Premio Sepa-M AXILLARIS. Ganancia ósea vertical conseguida con técnica de elevación de seno cerrada e inserción simultánea de implantes Straumann

Transcripción

1 Desarrollo de los trabajos que compartieron el Premio (III Reunión SEPA Joven, en Santiago de Ganancia ósea vertical conseguida con técnica de elevación de seno cerrada e inserción simultánea de implantes Straumann 190 MAXILLARIS, abril 2008

2 al Mejor Póster Clínico SEPA Joven-MAXILLARIS Compostela de noviembre de 2007) Dra. Elvira Fernández Molina AUTORES Dra. Elvira Fernández Molina. Odontóloga. Alumna del Máster de Periodoncia e Implantes de la Universidad de Sevilla. Dra. Carmen Bernal Ortega. Odontóloga. Alumna del Máster de Periodoncia e Implantes de la Universidad de Sevilla. Dr. Alberto Gómez Menchero. Odontólogo. Alumno del Máster de Periodoncia e Implantes de la Universidad de Sevilla. Dr. José Vicente Ríos Santos. Médico estomatólogo. Director del Máster de Periodoncia e Implantes de la Universidad de Sevilla. Dr. Pedro Bullón Fernández. Médico estomatólogo. Director del Máster de Periodoncia e Implantes de la Universidad de Sevilla. Dr. Pedro Lázaro Calvo. Médico estomatólogo. Profesor del Máster de Periodoncia e Implantes de la Universidad de Sevilla. Dr. Mariano Herrero Climent. Médico estomatólogo. Director del Máster de Periodoncia e Implantes de la Universidad de Sevilla. Introducción La condición esencial para el éxito de los implantes es la presencia de una adecuada cantidad y calidad de hueso que favorezca la estabilidad primaria. Con frecuencia, en la región posterior del maxilar superior de pacientes desdentados durante un período prolongado, se observa una disponibilidad ósea limitada, tanto en altura como en anchura, debido a la neumatización del seno que condiciona la colocación de implantes dentales en esa zona 1. Se han propuesto diversas técnicas para tratar a dichos pacientes, como la colocación de implantes en la tuberosidad del maxilar o en la apófisis pterigoides, la elevación del suelo del seno maxilar con la realización de un acceso lateral (abierta) o accediendo desde oclusal mediante el uso de osteótomos (cerrada). La técnica descrita por Summers en tenía como objetivo aumentar la disponibilidad ósea en la región posterior del maxilar, siempre que la distancia desde la cresta ósea hasta la cortical del suelo del seno no fuera inferior a 5-6 mm, o que la disponibilidad ósea existente permitiera la colocación simultánea de los implantes con una adecuada estabilidad primaria. Esta técnica, en comparación con las hasta entonces descritas, supone una forma de cirugía mínimamente invasiva que consigue el objetivo de ganancia ósea vertical al trasladar la posición del suelo del seno a un nivel más apical, con el uso de osteótomos. Este procedimiento se basa en el cumplimiento de los requisitos necesarios para la regeneración ósea guiada 3 : 1) presencia de células osteogénicas, 2) mantenimiento del espacio, 3) vascularización, 4) estabilidad mecánica de la herida y 5) cierre primario. Para favorecer el proceso de regeneración ósea guiada se añadía hueso autólogo obtenido de otras localizaciones intraorales, asociado o no a biomateriales con poder osteoconductivo. La compactación del material injertado con los osteótomos servía de amortiguación en la fractura de la cortical del suelo del seno y disminuía la complicación más frecuente asociada a esta técnica, que es la perforación de la membrana de Schneider. La tasa de éxito descrita por Summers al realizar un seguimiento a cinco años de los implantes colocados con esta técnica se situó en un 96%. El objetivo del presente estudio es determinar la ganancia ósea vertical conseguida con esta técnica y observar su comportamiento a largo plazo. MAXILLARIS, abril

3 Fig. 1. Disponibilidad ósea vertical (DOV) inicial. Fig. 2. Ganancia ósea vertical en el momento de la cirugía por el desplazamiento de la cortical del suelo del seno. Material y método Se seleccionaron 23 pacientes parcialmente desdentados, 13 hombres y 10 mujeres de entre 37 y 75 años con buen estado de salud general. Estos pacientes recibieron instrucciones de higiene oral, tartrectomía y raspado y alisado radicular si fuera necesario, con el objetivo de obtener salud de los tejidos periodontales previamente al tratamiento con implantes. Para determinar la disponibilidad ósea vertical inicial (DOV), se realizaron ortopantomografías digitales sobre las que se midió la altura desde la cresta ósea hasta la cortical del suelo del seno (fig. 1). Los implantes seleccionados para el estudio fueron implantes Straumann de superficie SLA estándar y TE de diámetro 4,1 y 4,8 y plataforma RN y WN con longitudes de 8, 10 y 12 mm. La técnica quirúrgica consistió en la realización de una incisión en la línea media de la cresta ósea. Tras elevar el colgajo, se accedió con una fresa de trépano de 3,5 mm de diámetro hasta situarla aproximadamente a 1 mm de la cortical del seno. De esta forma, se obtuvo un cilindro de hueso que posteriormente se empleó como material de injerto. Con el osteótomo equivalente a este diámetro de fresa, se procedió a elevar el suelo del seno fracturando la cortical y se comprobó la integridad de la membrana de Schneider con la realización de la maniobra de Valsalva. En el caso de implantes TE, se empleó la fresa equivalente a la porción coronal de los mismos. Se introdujo en el lecho el hueso autólogo obtenido previamente, mezclándolo con un 20% de fosfato tricálcico triturado, para que actuara, fundamentalmente, como contraste radiográfico y facilitara las mediciones sucesivas. Se insertaron los implantes indicados en cada localización y se obtuvo un registro del valor ISQ con el sistema de Análisis de Frecuencia de Resonancia (Ostell ). Se colocaron los tapones de cierre de los implantes y se suturó el colgajo en la misma posición. En este momento, se realizó una nueva radiografía panorámica para calcular la ganancia conseguida (fig. 2). Se realizó una primera medida (azul) desde el hombro hasta el ápice del implante y una segunda medida (rojo) desde la cresta ósea hasta la nueva posición del suelo del seno. Con la medida marcada en azul, y sabiendo la longitud del implante, se calculaba la distorsión radiográfica para cada localización en concreto. La sutura se retiró a los 10 días y a las 10 semanas se tomó la impresión para comenzar la fase protésica. Se tomaron nuevos registros radiográficos a los tres (fig. 3) y 18 meses (fig. 4). 192 MAXILLARIS, abril 2008

4 Resultados Se trataron un total de 23 pacientes, a los que se les colocaron 54 implantes en 32 senos maxilares. Uno de los pacientes al que se le colocaron dos implantes, uno en cada lado, no acudió a la visita de control a los tres meses. Por otro lado, dos implantes colocados en dos pacientes diferentes fracasaron antes de los tres meses, por lo que salieron del estudio cuatro implantes. La DOV inicial oscilaba en el momento de la cirugía entre 3 y 11 mm, con un valor medio de 6,36. La ganancia ósea conseguida en el momento de la colocación de los implantes, valorada en control radiográfico posquirúrgico, variaba entre 1 y 6 mm, con un valor medio de 3,94 mm. A los tres meses, se obtuvo un valor medio de ganancia ósea de 2,72 mm, mientras que a los 18 meses, los valores de gananacia ósea oscilaban entre 1 y 5 mm, con una media de 2,58 mm. En dos de los 54 implantes colocados se produjo la rotura de la membrana de Schneider durante la preparación de los neolaveolos, comprobado al realizar la maniobra de Valsalva. En estos casos, se procedió a colocar los implantes tratando de obliterar la perforación con material de injerto. Fig. 3. DOV a los tres meses. Se aprecia una ligera disminución de la altura ósea conseguida. Discusión Con el empleo de la técnica de elevación del suelo del seno con osteótomos en este estudio, se consiguió una ganancia ósea vertical media de 3,94 mm; sin embargo, a los tres meses se observó una ligera pérdida, que se mantuvo prácticamente invariable a los 18 meses. Los implantes se cargaron a los tres meses, manteniéndose desde entonces la ganancia ósea estable. Los resultados obtenidos en este estudio demostraron la posibilidad de colocar implantes de forma concomitante a la elevación del suelo del seno, aún existiendo una disponibilidad ósea vertical mínima de 3 mm. Los resultados obtenidos concuerdan con los datos aportados en estudios de otros autores: Horowitz 4 obtuvo 3 mm de ganancia ósea vertical en un período de seguimiento de 15 meses con implantes Straumann. Zitzmann y Schärer 5 destacan 3,5 mm con implantes Nobel Biocare en un período de seguimiento de 30 meses. Komarnyckyj y London 6 obtuvieron 3,25 mm con implantes Straumann en un seguimiento de 38 meses. Fig. 4. DOV a los 18 meses. La altura ósea conseguida se mantiene prácticamente invariable tras la carga de los implantes. Bibliografía 1. Davarpanah M, Martínez H,Tecucianu JF, Hage G, Lazzara R. The modified osteotome technique.int J Periodontics Restorative Dent 2001; 21: Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: The osteotome technique.compend Contin Educ Dent 1994; 15: Dahlin C. Scientific background of guided bone regeneration. En Buser D. (editor): Guided bone regeneration in implant dentistry. Quintessence. Hong Kong 1994; Horowitz RA. The use of osteotomes for sinus augmentation at time of implant placement.compendium 1997;18: Zitzmann NU, Schärer P. Sinus elevation procedures in the resorbed posterior maxilla.oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85: Komarnyckyj OG, London RM. Osteotome single-stage dental implant placement with and without sinus elevation: A clinical report.int J Oral Maxillofac Implants 1998;13: MAXILLARIS, abril 2008

5 Colocación estratégica de implantes para evitar técnicas invasivas 196 MAXILLARIS, abril 2008

6 Dra. Laiqi Xiang Zhou AUTORES Dra. Laiqi Xiang Zhou. Licenciada en Odontología por la Universidad Complutense de Madrid. Práctica exclusiva en Clínica Perio (Madrid). Dra. Cristina Tejerina Mairlot. Licenciada en Odontología por la Universidad del País Vasco. Práctica exclusiva en Clínica Perio (Madrid). Dra. Gema Cidoncha Cabrerizo. Licenciada en Odontología por la Universidad Alfonso X. Práctica exclusiva en Clínica Perio (Madrid). Dra. Berta Legido Arce. Médico estomatólogo. Máster en Periodoncia. Profesora del Máster de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la UCM. Introducción La creciente demanda de implantes dentales para la rehabilitación de pacientes con atrofias severas de los rebordes edéntulos conlleva en ocasiones un reto quirúrgico y protético 10. Numerosos autores 1 han demostrado que la planificación y colocación de implantes inclinados como alternativa a técnicas más invasivas es un procedimiento predecible y satisfactorio. Pacientes con escasa disponibilidad ósea, grandes reabsorciones y senos maxilares hipertróficos pueden beneficiarse de la colocación de implantes inclinados con cirugía convencional como alternativa a técnicas más complejas, como la elevación de seno y/o los injertos óseos 11. Recientes estudios han demostrado el buen comportamiento biológico y biomecánico de los implantes inclinados, encontrándose entre las principales ventajas de esta técnica, la posibilidad de colocar implantes de mayor longitud o la capacidad de conseguir anclaje bicortical y la menor morbilidad y riesgo de infecciones posquirúrgicas 1,3. Se presentan cinco casos clínicos de pacientes con grandes reabsorciones maxilares, a los que se les colocaron implantes inclinados en localizaciones estratégicas como alternativa a la elevación de seno. Todos los pacientes fueron rehabilitados con prótesis completas superiores de función inmediata. Justificación La posibilidad de rehabilitar morfofuncionalmente a pacientes con prótesis de función inmediata mediante la colocación de implantes ha sido uno de los grandes avances de los últimos años y un procedimiento ampliamente documentado. La incorporación de técnicas quirúrgicas complejas como la elevación de seno, los injertos óseos o las técnicas regenerativas han permitido la colocación de implantes en pacientes con grandes reabsorciones maxilares y senos excesivamente neumatizados 3. No obstante, este tipo de cirugías no se encuentran exentas de riesgo e inconvenientes, tales como 1,5,8,11 : Necesidad de anestesia general y hospitalización (por ejemplo en injertos de cresta ilíaca). Porcentaje de supervivencia de los implantes relativamente bajo (70-90%). Mayor probabilidad de infecciones posquirúrgicas que en cirugías convencionales. Mayor riesgo de morbilidad del paciente que en técnicas más sencillas. Frente a este tipo de cirugía invasiva, proponemos como alternativa la colocación de implantes inclinados en localizaciones previamente determinadas, mediante una exhaustiva planificación, con la utilización de los medios diagnósticos a nuestro alcance para encontrar zonas de disponibilidad ósea no convencionales. Dicho procedimiento se justifica por 11,4 : Alta predictibilidad de la técnica. Tasa de coste-beneficio superior a técnicas de cirugía compleja convencional. Porcentajes de éxito similares a los implantes no inclinados. Excelentes resultados protésicos. Por otro lado, los implantes inclinados nos confieren una serie de ventajas frente a técnicas más complejas, tanto a nivel quirúrgico como protésico, en las que caben destacar 1,4 : Reducción del tiempo de tratamiento. Menor morbilidad. Menor riesgo de infecciones posquirúrgicas. Mayor porcentaje de supervivencia de los implantes (95-99%) frente a implantes colocados con elevación de seno e injertos óseos. Posibilidad de colocación de implantes de mayor longitud. Posibilidad de conseguir anclaje bicortical. Disminución de la longitud de los cantilevers distales. Menor coste económico. No obstante, se ha de tener en cuenta también una serie de dificultades técnicas operatorias y protésicas a la hora de colocar implantes inclinados: Dificultades quirúrgicas 11 : Necesidad de experiencia y entrenamiento del operador. Grado de apertura bucal adecuado del paciente. Proximidad de estructuras anatómicas. Dificultades protésicas 3,4 : Emergencia inadecuada del implante. Dificultad en la toma de impresiones. MAXILLARIS, abril

7 Casos clínicos Se presentan cinco casos clínicos de pacientes con escasa disponibilidad ósea, rebordes muy reabsorbidos y candidatos a elevación de seno y/o injertos óseos. El proceso comienza por un exhaustivo estudio de la TAC y una minuciosa planificación de las localizaciones donde se van a situar los implantes, de manera que consigamos colocar un número suficiente de fijaciones y que éstas sean de una longitud y anchura adecuadas para la futura rehabilitación. El procedimiento quirúrgico se inicia mediante la realización de una incisión a lo largo de la longitud de la arcada y la elevación de un colgajo mucoperióstico. Tras descubrir el hueso, procedemos a la colocación de implantes en las localizaciones que previamente habíamos determinado, siendo especialmente cuidadosos durante el fresado y colocación de los implantes inclinados. Una vez colocados, se atornillan los pilares, ya sean convencionales o bien angulados (estos últimos, en caso de que la inclinación de la cabeza del implante no sea la correcta para la rehabilitación protésica). El mismo día de la cirugía se toman las impresiones para la confección de la prótesis de función inmediata, que se colocará entre las siguientes 24 y 48 horas. Caso 1 Paciente varón con enfermedad periodontal avanzada, en el que se ha decidido la extracción de los dientes remanentes y la colocación de ocho implantes superiores para la rehabilitación total de la arcada superior. Obsérvese la gran reabsorción de reborde edéntulo y la neumatización de los senos maxilares. De los ocho implantes colocados, los que se encuentran en la posición 15, 25 y los tuberositarios fueron inclinados con el fin de aprovechar al máximo la disponibilidad ósea. Fig. 1. Fig. 2. Fig. 3. Fig MAXILLARIS, abril 2008

8 Fig. 5. Fig. 6. Fig. 7. Fig MAXILLARIS, abril 2008

9 Caso 2 Paciente varón, con endoncias múltiples, focos periapicales y pérdida de soporte óseo avanzado. Se le colocaron ocho implantes superiores, en los que desde el 1.3 y el 2.3 hacia distal fueron inclinados. Fig. 1. Fig. 2. Fig. 3. Fig. 4. Fig. 5. Fig MAXILLARIS, abril 2008

10 Caso 3 Paciente varón, con gran pérdida ósea en el reborde maxilar. Presenta una escasa disponibilidad ósea. El 1.5 se inclinó ligeramente para aprovechar al máximo la presencia de hueso. Fig. 1. Fig. 2. Fig. 3. Fig. 4. Fig. 5. Fig. 7. Fig MAXILLARIS, abril 2008

11 Caso 4 Paciente varón, edéntulo parcial, que presenta gran reabsorción de la cresta ósea y en el que se ha decidido la extracción de los dientes remanentes. El 13, 15, 17, 25, 27 se han inclinado para salvar la neumatización del seno y aprovechar el hueso remanente. Fig. 1. Fig. 2. Fig. 3. Fig. 4. Fig. 6. Fig MAXILLARIS, abril 2008

12 Discusión La colocación de implantes inclinados en pacientes con senos maxilares hipertróficos, grandes reabsorciones de la cresta ósea y escasa disponibilidad ósea es una técnica ampliamente documentada en la literatura 1,3,4,8,11. Mattsson et al 7,8 fueron los primeros en demostrar el excelente comportamiento funcional de los implantes inclinados en prótesis fijas a lo largo de sus estudios longitudinales durante 10 años. La posibilidad de colocar implantes de mayor longitud y, por tanto, de conseguir mayor estabilidad primaria, adecuada distribución de las fuerzas en el ámbito protésico y disminución de los cantilever distales 5,11 justifican un porcentaje de éxito de los implantes inclinados de un 97% 3,8. Recientes estudios han obtenido resultados satisfactorios en implantes inclinados con prótesis de función inmediata (porcentaje de éxito de 96-97%) 8,11 comparables a los conseguidos en carga inmediata con implantes convencionales 3. No obstante, en este aspecto se precisan estudios longitudinales a más largo plazo para determinar el comportamiento y evolución de las prótesis soportadas por implantes inclinados. Algunos estudios in vitro habían sugerido la posibilidad de una mayor pérdida ósea marginal en implantes inclinados; no obstante, los hallazgos clínicos en humanos y estudios experimentales en animales han determinado que no existe mayor pérdida ósea alrededor de los implantes inclinados, así como el buen comportamiento biomecánico de los mismos 1,3,5, 6,11. Por otro lado, la utilización de esta técnica permite evitar procedimientos más invasivos, como las elevaciones de seno con injertos óseos y transposición de nervio mandibular inferior. Con ello se obtiene mejor coeficiente coste/beneficio, se evita la necesidad de anestesia general y la hospitalización, menor probabilidad de infecciones posquirúrgicas y de sinusitis, así como menor riesgo de morbilidad y porcentajes de éxito mayores que en técnicas quirúrgicas más complejas. Conclusiones Pacientes con escasa disponibilidad ósea y candidatos a elevaciones de seno e injertos óseos pueden beneficiarse de un tratamiento con fijaciones convencionales mediante la colocación de implantes inclinados en localizaciones estratégicas. Múltiples autores han ratificado el alto porcentaje de éxito (95-97%) de los implantes inclinados 11. Recientes estudios han demostrado que no existe mayor pérdida ósea marginal en implantes inclinados frente a los no inclinados 3. La planificación y colocación de implantes inclinados como alternativa a las técnicas invasivas es un procedimiento predecible y satisfactorio. Bibliografía 1. Aparicio C, Perales P, Rangert B. Tilted implants as an alternative to maxillary sinus grafting: A clinical, radiologic, and periotest study. Clin Implant Dent Relat Res 2001; 3: Block MS,Winder JS. Method for ensuring parallelism of implants placed simultaneously with maxillary sinus bone grafts. J Oral Maxilloc Surg 1991; 49; Calandriello R,Tomatis M. Simplified treatment of atrophic posterior maxilla via inmediate/early function and tilted implants: A prospective 1-year clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2005; (Suppl 1): Capelli M,Zuffetti MD,Fabbro M,Testori T. Inmediate rehabilitation of the completely edentulous jaw with fixed protheses supported by either upright or tilted implants: A multicenter clinical study.int J Oral Maxillofac Implants 2007; 22: Krekmanov L. Placement of posterior mandibular and maxillary implants in patients with severe bone deficency: A clinical report of procedure.int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15: Malo P, Rangert B, Nobre M. All-on-4 inmediate function concept with Branemark system implants for completely edentulous maxillae: A 1-year retrospective clinical study.clin Implat Dent Relat Res 2005; 7(Suppl 1): Mattsson T,Kondell PA; Gyther GW,Fredholm U,Bolin A. Inmediate treatment without bone grafting in severely resorbed edentulous maxillae.j Oral Maxillofac Surg 1999; 57 (3): Rosen A, Gynther G. Implant treatment without bone grafting in edentulous severely resorbed maxillas: A long-term follow-up study.j Maxillofac Surg 2007; 65: Tong DC,Rioux K,Drangsholt M,Bierne OR. A review of survival rates for implants placed in grafted maxillary sinus using meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 1998; 13: Winter AA,Pollack AS,Odrich RB. Placement of implants in the severely atrophic posterior maxilla using localized management of the sinus floor: A preliminary Study.Int J Oral Maxillofac Implants 2002; 17: Kremanov L,Kahn M,Rangert B,Eng M. Tilting of podterior mandibular and maxillary implants for improved prosthesis support. 208 MAXILLARIS, abril 2008