineamiento primario, bien endoscópico o abierto, o el tardío son opciones que se deben valorar en conjunto, en un intento de reducir el número de estenosis a largo plazo que resultan tan frecuentes en este tipo de lesiones.

6 Traumatismo Genital Estas lesiones resultan más frecuentes en hombres que en mujeres debido a factores de exposición al riesgo, como traumatismos directos por golpes o contusiones en la práctica de deportes de contacto, caídas a horcajadas, lesiones por arma blanca o de fuego. Los más frecuentes son los traumatismos cerrados (80%). Pueden asociar además traumatismos de otros órganos como uretra o vejiga. Para el diagnóstico es importante conocer las circunstancias del traumatismo así como el tipo de arma utilizada y realizar una exploración física minuciosa. Un caso particular y relativamente frecuente de trauma peneano es la llamada fractura de pene que se produce durante la relación sexual y es causada por la ruptura de la túnica albugínea del pene con riesgo de lesión de los cuerpos cavernosos y uretra. Se caracteriza por sonido de chasquido, dolor, rápida detumescencia y presencia de hematoma por salida a presión de la sangre. En el caso de los testículos, además de la exploración, que a veces puede resultar dificultosa por el aumento de tamaño escrotal, la ecografía es de gran utilidad ya que puede determinar la integridad testicular y la presencia de hematoma escrotal, así como el manejo adecuado: En caso de traumatismo cerrado con sólo contusión y pequeño hematoma, el tratamiento conservador es apropiado. Si existe sangrado activo y crecimiento del hematoma, precisará reparación quirúrgica al igual que en las lesiones penetrantes. Si la destrucción de tejido testicular es amplia, puede ser necesaria la orquiectomía. Cuando se detecte lesión de la albugínea testicular o presencia de grandes hematoceles existe indicación de reparación quirúrgica. **Hasta aquí llego la clase, sin embargo en la ppt posterior a esto hay diapositivas correspondientes a escroto agudo, torsión testicular, epididimitis y cólico nefrítico, por si gustan revisar.