Editorial Maldonado S.A Bogotá, D.C. - Colombia.

Transcripción

1 Editorial Maldonado S.A Bogotá, D.C. - Colombia.

2 Contexto DIAGNósTICO El diagnóstico del síndrome de intestino irritable está basado en la identificación de síntomas compatibles, pero sobre todo en la exclusión de enfermedades orgánicas de similar presentación (Algoritmo). Los criterios de Roma III son aceptados actualmente como el esquema de detección de la enfermedad con miras a estudios de investigación (se han tornado más específicos y con mayor valor pronóstico positivo), y modificados para enfocarse sobre dolor abdominal y alteraciones del hábito intestinal. Indicadores de Alarma Cumple los Criterios de Roma III Historia, examen físico Laboratorios positivos Factores de alarma El primer paso es la realización de una historia clínica y examen físico cuidadosos, orientados a descartar patología gastrointestinal responsable de síntomas de alarma como sangrado rectal. Los exámenes y procedimientos más complejos o especializados deben reservarse para los casos que presenten los llamados indicadores de alarma (bandera o tarjeta roja). Los principales indicadores de alarma se muestran en la Tabla 3. Los criterios de Roma II han sido objeto de crítica, por varias razones. La primera, es que la validación de estos criterios es problemática dado que no hay un marcador biológico para la enfermedad, y la sensibilidad y especificidad de los síntomas es relativamente baja (0.42 a 0.94 y 0.55 a 0.94 respectivamente). En segundo lugar, los criterios SI NO excluyen subgrupos basados Anormal Evaluar Normal Diagnóstico de síndrome de intestino irritable en disfunción intestinal predominante; tercero, los criterios no están dirigidos a detectar exacerbación postprandial de los Tratamiento acorde con los hallazgos Tratamiento por 2-4 semanas síntomas. Responde Algoritmo. Algoritmo diagnóstico en síndrome de intestino irritable. No responde Reconsiderar el diagnóstico Otro punto de controversia es que los criterios engloban situaciones de diarrea indolora, que puede asociarse con pujo, tenesmo postprandial o borborigmo. 14

3 Síndrome Intestino Irritable Historia Historia familiar Hallazgos físicos Exámenes de laboratorio Principales Indicadores de Alarma Pérdida de peso > de 5 kg. Síntomas nocturnos Inicio a edad > de 50 años Antecedentes de viajes a zonas especiales Diarrea o constipación severas Sangrado rectal Artritis / exantemas Cáncer de colon Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad celíaca Fiebre Úlceras orales Masa abdominal palpable Prueba de guayaco en heces positiva Otros hallazgos físicos (distensión, etc) Sangrado rectal u obstrucción Leucocitosis Anemia Química sanguínea anormal Aumento de la TSH Velocidad de eritrosedimentación aumentada (VSG) o de Proteína C - reactiva (PCR) Tabla 4. Síntomas de alarma sugestivos de enfermedad orgánica. Tabla 3. Síntomas de alarma sugestivos de enfermedad orgánica. Rol de las manifestaciones de alarma en el diagnóstico del síndrome de intestino irritable En general la precisión diagnóstica de las manifestaciones de alarma es frustrante. El sangrado rectal y el dolor nocturno ofrecen poco valor discriminativo para separar los pacientes con síndrome de intestino irritable de los pacientes con enfermedades orgánicas. Por otra parte, anemia y pérdida de peso tienen sensibilidad pobre pero ofrecen muy buena especificidad. En consecuencia, en los pacientes que cumplen con criterios de síndrome de intestino irritable basados en síntomas, la ausencia de manifestaciones de alarma, incluyendo anemia, pérdida de peso y de historia familiar de cáncer colorrectal, enfermedad intestinal inflamatoria o esprue celíaco, debe darle confianza al médico en el sentido que el diagnóstico de síndrome de intestino irritable es correcto. Diagnóstico Diferencial del Síndrome de Intestino Irritable Cómo se diagnostica el síndrome de intestino irritable? Para llegar al diagnóstico suele ser suficiente la toma de una historia clínica completa que incluya una descripción cuidadosa y detallada de los síntomas, así como un buen examen físico, el cual es por regla normal. A excepción del cuadro hemático y de la prueba de sangre oculta en heces, exámenes adicionales de laboratorio, radiología o endoscopia, deben utilizarse sólo para descartar, en los casos justificados, la presencia de una enfermedad orgánica. Un abordaje positivo del síndrome de intestino irritable, implica que en aquellos casos en que el paciente cumpla con los criterios revisados de Roma III, puede establecerse el diagnóstico de síndrome de intestino irritable, para dar inicio lo más pronto posible a la implementación de medidas farmacológicas y no farmacológicas para su tratamiento, evitando así el uso innecesario de recursos diagnósticos costosos. 15

4 Contexto En la Tabla 4, se mencionan los principales diagnósticos diferenciales, que deben ser tenidos en cuenta. Utilidad de las pruebas diagnósticas en pacientes con síntomas de síndrome de intestino irritable La posibilidad de descubrir una enfermedad orgánica cuando el paciente presenta síntomas típicos de síndrome de intestino irritable, es baja. Por tanto no es siempre necesario ordenar pruebas de laboratorio pero se aconseja, para excluir otros diagnósticos, solicitar hematología completa, velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR). Sólo en algunos casos se debe solicitar química sanguínea, TSH, heces para huevos y parásitos e imágenes abdominales como sigmoidoscopia o colonoscopia (Evidencia Grado 1C). Diagnósticos Diferenciales del Síndrome de Intestino Irritable SII con Diarrea Dietética - alimentos grasos, substitutos grasos, alimentos productores de gas intestinal, lactosa, sorbitol, fructosa, cafeína, alcohol. Infecciones - Sobrecrecimiento bacteriano, Giardia spp, Amoeba spp, relacionadas con VIH. Ell - Enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa, colitis microscópica. Toxicidad por medicamentos - IECA, beta- bloqueadores, antibióticos, anti inflamatorios no esteroideos, inhibidores de la bomba de protones, quimioterapia. Malabsorción - enfermedad celíaca, relacionada con ácidos biliares. Otras - cáncer colorrectal, cáncer de ovario, carcinoide, hipertiroidismo, endometriosis, VIPoma, colitis isquémica. SII con Constipación Dieta/ estilo de vida ingesta inadecuada de fibra, quietud. Neurológicos - Enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, lesiones de la médula espinal. Endocrinos - diabetes, hipercalcemia, hipotiroidismo. Toxicidad por medicamentos - clonidina, analgésicos opiáceos, bloqueadores de los canales de calcio, antidepresivos. Otros - cáncer colorrectal, cáncer de ovario, obstrucción intestinal, enfermedad diverticular, endometriosis. VIH, virus de inmunodeficiencia humana; EII, enfermedad inflamatoria intestinal; IECA, Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; VIPoma, polipéptido intestinal vasoactivo. Tabla 5. Diagnósticos diferenciales del síndrome de intestino irritable. Tabla 4. Diagnósticos diferenciales del síndrome de intestino irritable. 16

5 Síndrome Intestino Irritable En pacientes con síndrome de intestino irritable de tipos predominio diarrea y mixto se debe descartar esprue mediante pruebas serológicas como anticuerpos antiendomisiales (EMA) o anticuerpos antitransglutaminasa (TTG) (Grado 1B). Si intolerancia a la lactosa es una consideración después de haber modificado la dieta está indicado obtener prueba del hálito (Grado 2B). En la actualidad no hay datos suficientes que justifiquen prueba del hálito para sobrecrecimiento intestinal bacteriano (Grado 2C). A no ser que haya signos de alarma no se justifica obtener exámenes para descartar enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa y neoplasia del colon, en individuos menores de 50 años de edad (Grado 1B). Se debe obtener imaginología colonoscópica en pacientes con síndrome de intestino irritable y signos de alarma para excluir enfermedades orgánicas y en individuos mayores de 50 años como tamización de cáncer colorrectal (Grado 1C). Cuando se haga colonoscopia en pacientes con síndrome de intestino irritable de predominio diarrea se debe obtener biopsias al azar para descartar colitis microscópica (Grupo 2C). El análisis de hidrógeno/lactosa en aliento está indicado si hay un componente de diarrea relacionado con ingesta de lactosa, fructosa o sorbitol. En aquellos casos con una historia familiar de pólipos de colon o de cáncer colorrectal, o bien pacientes mayores de 40 años, pueden utilizarse exámenes más complejos (colonoscopia o colon por enema). Exámenes como ecografía, tomografía computarizada o biopsia rectal presentan un rendimiento bajo en términos de costo-efectividad, aunque algunas organizaciones, como la Sociedad Americana de Cáncer o la Organización Mundial de la Salud, sugieren utilizar endoscopia como examen inicial en pacientes mayores con sospecha de cáncer de colon versus síndrome de intestino irritable. Aspectos especiales: costo-efectividad de la endoscopia El diagnóstico diferencial debe incluir patologías tales como enfermedad inflamatoria intestinal, colitis, infecciones gastrointestinales, intolerancia a lactosa, malabsorción intestinal, desórdenes endocrinos y cáncer colorrectal. Sobre la base de las enfermedades mencionadas, Suleiman y Sonnenberg realizaron un análisis de economía médica relativo a costo-efectividad, para cuantificar la costo-efectividad de procedimientos endoscópicos en relación con el diagnóstico de síndrome de intestino irritable. Mediante el desarrollo de un modelo general de toma de decisiones y computación bayesiana, calcularon el incremento en probabilidad de acertar el diagnóstico dado un número consecutivo de pruebas clínicas (historia y examen físico) y de laboratorio clínico (química sanguínea y renal, detección de hidrógeno en aliento, tránsito intestinal, sigmoidoscopia flexible y colonoscopia). 17

6 Contexto Según los investigadores, por cada punto porcentual de incremento en la probabilidad a priori por encima de 94%, el costo de las endoscopias aumentó dólares estadounidenses. grave tipo cáncer, el facultativo evitará repetir los exámenes clínicos o hacerlos una y otra vez porque no logrará inspirarle confianza al paciente que seguirá temiendo que tiene algo grave. Expresado en otros términos, los exámenes endoscópicos representaron 50% a 75% de los costos totales, sugiriendo que dichos procedimientos deben ser utilizados cuando existe alta probabilidad de presentar una enfermedad orgánica seria (ejemplo típico cáncer colorrectal) y debe ser descartada, así como la detección de pólipos con su consiguiente resección. Más importante para la práctica diaria, el diagnóstico de síndrome de colon irritable puede ser establecido con una probabilidad del 80% basándose únicamente en pruebas clínicas y exámenes de laboratorio de uso corriente por los facultativos. La manometría intestinal y colorrectal y la distensión rectal son pruebas muy especializadas y más del campo de acción del investigador. El mensaje fundamental es que en el paciente menor de 50 años sin signos de alarma no son necesarios exámenes prolijos y que en la mayoría de los casos el diagnóstico puede hacerse con un buen grado de confianza o certeza con base en criterios clínicos. Sin dar la impresión de que el médico no le ha dado importancia a las quejas del paciente y se ha preocupado por descartar una enfermedad 18