SESIÓN III. ANTICOAGULANTES DIRECTOS DE ACCIÓN DIRECTA (ACODs) EN EL MUNDO REAL; MANEJO DE LAS COMPLCIACIONES EN URGENCIAS
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- Antonio Córdoba Soriano
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1 SESIÓN III ANTICOAGULANTES DIRECTOS DE ACCIÓN DIRECTA (ACODs) EN EL MUNDO REAL; MANEJO DE LAS COMPLCIACIONES EN URGENCIAS Dra. Sònia Jiménez Médico Consultor. Área de Urgencias Hospital Clínic, IDIBAPS Barcelona
2 Pregunta 5. Cómo se maneja en urgencias el sangrado no grave en
3 1 Cualquier signos o síntoma de hemorragia (p.e. mayor sangrado del que cabría esperar en una determinada circunstancia clínica o el sangrado encontrado en una prueba de imagen) que no cumpla el criterio de Sangrado Mayor definido por la ISTH, pero que cumpla al menos uno de los siguientes criterios: i. Que requiera intervención médica por un profesional sanitario. ii. Que lleve al hospital o a un nivel de atención superior. iii. Que provoque o motive una evaluación directa (cada a cara), no telefónica ni electrónica. Kaatz S. J Thromb Haemost 2015.
4 NIVEL DE PRIORIDAD/URGENCIA III NIVEL DE PRIORIDAD/URGENCIA II
5 Heidbuchel H. Europace Cómo se maneja en urgencias el sangrado no grave en
6 Makris M. B J Haematol Cómo se maneja en urgencias el sangrado no grave en
7 Kovacs RJ. JACC Cómo se maneja en urgencias el sangrado no grave en
8 APROXIMACIÓN CLÍNICA (desde el paciente). APROXIMACIÓN TOXICOLÓGICA (desde el fármaco). MIXTA.
9 APROXIMACIÓN CLÍNICA 1. Última toma. 2. Dosis y pauta habituales. 3. Interrogar sobre factores que puedan influir en la concentración plasmática: 1. Posibles interacciones farmacológicas. 2. Función renal. 3. Edad. 4. Peso. 4. Estimar el tiempo de normalización de la hemostasia. 5. Otros factores que pueden aumentar el riesgo y gravedad de la hemorragia. 6. Mantener una diuresis correcta. 7. Medidas hemostáticas locales. 8. Reposición de fluidos. 9. Transfusión de concentrados de hematíes. 10. Transfusión de plaquetas. 11. Plasma fresco congelado. 12. Ácido tranexámico, Desmopresina, Carbón activado. 13. Hemodiálisis.
10 APROXIMACIÓN TOXICOLÓGICA 1. Reducir la absorción. 2. Aumentar el metabolismo y/o eliminación. 3. Bloquear el lugar de acción. 4. Aumentar la diana del fármaco o la sustancia que el fármaco reduce su acción. 5. Circuitear el efecto del fármaco.
11 APROXIMACIÓN MIXTA 1. Estimar el tiempo de normalización de la hemostasia. 2. Aumentar la eliminación, garantizando una correcta perfusión renal. 3. Medidas hemostáticas locales. 4. Transfusión de hemoderivados.
12 APROXIMACIÓN MIXTA 1. Estimar el tiempo de normalización de la hemostasia. 2. Aumentar la eliminación, garantizando una correcta perfusión renal. 3. Medidas hemostáticas locales. 4. Transfusión de hemoderivados.
13 APROXIMACIÓN CLÍNICA 1. Última toma. 2. Dosis y pauta habituales. 3. Interrogar sobre factores que puedan influir en la concentración plasmática: 1. Posibles interacciones farmacológicas. 2. Función renal. 3. Edad. 4. Peso. 4. Estimar el tiempo de normalización de la hemostasia. 5. Otros factores que pueden aumentar el riesgo y gravedad de la hemorragia. 6. Mantener una diuresis correcta. 7. Medidas hemostáticas locales. 8. Reposición de fluidos. 9. Transfusión de concentrados de hematíes. 10. Transfusión de plaquetas. 11. Plasma fresco congelado. 12. Ácido tranexámico, Desmopresina, Carbón activado 13. Hemodiálisis.
14 ÚLTIMA TOMA. DOSIS Y PAUTA HABITUALES CONCILIAR LA MEDICACIÓN con el paciente y con la familia Agency for Healthcare Research and Quality
15 ÚLTIMA TOMA. DOSIS Y PAUTA HABITUALES Crowther M. Arterioscler Thromb Vasc Biol Heidbuchel H. Europace 2013.
16 APROXIMACIÓN TOXICOLÓGICA 1. Reducir la absorción. 2. Aumentar el metabolismo y/o eliminación. 3. Bloquear el lugar de acción. 4. Aumentar la diana del fármaco o la sustancia que el fármaco reduce su acción. 5. Circuitear el efecto del fármaco.
17 Cómo se maneja en urgencias el sangrado grave en pacientes bajo tratamiento con ACODs? REDUCCIÓN DE LA ABSORCIÓN 1. Inducir el vómitos (jarabe de ipecacuana). 2. Lavado gástrico. 3. Carbón activado. LAVADO GÁSTRICO CARBÓN ACTIVADO DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN EDOXABAN No útil No útil Posiblemente útil Desconocido Útil No útil Posiblemente útil Desconocido Crowther M. Arterioscler Thromb Vasc Biol Van Ryn J. Blood 2009.
18 ÚLTIMA TOMA. DOSIS Y PAUTA HABITUALES Crowther M. Arterioscler Thromb Vasc Biol Heidbuchel H. Europace 2013.
19 APROXIMACIÓN CLÍNICA 1. Última toma. 2. Dosis y pauta habituales. 3. Interrogar sobre factores que puedan influir en la concentración plasmática: 1. Posibles interacciones farmacológicas. 2. Función renal. 3. Edad. 4. Peso. 4. Estimar el tiempo de normalización de la hemostasia. 5. Mantener una diuresis correcta. 6. Medidas hemostáticas locales. 7. Reposición de fluidos. 8. Transfusión de concentrados de hematíes. 9. Transfusión de plaquetas. 10. Plasma fresco congelado. 11. Ácido tranexámico.desmopresina. Carbón activado. 12. Hemodiálisis. Heidbuchel H. Europace 2013.
20 FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN LA CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Mateo J.. Rev Esp Cariol 2013.
21 Heidbuchel H. Europace Cómo se maneja en urgencias el sangrado no grave en
22 FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN LA CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Precaución con: AUMENTAN LA CONCENTRACIÓN VERAPAMILO DILTIAZEM QUINIDINA AMIODARONA DRONERADONA ANTIFÚNGICOS FLUCONAZOL CYCLOSPORINA/TRACOLIMUS CLARITROMICINA/ERITROMICINA INHIBIDORES PROTEASA DISMINUYEN LA CONCENTRACIÓN RIFAMPICINA CARBAMACEPINA FENITOINA FENOBARBITAL ANTIÁCIDOS Heidbuchel H. Europace 2013.
23 FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN LA CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Precaución con: AUMENTAN LA CONCENTRACIÓN VERAPAMILO DILTIAZEM QUINIDINA AMIODARONA DRONERADONA ANTIFÚNGICOS FLUCONAZOL CYCLOSPORINA/TRACOLIMUS CLARITROMICINA/ERITROMICINA INHIBIDORES PROTEASA DISMINUYEN LA CONCENTRACIÓN RIFAMPICINA CARBAMACEPINA FENITOINA FENOBARBITAL ANTIÁCIDOS Heidbuchel H. Europace 2013.
24 FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN LA CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Precaución con: AUMENTAN LA CONCENTRACIÓN VERAPAMILO DILTIAZEM QUINIDINA AMIODARONA DRONERADONA ANTIFÚNGICOS FLUCONAZOL CYCLOSPORINA/TRACOLIMUS CLARITROMICINA/ERITROMICINA INHIBIDORES PROTEASA DISMINUYEN LA CONCENTRACIÓN RIFAMPICINA CARBAMACEPINA FENITOINA FENOBARBITAL ANTIÁCIDOS Heidbuchel H. Europace 2013.
25 FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN LA CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Precaución con: AUMENTAN LA CONCENTRACIÓN VERAPAMILO DILTIAZEM QUINIDINA AMIODARONA DRONERADONA ANTIFÚNGICOS FLUCONAZOL CYCLOSPORINA/TRACOLIMUS CLARITROMICINA/ERITROMICINA INHIBIDORES PROTEASA DISMINUYEN LA CONCENTRACIÓN RIFAMPICINA CARBAMACEPINA FENITOINA FENOBARBITAL ANTIÁCIDOS Heidbuchel H. Europace 2013.
26 FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN LA CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA FUNCIÓN RENAL Crowther M. Arterioscler Thromb Vasc Biol
27 FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN LA CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA Vida media estimada en pacientes con diferentes estadios de ERC Cl Cr (ml/min) DABIGATRAN APIXABAN EDOXABAN RIVAROXABAN > h Sin datos 8.6 h 8.5 h h Sin datos 9.4 h 9 h h Sin datos 16.9 h 9.5 h < 15 Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos Heidbuchel H. Europace 2013.
28 FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN LA CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA EDAD y PESO Heidbuchel H. Europace 2013.
29 APROXIMACIÓN MIXTA 1. Estimar el tiempo de normalización de la hemostasia. 2. Aumentar la eliminación 3. Medidas hemostáticas locales. 4. Transfusión de hemoderivados.
30 APROXIMACIÓN CLÍNICA 1. Última toma. 2. Dosis y pauta habituales. 3. Interrogar sobre factores que puedan influir en la concentración plasmática: 1. Posibles interacciones farmacológicas. 2. Función renal. 3. Edad. 4. Peso. 4. Estimar el tiempo de normalización de la hemostasia. 5. Otros factores que pueden aumentar el riesgo y gravedad de la hemorragia. 6. Mantener una diuresis correcta. 7. Medidas hemostáticas locales. 8. Reposición de fluidos. 9. Transfusión de concentrados de hematíes. 10. Transfusión de plaquetas. 11. Plasma fresco congelado. 12. Ácido tranexámico, Desmopresina, Carbón activado 13. Hemodiálisis.
31 APROXIMACIÓN CLÍNICA OTROS FACTORES QUE AUMENTAN RIESGO Y GRAVEDAD DEL SANGRADO 1. Interacciones farmacodinámicas: 1. Antiagragantes 2. AINEs 3. Corticoides. 2. Historia de sangrado GI. 3. Trombocitopenia. 4. HAS-BLED > Cirugía en órgano crítico reciente. Heidbuchel H. Europace 2013.
32 PRUEBAS DE HEMOSTASIA
33 PRUEBAS DE HEMOSTASIA
34 PRUEBAS DE HEMOSTASIA
35 PRUEBAS DE HEMOSTASIA
36 PRUEBAS DE HEMOSTASIA
37 APROXIMACIÓN MIXTA 1. Estimar el tiempo de normalización de la hemostasia. 2. Aumentar la eliminación, garantizando una correcta perfusión renal: 1. Reposición de fluidos. 2. Mantener la diuresis. 3. Medidas hemostáticas locales. 4. Transfusión de hemoderivados.
38 APROXIMACIÓN CLÍNICA 1. Última toma. 2. Dosis y pauta habituales. 3. Interrogar sobre factores que puedan influir en la concentración plasmática: 1. Posibles interacciones farmacológicas. 2. Función renal. 3. Edad. 4. Peso. 4. Estimar el tiempo de normalización de la hemostasia. 5. Otros factores que pueden aumentar el riesgo y gravedad de la hemorragia. 6. Mantener una diuresis correcta. 7. Medidas hemostáticas locales. 8. Reposición de fluidos. 9. Transfusión de concentrados de hematíes. 10. Transfusión de plaquetas. 11. Plasma fresco congelado. 12. Ácido tranexámico, Desmopresina, Carbón activado. 13. Hemodiálisis. Heidbuchel H. Europace 2013.
39 APROXIMACIÓN TOXICOLÓGICA 1. Reducir la absorción. 2. Aumentar el metabolismo y/o eliminación. 3. Bloquear el lugar de acción. 4. Aumentar la diana del fármaco o la sustancia que el fármaco reduce su acción. 5. Circuitear el efecto del fármaco. Crowther M. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2015.
40 REPOSICIÓN DE FLUIDOS. MANTENER DIURESIS CRISTALOIDES Diuresis > 0,5-1 ml/kg peso/hora
41 AUMENTAR LA ELIMINACIÓN HEMODIÁLISIS Mateo J. Rev Esp Cardiol 2013.
42 APROXIMACIÓN MIXTA 1. Estimar el tiempo de normalización de la hemostasia. 2. Aumentar la eliminación. 3. Medidas hemostáticas locales. 4. Transfusión de hemoderivados.
43 Cómo se maneja en urgencias el sangrado grave en pacientes bajo tratamiento con ACODs? MEDIDAS HEMOSTÁTICAS LOCALES EPISTAXIS HEMATURIA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
44 APROXIMACIÓN MIXTA 1. Estimar el tiempo de normalización de la hemostasia. 2. Aumentar la eliminación, garantizando una correcta perfusión renal. 3. Medidas hemostáticas locales. 4. Transfusión de hemoderivados.
45 TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS Comisión de Transfusiones. Protocolo General de Transfusiones HCB.
46 Cómo se maneja en urgencias el sangrado grave en pacientes bajo tratamiento con ACODs? Qué estamos haciendo?
47 Beyer-Westendorf J. Thromb Haemost Cómo se maneja en urgencias el sangrado grave en pacientes bajo tratamiento con ACODs?
48 Beyer-Westendorf J. Thromb Haemost Cómo se maneja en urgencias el sangrado no grave en
49 Beyer-Westendorf J. Blood Cómo se maneja en urgencias el sangrado no grave en
50 Beyer-Westendorf J. Blood Cómo se maneja en urgencias el sangrado no grave en
51 Cómo se maneja en urgencias el sangrado grave en pacientes bajo tratamiento con ACODs? Y qué hacemos después?
52 Cómo se maneja en urgencias el sangrado grave en pacientes bajo tratamiento con ACODs? Y QUÉ HACEMOS DESPUÉS? RECEPCIÓN Y ADMISIÓN CLASIFICACIÓN O TRIAJE VISITA DISPOSICIÓN ALTA OBSERVACIÓN INGRESO
53 Cómo se maneja en urgencias el sangrado grave en pacientes bajo tratamiento con ACODs? Y QUÉ HACEMOS DESPUÉS? 1. Suspender próximas dosis. Dependerá de la pauta y de la indicación. Dependerá del la relación riesgo trombótico/riesgo hemorrágico. 2. Revaloración riesgo trombótico/riesgo hemorrágico. Dependerá de la indicación y evento que ocasionó tratamiento. 3. Valoración función renal. Aunque las guías recomiendan revisión anual, en ciertas poblaciones debería ser más frecuente. 4. Revisar dosis. Conciliación de la medicación. 5. Seleccionar fármaco según todo lo anterior. Puede que existan alternativas con mejor relación riesgo/beneficio para ese paciente concreto.
54 Cómo se maneja en urgencias el sangrado grave en pacientes bajo tratamiento con ACODs? Y QUÉ HACEMOS DESPUÉS? 1. Suspender próximas dosis. Dependerá de la pauta y de la indicación. Dependerá del la relación riesgo trombótico/riesgo hemorrágico. 2. Revaloración riesgo trombótico/riesgo hemorrágico. Dependerá de la indicación y evento que ocasionó tratamiento. 3. Valoración función renal. Aunque las guías recomiendan revisión anual, en ciertas poblaciones debería ser más frecuente. 4. Revisar dosis. Conciliación de la medicación. 5. Seleccionar fármaco según todo lo anterior Puede que existan alternativas con mejor relación riesgo/beneficio para ese paciente concreto.
55 Cómo se maneja en urgencias el sangrado grave en pacientes bajo tratamiento con ACODs? Y QUÉ HACEMOS DESPUÉS? 1. Suspender próximas dosis. Dependerá de la pauta y de la indicación. Dependerá del la relación riesgo trombótico/riesgo hemorrágico. 2. Revaloración riesgo trombótico/riesgo hemorrágico. Dependerá de la indicación y evento que ocasionó tratamiento. 3. Valoración función renal. Aunque las guías recomiendan revisión anual, en ciertas poblaciones debería ser más frecuente. 4. Revisar dosis. Conciliación de la medicación. 5. Seleccionar fármaco según todo lo anterior Puede que existan alternativas con mejor relación riesgo/beneficio para ese paciente concreto.
56 Cómo se maneja en urgencias el sangrado grave en pacientes bajo tratamiento con ACODs? Y QUÉ HACEMOS DESPUÉS? FIBRILACION AURICULAR ALTO CHADS 2 : 5-6 AVC/TIA < 3 meses Valvulopatía reumática mitral ETV Reciente < 3 meses Trombofilia severa MODERADO CHADS 2 : meses Trombofilia no severa ETV recurrente ETV y cáncer BAJO CHADS 2 : 0-2 Sin ictus previo ETV > 12 meses Beyer-Westendorf J. Blood 2014.
57 Cómo se maneja en urgencias el sangrado grave en pacientes bajo tratamiento con ACODs? Y QUÉ HACEMOS DESPUÉS? 1. Suspender próximas dosis. Dependerá de la pauta y de la indicación. Dependerá del la relación riesgo trombótico/riesgo hemorrágico. 2. Revaloración riesgo trombótico/riesgo hemorrágico. Dependerá de la indicación y evento que ocasionó tratamiento. 3. Valoración función renal. Aunque las guías recomiendan revisión anual, en ciertas poblaciones debería ser más frecuente. 4. Revisar dosis. Conciliación de la medicación. 5. Seleccionar fármaco según todo lo anterior Puede que existan alternativas con mejor relación riesgo/beneficio para ese paciente concreto.
58 Cómo se maneja en urgencias el sangrado grave en pacientes bajo tratamiento con ACODs? Y QUÉ HACEMOS DESPUÉS? Beyer-Westendorf J. Blood 2014.
59 Cómo se maneja en urgencias el sangrado grave en pacientes bajo tratamiento con ACODs? Y QUÉ HACEMOS DESPUÉS? 1. Suspender próximas dosis. Dependerá de la pauta y de la indicación. Dependerá del la relación riesgo trombótico/riesgo hemorrágico. 2. Revaloración riesgo trombótico/riesgo hemorrágico. Dependerá de la indicación y evento que ocasionó tratamiento. 3. Valoración función renal. Aunque las guías recomiendan revisión anual, en ciertas poblaciones debería ser más frecuente. 4. Revisar dosis. Conciliación de la medicación. 5. Seleccionar fármaco según todo lo anterior Puede que existan alternativas con mejor relación riesgo/beneficio para ese paciente concreto.
60 Cómo se maneja en urgencias el sangrado grave en pacientes bajo tratamiento con ACODs? Y QUÉ HACEMOS DESPUÉS? 1. Suspender próximas dosis. Dependerá de la pauta y de la indicación. Dependerá del la relación riesgo trombótico/riesgo hemorrágico. 2. Revaloración riesgo trombótico/riesgo hemorrágico. Dependerá de la indicación y evento que ocasionó tratamiento. 3. Valoración función renal. Aunque las guías recomiendan revisión anual, en ciertas poblaciones debería ser más frecuente. 4. Revisar dosis. Conciliación de la medicación. 5. Seleccionar fármaco según todo lo anterior Puede que existan alternativas con mejor relación riesgo/beneficio para ese paciente concreto.
61 Cómo se maneja en urgencias el sangrado grave en pacientes bajo tratamiento con ACODs? Y QUÉ HACEMOS DESPUÉS? January CT. Circulation 2014.
62 Cómo se maneja en urgencias el sangrado grave en pacientes bajo tratamiento con ACODs? Y QUÉ HACEMOS DESPUÉS? Kearon C. CHEST 2016.
63 Cómo se maneja en urgencias el sangrado grave en pacientes bajo tratamiento con ACODs? Y QUÉ HACEMOS DESPUÉS? 6. Preferencias del paciente.
64 1. Se debe llevar a cabo una aproximación mixta, clínica (desde la perspectiva del paciente) y toxicológica (desde la perspectiva del fármaco). 2. El manejo debe comprender una estimación del tiempo de normalización de la hemostasia, garantizar una correcta perfusión renal, aplicar medidas hemostáticas locales y, si fuese necesario transfundir hemoderivados. 3. Los registros en la vida real, confirman que en pacientes con sangrado no grave, la actitud más frecuente es esperar a la normalización de la hemostasia y, en algunos casos, las mediadas hemostáticas locales. 4. Tras la resolución del episodio de sangrado, la reintroducción del tratamiento anticoagulante debe considerar una valoración personalizada de la relación riesgo trombótico/riesgo hemorrágico, de la función renal, además de las preferencias del paciente.
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