INSTITUTO DE ONCOLOGIA ANGEL H. ROFFO

Transcripción

1 CARCINOMA DE ENDOMETRIO ESTADIFICACION Y TRATAMIENTO QUIRURGICO INSTITUTO DE ONCOLOGIA ANGEL H. ROFFO DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Jefe: Dr. Hugo B. Porcella

2 EPIDEMIOLOGIA INCIDENCIA. 1º cáncer ginecológico y 4º tumor maligno en la mujer en E.E.U.U Tasa de Mortalidad en E.E.U.U.: 1,5/ º cáncer ginecológico en Argentina. Tasa de mortalidad en Arg.: 2,5/ (RTC) EDAD. Promedio: 63 años. 5 % < 40 años.

3 ETIOPATOGENIA Caracteristica Tipo Etiopatogenico Estrogenodep. No estrogenodep. Endometrio Hiperplasia Atrofia Fact. Riesgo Si Desconocidos Hiperestrogenismo Si No demostrable Frecuencia % % Diag. Precoz (E I) Frecuente Raro Tipos Histol. Comunes Raros Diferenciación G1-G2 G3 Pronóstico Favorable Desfavorable

4 FACTORES DE RIESGO Factor Riesgo Relativo Obesidad Nuliparidad 2.0 Diabetes 2.8 HTA 1.5 Menop. Tardía 2.4 Metrorragia premenop. 4.0 Estrogenoterapia 9.0 Hiperplasia compleja atípica 29.0 Tamoxifeno 2/1000/año

5 LESIONES PRE-MALIGNAS R.R. SIMPLE 1 % HIPERPLASIAS S/ATIPIA 3 % COMPLEJA C/ATIPIA 29 %

6 TIPOS HISTOLOGICOS (I.S.G.P.) CARCINOMA ENDOMETROIDE (90 %) a) PAPILAR b) PAPILAR SEROSO c) SECRETOR d) CÉLULAS CILIADAS e) ADENOCARCINOMA CON DIFERENCIACIÓN ESCAMOSA CARCINOMA MUCINOSO CARCINOMA SEROSO CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS CARCINOMA INDIFERENCIADO TIPOS MIXTOS (EJ: CARCINOMA ADENOESCAMOSO) CARCINOMA METASTÁSICO

7 COMPORTAMIENTO BIOLOGICO I Sintomatología precoz. 75 % de los casos confinado al cuerpo uterino (E I). Crecimiento lento. La invasión miometrial se correlaciona con el grado histológico (G). Prof. Inv. G1 (%) G2 (%) G3 (%) Endometrio Superficial Mitad Profunda

8 COMPORTAMIENTO BIOLOGICO II Tumor de crecimiento loco-regional. La diseminación linfática varía entre el 1 y el 51 %. Principales sitios de recurrencia: vagina y pelvis. Baja incidencia de metástasis hematógenas (5 %). Sobrevida promedio del 75 %.

9 PRESENTACION CLINICA. DIAGNOSTICO Metrorragia de la post-menopausia (95 %) Secreción vaginal en lavado de carnes Flujo maloliente Dolor pelviano Mtts. a distancia DIAGNOSTICO Ecografía Transvaginal: Grosor endometrial > 5 mm. (sospecha) Dilatación y legrado fraccionado Citología aspirativa (VABRA) Histeroscopía

10 EVALUACION PRE-QUIRURGICA. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Obligatorios Examen pelviano vaginal y rectal (parametrios) Citología exfoliativa cervico-vaginal Rx de tórax frente y perfil Laboratorio básico Opcionales Cistoscopía Rectoscopía TAC ó RMN CA 125

11 ESTADIFICACION CLINICA (FIGO 1971) Solo se utiliza en casos con contraindicación quirúrgica. Estadio Caracteristicas I Limitado al cuerpo uterino IA Histerometría <= 8 cm. IB > 8 cm. II Extendido a cuello uterino III Extendido fuera del útero pero no de la pelvis IV Extendido fuera de la pelvis o compromiso de mucosa vesical o rectal

12 FACTORES PRONOSTICO (Boronow-Creasman ) 1987) Uterinos Tipo Histológico Grado Invasión miometrial Extensión cervical Invasión del espacio vascular Extrauterinos Mtts. en Ganglios Pelvianos Mtts.en Ganglios Lumboaórticos Metástasis anexial Diseminación intraperitoneal Citología Peritoneal Positiva

13 VALOR PRONOSTICO DE LOS GANGLIOS REGIONALES EN ESTADIOS I y II. Estado Ganglionar Sobrevida a 5 años Pelvianos/L-aórticos % Pelvianos % * Lumboaórticos % * *Estadios IIIC post-quirúrgico tratados con radioterapia post-operatoria

14 FACTORES DE RIESGO DE METASTASIS GANGLIONAR I (Creasman 1987) Factor de Riesgo % Gang. Pelv. % Gang. Aórt. Tipo histológico Endometroide 9 5 Otros 9 18 Diferenc. G1 3 2 G2 9 5 G Invasión Miometrio Endometrio 1 1 ½ interna 5 3 ½ externa Inv. Linfovasc. No 7 9 Si Compromiso Anexos No 8 5 Si 32 20

15 FACTORES DE RIESGO DE METASTASIS GANGLIONAR II (Creasman 1987) Factor de riesgo % Gang. Pelv. % Gang. Aórt. Localización Cuerpo 8 4 Cuello Citología perit. Negativa 7 4 Positiva Localiz. Extrauterina No 7 4 Si 51 23

16 CONDICIONES PARA UNA ESTADIFICACION QUIRURGICA Información histológica indispensable para definir pronóstico y conducta terapéutica. Debe formar parte del tratamiento.

17 ESTADIFICACION FIGO1989: Estadificación quirúrgica. 1) Laparotomía con incisión mediana infraumbilical. 2) Lavados peritoneales (parietocólicos y Douglas). 3) Exploración minuciosa de la cavidad abdominopélvica y retroperitoneo con biopsia de todo hallazgo sospechoso. 4) Colpo-anexo-histerectomía total extrafascial (medir prof. invasión). 5) Linfadenectomía pelviana y/o lumboaórtica cuando esté indicado

18 ESTADIFICACION F.I.G.O Estadio I (sobrevida a 5 años %). Tumor limitado al cuerpo uterino IA : Limitado al endometrio IB : Invasión miometrial < 50% IC : Invasión miometrial > 50% Estadio II (sobrevida a 5 años 70-85%). Tumor extendido a cuello uterino. IIA : compromiso exclusivo de glándulas cervicales IIB : Invasión del estroma cervical Estadio III (sobrevida a 5 años 30-50%).Tumor que sale del útero pero se halla confinado a la pelvis o región lumboaórtica IIIA : Invasión de la serosa uterina y/o anexos y/o citología peritoneal positiva. IIIB : Metástasis vaginal IIIC : Metástasis en ganglios pelvianos y/o paraórticos Estadio IV (sobrevida a 5 años 10-20%). Metástasis a distancia o compromiso de órganos pélvicos vecinos IVA : Invasión de mucosa vesical o rectal IVB : Metástasis a distancia incluyendo la localización intra-abdominal o ganglios inguinales

19 TRATAMIENTO PRIMARIO A) QUIRURGICO (de elección) Anexohisterectomia total c/mango vaginal (Piver II si hay extensión a cuello) Linfadenectomia pelvica y/o paraaórtica (cuando esté indicado) Resección de toda masa extragenital (citoreducción). Omentectomía infracólica (ca. seroso papilar) B) RADIOTERAPIA En casos médicamente inoperables E IV

20 INDICACIONES DE LINFADENECTOMIA Tipo histológico desfavorable (seroso papilar, células claras). Extensión a cuello uterino. Invasión miometrial > 50 %. Extensión a anexos (macroscópica). Ganglios palpables o sospechosos. Grado de diferenciación G3

21 GRUPOS DE RIESGO EN EL ESTADIO I BAJO RIESGO E IA G1 G2 E IB G1 G2 ALTO RIESGO E I G3 E IC cualquier G

22 TRATAMIENTO ADYUVANTE (I.O.A.H.R.) Estadio Tratamiento Postoperatorio Ganglios - Ganglios + IA G1-G2 No Rt. Externa IB G1-G2 No Rt. Externa IA-B G3 Bqt. Vaginal Rt. Externa + Bqt. Vaginal IC cualquier G Bqt. Vaginal Rt. Externa + Bqt. Vaginal II (Piver II) Bqt. Vaginal IIIA (citol. +) No Rt. Externa IIIA (serosa, anexos)* Bqt. Vaginal + Rt. Externa Idem IIIB (vagina) Bqt. Vaginal Pre-operatoria Cx Rt. Externa Post-op. IIIC - Rt. Externa (pelvis y/o P-A) * Doxorubicina superior a RT. Extendida (Randall y cols., J. Clin. Oncol., 2006)

23 PUNTOS DE CONTROVERSIA Valor pronóstico de la citología peritoneal positiva. Linfadenectomía pelviana y/o lumboaórtica de rutina. Rol de la cirugía laparoscópica. Indicaciones de la Rt post-op en E I. RT lumboaórtica en ganglios +?. Rol de la Hormonoterapia. Rol de la Quimioterapia.

24 VALOR PRONOSTICO DE LA CITOLOGIA PERITONEAL POSITIVA Autor Año % Cit. + E clinico Valor pronóstico Creasman,W I SI Harouny,VR I-II SI Ito,K I-III SI Kashimura,M I SI Obermair,A I SI Hirai,Y I-III NO Grimshaw,M I NO Kadar,N I-II NO Ebina,Y I-III NO Takeshawa,N I-III NO Kasamatsu,T Dede,M I-II NO I-II NO

25 VALOR PRONOSTICO DE LA CITOLOGIA PERITONEAL POSITIVA EXPERIENCIA EN EL INSTITUTO ANGEL ROFFO Total de Pac. con citología conocida: 79 Citología + (E clínico I-IV): 14 (17.7 %) E I : 7,5 % E II : 40 % E III : 100 % (3 casos) E IV : 100 % (1 caso) Sobrevida libre de enfermedad a 2 años Citología negativa: 87 % Citología positiva: 50 % Sobrevida libre de enfermedad 2 años en E I y II Citología negativa: 92 % Citología positiva: 85 %

26 VALOR PRONOSTICO DE LA CITOGIA PERITONEAL POSITIVA CONCLUSION Generalmente presente con otros factores de mal pronóstico (5-7 % sin otros factores de riesgo). Escaso o nulo valor pronóstico independiente. Sin terapéutica definida.

27 LINFADENECTOMIA PELVIANA Y/O LUMBOAORTICA FUNDAMENTOS Diseminación linfática predominante. Estadio % Mtts. Pelvianas % Mtts. L-Aórt. IA G IA G IB G IB G Total (621) 9 5 Creasman W.T. y cols. Cancer 1987

28 LINFADENECTOMIA PELVIANA Y LUMBOAORTICA OBJECIONES Morbilidad considerable (Vac. Lumboaórtico %) Valor terapeútico de la linfadenectomía? Tratamiento adyuvante en ganglios positivos?

29 LINFADENECTOMIA PELVIANA Y LUMBOAORTICA CONDUCTAS ACEPTADAS (E Ia G3 E IIIb) Vac. Pelviano y L-Aórtico de rutina. Vac. Pelviano de rutina y L-Aórtico si el pelviano es positivo. Vac. Pelviano de rutina + Biopsia de adenomegalias L-Aórticas (IAR) Solo extirpación de ganglios palpables.

30 HISTERECTOMIA VAGINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA EN EL CANCER DE ENDOMETRIO FUNDAMENTOS La mayoría de las pacientes son añosas, obesas y/o DBT. Las complicaciones de la laparotomía son la principal causa de morbilidad. VENTAJAS TEORICAS DE LA H.V.A.L. Menor morbilidad. Deambulación precoz. Rápida recuperación. DESVENTAJAS TEORICAS DE LA H.V.A.L. Mayor tiempo operatorio. Menor número de ganglios resecados. Sobrevida?

31 HISTERECTOMIA VAGINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA EN EL CANCER DE ENDOMETRIO Estudios Prospectivos y Randomizados Autor Año Revista N Ptes. Estadios Resultados Fram, K Int. J. Gynecol. 61 I HVAL < sangrado Cancer < estadía > tiempo op. Malur/ Gynecol. Oncol. 70 I III HVAL = sobrevida Possover 2001 = n ganglios = tiempo op. = complic. < sangrado

32 INDICACIONES DE RADIOTERAPIA PELVIANA POST- OPERATORIA EN EL ESTADIO I. Creutzberg CL. (Lancet, abril 2000) 714 ptes. E IB G2-G3 y E IC G1-G2 Rt. Pelvis AHT SIN VAC. Control S.L.E. 5 años S.V. 5 años Grupo Rt.: 96 % 81 % Grupo Control: 86 % (0.001) 85 % (0.3) Morbilidad por tratamiento Grupo Rt: 25 % Grupo Control: 6 % Conclusiones 1) La Rt. Pelviana post-op. mejora el control local pero no la SV. 2) La Rt. Peviana post-op. Aumenta la morbilidad terapeútica.

33 INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA POST- OPERATORIA EN EL ESTADIO I. Keys HM (G.O.G., Gynecol. Oncol., marzo 2004) 392 ptes. (IB, IC, IIA y IIB) AHT + VAC. Pelviano y Lumbo-aórtico (ganglios negativos) Rt. Pelviana post-op. Control S.L.E 2 años S.V. 4 años Grupo Rt. Post-op.: 97 % (0.001) 92 % (0.5) Grupo Control: 88 % 88 % Conclusiones: 1) La Rt. Pelviana post-op mejora el control local pero no la sobrevida. 2) Subgrupo más beneficiado: G2/G3, invasión linfovascular, invasión > 50 % Edad > 50 con 2 factores anteriores Edad => 70 con 1 factor anterior

34 INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA POST- OPERATORIA EN EL ESTADIO I y II CONCLUSIONES Solo mejora el control local. E IB G3, cualquier edad. E IC. E II (A y B).

35 PUNTOS DE CONTROVERSIA: CONCLUSION Controversia Recomendaciones Valor pronóstico de la citología peritoneal positiva. No Linfadenectomía lumboaórtica de rutina. No establecida Rol de la cirugía laparoscópica. Si Radioterapia post-op en E I de alto riesgo. Si (control local) Radioterapia lumboaórtica en ganglios positivos. Probablemente No Rol de la Hormonoterapia (progestinas, antiestrógenos) No Rol de la Quimioterapia EIII anexial (Doxorubicina) E IV

36 SITUACIONES ESPECIALES Carcinoma seroso papilar. Tratamiento conservador. Tamoxifeno y Cáncer de endometrio. Tratamiento de las recurrencias.

37 CARCINOMA SEROSO PAPILAR < 10 %. Comportamiento agresivo. Diseminación similar al ca. de ovario. Tratamiento quirúrgico como el ca. de ovario. Tratamiento sistémico?.

38 TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CA. DE ENDOMETRIO FUNDAMENTOS y OBJETIVOS Tumor estrógeno-dependiente. Acción antiestrogénica y antiproliferativa de las progestinas Preservación de la fertilidad. EXPERIENCIA INTERNACIONAL Estudios no controlados. Escasa casuística. Casos muy seleccionados. Esquemas no estandarizados. Resultados aceptables.

39 TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CA. DE ENDOMETRIO. Ramirez, P.T. (Gynecol. Oncol. 2004) Revisión de 27 artículos (81 ptes.) Edad promedio 30.5 años. E IA G1 E IIB. Tasa de respuesta: 76 % (62/81). Tiempo medio de tratamiento: 24 semanas (4 172) Medroxiprogesterona/Acetato de megestrol. Tasa de recurrencia: 24 % (seguimiento promedio 36 meses) 20 embarazos. Sardi,J. (Eur. J. Gynaecol. Oncol. 1998) 4 ptes. E IA G1 < 40 años. Tasa de respuesta: 3/4. Tasa de embarazos: 2/3.

40 TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CA. DE ENDOMETRIO Casos muy seleccionados < 40 años. CONCLUSIONES Histología endometroide bien diferenciado. E IA. Deseos de paridad. Acetato de medroxiprogesterona mg./día (6 meses). Acetato de megestrol mg./día. Histerectomía al completar paridad.

41 TAMOXIFENO Y CA. DE ENDOMETRIO Riesgo de ca. de endometrio: 2/1000/año. Tumores bien diferenciados en estadio I. Cambios ecográficos endometriales > 80 %. Exceso de estudios histológicos. Ocultamiento de verdaderos carcinomas. El seguimiento ecográfico no es costo/efectivo. La sintomatología (metrorragia) es el marcador más confiable.

42 TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIAS CONSIDERACIONES PRACTICAS Localización (vaginal, pelviana o a distancia). Extensión (central o lateral). Tratamiento del primario (cirugía y/o radiot.) Edad y estado general.

43 TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIAS Localización Extensión Trat. Primario Tratamiento Vagina 1/3 sup. Cirugía Rt. Vagina Rt Cirugía Vagina 2/3 inf. Cirugía Rt. Vagina Rt. Quimiot. Cx? Pelvis Central Cirugía Rt Pelvis Rt. Cx exenter./qt. Pelvis Lateral Cirugía Rt. Pelvis Rt. Quimiot. A dist Qt. y/o Rt.