Punción lavado peritoneal
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- Dolores Maestre Ortíz
- hace 5 años
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1 1 Concepto Desde su introducción en 1965, la punción lavado peritoneal ha demostrado ser de gran certeza diagnóstica en el manejo del paciente critico, por su sencillez en la ejecución y alta sensibilidad para el diagnóstico del hemoperitoneo en los pacientes que han sufrido un traumatismo abdominal (falsos positivos 1.4%; falsos negativos 1.3%; precisión 97.3% Powell et al 1989). Si bien, su baja especificidad ha hecho que haya sido desbancada en la actualidad por otras técnicas de imagen diagnóstica como la ecografía y la TAC. Indicaciones Politraumatismo con hipotensión persistente no explicada por hemorragia externa, intratorácica o esquelética SIN posibilidad de ECO/TAC. Traumatismo abdominal no penetrante con signos de inestabilidad hemodinámica SIN posibilidad de ECO/TAC. Heridas penetrante de un hemitórax por debajo del quinto espacio intercostal, con sospecha de lesión diafragmática o visceral SIN posibilidad de ECO/TAC. Tratamiento de la hipotermia. Contraindicaciones La contraindicación absoluta a la punción lavado peritoneal es la necesidad de laparotomía inmediata. Contraindicaciones relativas Alteración de la coagulación. Enfermedad hepática avanzada. Infección cutánea. Cirugía abdominal previa (adherencias). Obesidad mórbida.
2 Embarazo. Niños. 2 Material Guantes estériles. Paños y gasas estériles. Solución antiséptica (povidona yodada). Anestésico local (lidocaína o mepivacaína al 2 %), preferiblemente con vasoconstrictor. Jeringas de 5-10 cc y agujas 21 G (verde/intramuscular). Hoja de bisturí Nº 11. Angiocatéter (ABBOCATH ) del número 18 (verde) o catéter para diálisis peritoneal. Jeringa de 20 ml. Tubos de ensayo para muestras: - Bioquímica (color teja) - Recuento celular: tubo de hemograma (lila) - Estudio citológico. Equipo para infusión intravenosa. Ringer lactato o suero salino (1000 ml) a temperatura ambiente. Material de fijación. Apósitos. Técnica A continuación vamos a describir los pasos a seguir para la realización de la punción lavado peritoneal mediante técnica cerrada o percutánea. La técnica abierta es similar paro se realiza una incisión y se disecan las estructuras hasta visualizar directamente el peritoneo.
3 Sondaje nasogástrico y vesical PREVIOS. Objetivo: evitar su lesión mediante la descompresión de los mismos. Preparar campo en el área infraumbilical. Uso antiséptico tópico. Infiltrar anestesia local. Infiltrar unos 3-5 cm. por debajo del ombligo en la línea media (punto de punción en la unión del 1/3 superior con los 2/3 inferiores de la línea que une el ombligo con la sínfisis púbica). Infiltrar todos los planos desde piel a peritoneo. No infiltrar anestésico en el peritoneo (puede provocar hemorragia dando un resultado falsamente positivo). Otros sitios alternativos (sospecha fractura pélvica): línea media supraumbilical o en fosa iliaca. Hacer una incisión vertical de 4 mm. en la piel con el bisturí (nº 11). Colocar el catéter para punción lavado con el fiador en la incisión. Pedir al paciente que levante la cabeza para poner tensa la pared abdominal. Introducir el catéter en la cavidad abdominal con un ángulo perpendicular a la piel. Utilizar ambas manos: una para hacer fuerza y la otra para evitar una penetración excesiva en el abdomen. Avanzar lentamente el fiador y el catéter hasta lograr la penetración en la cavidad peritoneal. Aspirar. Utilizar la jeringa de 20 ml. La obtención de sangre o contenido intestinal constituye una prueba concluyente; quitar el catéter y poner un apósito. Si no se llega a un diagnostico definitivo realizar: Lavado de la cavidad abdominal. Se instila 1 litro de Ringer o solución salina en un periodo de minutos a través del catéter. Transcurridos 10 minutos se procede a drenar el liquido mediante gravedad colocando la bolsa en el suelo. Se comprimirá el abdomen con movimientos de balanceo para lograr su distribución y mezcla con sangre libre que pudiera existir en la cavidad abdominal. - Si el líquido no retorna, debe considerarse la posibilidad de ruptura diafragmática. - De forma ideal deben recogerse 750 ml. Toma de muestras. Si no existe indicación de laparotomía urgente, se procederá a cierre mediante sutura y colocación de apósito. 3
4 4 Características de las técnicas abierta y cerrada para PLP Técnica Ventajas Inconvenientes Abierta Mejor retorno del fluido Dos operadores necesarios Cerrada Rápida (< 5min) Mejor tolerada Solo un operador No incisión quirúrgica Más molesta Precisa incisión quirúrgica Duración 15 mins Complicaciones tardías: dehiscencia sutura; hernias, obstrucción intestinal Problemas con el catéter Peor retorno del fluido Posible penetración visceral PLP: punción lavado peritoneal Interpretación de resultados Positiva Indeterminada Negativa Hematíes > /ml / ml <20.000/ ml Leucocitos > 500/ ml / ml <100/ ml Amilasa > 200 UI/L UI/L < 100 UI/L Bilis, comida, cuerpos extraños Presente Si el resultado es indeterminado se debe repetir el lavado pasados unos minutos y enviar muestras al laboratorio. Si tras un tercer lavado, las muestras no son positivas, se debe retirar el catéter. Prueba colorimétrica para evaluación de hemoperitoneo.
5 Mantener el catéter sobre papel escrito mientras fluye líquido desde el abdomen. Si lo impreso no puede verse hay una lesión importante. Si lo impreso puede verse pero no leerse, hay una alta probabilidad de lesión. Si el líquido es sanguinolento, pero lo impreso puede leerse, la prueba es dudosa. Si el líquido es claro, la prueba es negativa. 5 Complicaciones Neumoperitoneo. Pudiendo dificultar la interpretación de las radiografías, por lo que se deben obtener las proyecciones necesarias antes de realizar la punción. Hemorragia parietal o intraperitoneal. Por laceración vascular. Por ello, evitaremos efectuar la punción en la línea media o por fuera de la vaina de los rectos. Igualmente, tendremos cuidado en avanzar el fiador una vez que se haya penetrado en cavidad peritoneal. Rotura diafragmática. Perforación intestinal. Riesgo en caso de adherencia peritoneal de las asas intestinales (como puede suceder en el contexto de operaciones abdominales previas). Infección. Lesión vesical: Por vejiga llena o incisión demasiado cerca del pubis. Por ello antes de iniciar la técnica se procederá a un sondaje vesical evitando ángulos de penetración <45º a la punción. Perforación uterina. Bibliografía C. González, JM. Rabanal, A. Quesada:, En: Procedimientos técnicos en urgencias y emergencias. A. Quesada, JM Rabanal 2003;
6 John Marx: Lavado peritoneal diagnostico semiabierto, Atlas de procedimientos de urgencias: , Pretejo Muñoz E; Menchén trujillo B; Gómez Rodríguez P et al. Traumatismo abdominal cerrado. En: Manual práctico de Urgencias Quirúrgicas. Benavides Buleje JA; García Borda FJ; Guarrama González FJ; Lozano Salvá LA. Ed 1998: Jacobs DG, Angus L, Rodríguez A, Militello PR. Peritoneal lavage white count: a reassessment. J of Trauma 1990; 30 (5): Pearl WS, Todd KH. Ultrasonography for the initial evaluation of blunt abdominal trauma: a review of prospective trials. Annals of Emergency Medicine 1996; 27 (3):
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