SITUACIÓN ACTUAL DEL CRIBADO COMBINADO DE COMBINADO DE 1º TRIMESTRE: LIMITACIONES Y ÁREAS DE MEJORA.

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1 SITUACIÓN ACTUAL DEL CRIBADO COMBINADO DE COMBINADO DE 1º TRIMESTRE: LIMITACIONES Y ÁREAS DE MEJORA. Ignacio Peral Camacho FEA UGC Laboratorio Clínico Hospital Universitario de Valme Área Sanitaria Sevilla Sur ignacioj.peral.sspa@juntadeandalucia.es

2 SITUACIÓN ACTUAL DEL CRIBADO COMBINADO DE COMBINADO DE 1º TRIMESTRE: LIMITACIONES Y ÁREAS DE MEJORA. Programas para la detección prenatal de anomalías congénitas Situación actual del Cribado Combinado de 1º Trimestre. Resultados Limitaciones Perspectivas futuras: Áreas de mejora en el Cribado Combinado de 1º Trimestre Nuevas opciones

3 Programas para la detección prenatal de anomalías congénitas Cribado de Aneuploidias: Cribado Combinado de 1ºTrimestre (PAPP-A + bhcgl + TN) Cribado de Malformaciones ECO morfológica Técnica Invasiva Biopsia Corial Amniocentesis Diagnostico Genético Cariotipo Convencional

4 Alternativa a los programas convencionales Cribado de Aneuploidias: Cribado Combinado de 1ºTrimestre (PAPP-A + bhcgl + PLGF + TN) Cribado conjunto de anaeuploidías y preeclampsia Estrategias alternativas (Modelos contingentes) Cribado de Malformaciones ECO morfológica precoz Sonograma genético Diagnóstico Prenatal no Invasivo DNA fetal en sangre materna Diagnostico Genético QF PCR / FISH Cariotipo molecular (ARRAYS)

5 Situación actual del Cribado Combinado de 1º Trimestre (resultados)

6 Situación actual del Cribado Combinado de 1º Trimestre (resultados)

7 Situación actual del Cribado Combinado de 1º Trimestre (resultados) Área Sanitaria Sevilla sur.

8 Situación actual del Cribado Combinado de 1º Trimestre (resultados) Área Sanitaria Sevilla sur.

9 Situación actual del Cribado Combinado de 1º Trimestre (resultados). Hospital Año TD % TFP % Gestaciones SD Virgen Arrixaca Murcia J. Ramón Jiménez Huelva Virgen de Valme Sevilla , ,

10 Situación actual del Cribado Combinado de 1º Trimestre (resultados)

11 Situación actual del Cribado Combinado de 1º Trimestre (limitaciones y áreas de mejora) Técnicas Reproducción Asistida (TRA) Gestaciones múltiples Uso datos propios Feed back de resultados finales Gestión Software Cobertura

12 Cálculo del Riesgo Teorema de Bayes Riesgo Final = Riesgo inicial x LR Riesgo Inicial Edad, riesgo recurrencia, riesgo en el momento del cribado Likelihood Ratio (LR) Valor marcador Estandarización Corrección Normalización MoM = Valor / Mediana Peso, etnia, DM, TRA. Transformación Log. y truncado MoM MoM corregido MoM normalizado LR = P enfermo / P sano

13 Limitaciones y áreas de mejora en el Cribado Combinado de 1º Trimestre (TRA) Marcadores bioquímicos y ecográficos Técnica empleada Resultados finales Otros: prevalencia de aneuploidías, preferencias de las gestantes

14 Limitaciones y áreas de mejora en el Cribado Combinado de 1º Trimestre (TRA)

15 Limitaciones y áreas de mejora en el Cribado Combinado de 1º Trimestre (TRA) Referencia Modo de Concepción PAPPA MoM Significación Estadística bhgc-l MoM Significación Estadística Matilainen Fertil Sterili 2011 Gjerris Ultrasound Obstet Gyneco Ghisoni Placenta Bellver Hum Reprod 2005 Kagan Ultrasound Obstet Gyneco Amor Hum Reprod Maymon Hum Reprod Espontanea TRA 0.83 Si 0.98 No Espontanea TRA 0.80 SI 0.97 No Espontanea TRA 0.98 No 1.12 Si Espontanea TRA 1.16 No 1.11 No Espontanea TRA 0.89 Si 1.08 Si Espontanea TRA 0.83 Si 0.99 No Espontanea TRA 0.96 Si 1.16 No PAPP-A bhcg-l

16 Limitaciones y áreas de mejora en el Cribado Combinado de 1º Trimestre (TRA) Amor et al. Human Reproduction 2009

17 Limitaciones y áreas de mejora en el Cribado Combinado de 1º Trimestre (TRA) Engels et al. Prenatal Diagnosis. 2010

18 TRA como factor de corrección Área Hospitalaria de Valme Cribado Combinado 1º Trimestre Global (n=24841) TRA (n=993) Tasa Falsos Positivos 4.6% 5.4% (1) 5 Trisomías 21 Sevilla, 24 octubre de 2014

19 Limitaciones y áreas de mejora en el Cribado Combinado de 1º Trimestre (TRA)

20 Áreas de mejora en el Cribado Combinado de 1º Trimestre (TRA) Modificación de marcadores bioquímicos Relación con la técnica empleada Aumento en la Tasa de Falsos Positivos Revocación Técnicas Invasivas Mejora factores de corrección y/o estrategias alternativas (DPNI)

21 Áreas de mejora en el Cribado Combinado de 1º Trimestre (Gemelaridad) Riesgo Previo Gestación Gemelar = Riesgo Previo Gestación Simple Monocoriales son monocigóticos y los bicoriales son dicigóticos. Gemelaridad como factor de corrección de los MoM. Monocoriales Riesgo Gestación CRL mayor TN (mayor, media aricmética, media geométrica) Bicoriales Riesgo Individual (CRL y TN de cada uno) Riesgo Gestación (suma riesgos individuales)

22 Áreas de mejora en el Cribado Combinado de 1º Trimestre (Gemelaridad) Wald et al. Prenatal Diagnosis Área Sanitaria Sevilla Sur Cribado Combinado 1º Trimestre Global Gemelares Global (n=24841) Gemelares (n=695) Tasa de Detección 85% 72% Tasa de Detección 80% 66% (1) Tasa Falsos Positivos 5% 5% Tasa Falsos Positivos 4.6% 5.1% (1) 3 Trisomías 21

23 Áreas de mejora en el Cribado Combinado de 1º Trimestre (Gemelaridad) Gemelaridad NO factor de corrección Emplear parámetros poblacionales en función del tipo de gestación No afectos: Meta-análisis de Spencer Afectos: se pueden estimar Razón de probabilidad en función del tipo de gestación Corionicidad NO cigosidad Probabilidad tipo de gestación Corionicidad Sexo fetal, embriones transferidos (TRA) Riesgo previo DEPENDE tipo de gestación

24 Cálculo del Riesgo Teorema de Bayes Riesgo Final = Riesgo inicial x LR Riesgo Inicial Edad, riesgo recurrencia, riesgo en el momento del cribado Likelihood Ratio (LR) Valor marcador Estandarización Corrección Normalización MoM = Valor / Mediana Peso, etnia, DM, TRA. Transformación Log. y truncado MoM MoM corregido MoM normalizado LR = P enfermo / P sano

25 Áreas de mejora en el Cribado Combinado de 1º Trimestre (Gemelaridad) Gemelaridad NO factor de corrección Emplear parámetros poblacionales en función del tipo de gestación No afectos: Meta-análisis de Spencer Afectos: se pueden estimar Razón de probabilidad en función del tipo de gestación Corionicidad NO cigosidad Probabilidad tipo de gestación Corionicidad Sexo fetal, embriones transferidos (TRA) Riesgo previo DEPENDE tipo de gestación

26 Áreas de mejora en el Cribado Combinado de 1º Trimestre (Gemelaridad) Feto evanescente (simple o gemelar) Momento muerte fetal Vida media de marcadores bioquímicos Ambos CRL dentro de rango Diferencia entre CRL Mayor de 4 semanas (diferencia muerte - analítica > 2 semanas) Menor de 4 semanas (diferencia muerte - analítica < 2 semanas) Gemelar Simple Riesgo Edad + ECO Repetir extracción / CB2T Gemelar en TRA

27 Áreas de mejora en el Cribado Combinado de 1º Trimestre (datos propios)

28 Áreas de mejora en el Cribado Combinado de 1º Trimestre (datos propios) Corrección por peso No informar sin disponer del dato Ecuación propia

29 Áreas de mejora en el Cribado Combinado de 1º Trimestre (datos propios) Corrección por peso Impacto Huang et al. Prenatal Diagnosis Error en 2.25 Kg (5 lb) 5% MoM PAPP-A 1% MoM BHCG-L

30 Áreas de mejora en el Cribado Combinado de 1º Trimestre (datos propios) Parámetros Poblacionales

31 Cálculo del Riesgo Teorema de Bayes Riesgo Final = Riesgo inicial x LR Riesgo Inicial Edad, riesgo recurrencia, riesgo en el momento del cribado Likelihood Ratio (LR) Valor marcador Estandarización Corrección Normalización MoM = Valor / Mediana Peso, etnia, DM, TRA. Transformación Log. y truncado MoM MoM corregido MoM normalizado LR = P enfermo / P sano

32 Áreas de mejora en el Cribado Combinado de 1º Trimestre (datos propios) Parámetros Poblacionales

33 Áreas de mejora en el Cribado Combinado de 1º Trimestre (feed back) Simonsen et al. Prenatal Diagnosis CRL mayor en FN / VP (ECO tardía; comorbilidad SD)

34 Áreas de mejora en el Cribado Combinado de 1º Trimestre (feed back) 13 FALSOS NEGATIVOS 2 Cribados Bioquímicos 2ºTrimestre 1 Gestación Gemelar 6 Cribado Bioquímico Positivo y Combinado negativo 4 Cribado Bioquímico y Combinado Negativo

35 Áreas de mejora en el Cribado Combinado de 1º Trimestre (software) Integra todo el proceso Conexión con DIRAYA, BDU, Citas Gestión incidencias Base de datos

36 Áreas de mejora en el Cribado Combinado de 1º Trimestre (Cobertura) 96% gestantes desea una prueba de cribado prenatal

37 Áreas de mejora en el Cribado Combinado de 1º Trimestre (cobertura) Plan de Genética Proceso asistencial Embarazo, Parto, Puerperio Plan de Genética de Andalucía - PACAC

38 Áreas de mejora en el Cribado Combinado de 1º Trimestre (cobertura) Dato ausente Dificultad de obtención Área Sevilla Sur

39 Nuevas perspectivas del Cribado Combinado de 1º trimestre Añadir nuevos marcadores Sustituir marcadores actuales por otros Modificar estrategias

40 Nuevas perspectivas del Cribado Combinado de 1º trimestre (añadir nuevos marcadores. PLGF) Nicolaides et al. Fetal Diagnosis Therapy TN + PAPP-A + bhcgl TD 85% TFP 2.7% (1/1OO) TN + PAPP-A + bhgcl + PLGF TD 88% TFP 2.6% Kagan. Ultrasound in obstetrics & Gynecology TN + PAPP-A + bhcgl TD 85% TFP 2.7% (1/1OO) TN + PAPP-A + bhgcl + PLGF TD 87% TFP 2.6% TN + PAPP-A + bhcgl TD 80% TFP 3.0% (1/1OO) TN + PAPP-A + bhgcl + PLGF TD 85% TFP 3.0% TN + PAPP-A + BHCGL + PLGF + AFP TD 87% TFP 3.0% Cuckle. Prental Diagnosis. 2013

41 Nuevas perspectivas del Cribado Combinado de 1º trimestre (añadir nuevos marcadores. PLGF) 3700 gestaciones. 10 SD / año Aumento TD 2% 5 años para detectar cada SD adicional PLGF / SD adicional

42 Nuevas perspectivas del Cribado Combinado de 1º trimestre (sustituir marcadores) TN + PAPP-A + bhcgl TD 85% TFP 2.7% (1/1OO) TN + PAPP-A + PLGF TD 82% TFP 2.7% TN + bhcgl + PLGF TD 79% TFP 2.6% No justificado para cribado de aneuploidías Valorable para cribado conjunto de aneuploidias y otras morbilidades (preeclampsia, aborto, retraso crecimiento)

43 Nuevas perspectivas del Cribado Combinado de 1º trimestre (otras estrategias) Modelo Contingente TN + PAPP-A + bhcgl Intermedios (1/100 1/1000) + PLGF Ventajas Menos coste Organización no compleja Información adicional

44 Colaboración