Directiva anticipada para la atención de la salud

Transcripción

1 Directiva anticipada para la atención de la salud Al poner sus deseos por escrito en esta directiva anticipada para la atención de la salud, usted puede guiar a quienes tal vez algún día necesiten tomar decisiones importantes sobre su atención médica. Este formulario incluye tres partes: Parte 1 Esta parte le permite seleccionar a un representante de atención médica para que tome decisiones en su nombre si usted no puede hablar por sí mismo y para que dé el nombre de su médico. Parte 2 Este es su testamento vital. Usted puede indicar si desea o no desea que en ciertas situaciones se utilicen medios artificiales para mantenerlo vivo con el propósito de prolongarle la vida. También puede expresar sus deseos en relación a la donación de órganos. Parte 3 Para ser legal y válido, este formulario debe firmarse en presencia de dos testigos adultos que lo conocen personalmente O ante un notario público. No dude en tachar palabras, agregar instrucciones y explicaciones o pasar por alto cualquier porción de las primeras dos partes de este formulario. (Si agrega páginas, asegúrese de firmar y fechar cada una.) La parte 3 es obligatoria. Cómo hacer cambios Usted puede cambiar o cancelar su directiva anticipada para el cuidado de la salud en cualquier momento. Este documento seguirá siendo válido a menos que usted lo cancele, complete uno nuevo o incluya una fecha en la que desea que el documento venza. Revise su directiva anticipada periódicamente para estar seguro de que refleja sus deseos en la actualidad. Próximos pasos Una vez que haya completado su directiva anticipada, le conviene asegurarse de que sea fácil de encontrar. Guarde su documento firmado original en un lugar seguro pero accesible. Entrégueles una copia del original firmado a su representante de atención de la salud (y a otros alternativos) y a otros que estarían a su lado durante una crisis de salud, y pídale a su médico que lo incluya en su historial de salud. Si tiene un abogado, él/ella también debería tener una copia. 2013, Cedars-Sinai PE012 (8/13) csadvdirspanishff8_13.indd 1

2 También puede presentar este formulario en el Registro de Directivas Anticipadas para el Cuidado de la Salud de California (California Advanced Healthcare Directive Registry) en sos.ca.gov/ahcdr. Como parte del proceso de llenar este formulario, hable con su(s) representante(s), sus seres queridos y su médico sobre sus deseos futuros en relación a su atención de la salud y manténgalos informados a medida que cambien su estado médico y sus preferencias de tratamiento. Para obtener más información sobre la planificación anticipada para la atención de la salud, vaya al sitio web de ética en la atención de la salud del Centro Cedars-Sinai (Cedars-Sinai Center for Healthcare Ethics) cedars-sinai.edu/ethics. csadvdirspanishff8_13.indd 2

3 OPTATIVO PARTE 1: ELIJA A UN REPRESENTANTE PARA LA ATENCIÓN DE LA SALUD > MI REPRESENTANTE PARA LA ATENCIÓN DE LA SALUD Parte 1: Mi representante para la atención de la salud En esta sección puede nombrar a un individuo de confianza para que tome decisiones por usted relacionadas con la atención de la salud si usted no puede tomar sus propias decisiones. Su representante debe tener 18 o más años y no puede ser su médico ni nadie que trabaje en el hospital o la clínica en la que usted recibe atención médica, a menos que él/ella sea un miembro de su familia. Deseo que esta persona represente mis intereses según su leal saber y entender, considerando lo que él/ella sabe sobre mis metas y deseos así como cualquier preferencia que yo haya expresado en este documento: NOMBRE Y APELLIDO NÚMERO DE TELÉFONO PARTICULAR NÚMERO DE TELÉFONO DEL TRABAJO NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR DE CORREO ELECTRÓNICO PERSONA ALTERNATIVA OPTATIVA No. 1: Si mi representante no está dispuesto, no puede o no está razonablemente disponible para tomar decisiones de atención de la salud en mi nombre, nombro como primer representante alternativo a: NOMBRE Y APELLIDO NÚMERO DE TELÉFONO PARTICULAR NÚMERO DE TELÉFONO DEL TRABAJO NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR DE CORREO ELECTRÓNICO PERSONA ALTERNATIVA OPTATIVA No. 2: Si mi representante no está dispuesto, no puede o no está razonablemente disponible para tomar decisiones de atención de la salud en mi nombre, nombro como segundo representante alternativo a: NOMBRE Y APELLIDO NÚMERO DE TELÉFONO PARTICULAR NÚMERO DE TELÉFONO DEL TRABAJO NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR DE CORREO ELECTRÓNICO Página 3 csadvdirspanishff8_13.indd 3

4 OPTATIVO PARTE 1: ELIJA A UN REPRESENTANTE PARA LA ATENCIÓN DE LA SALUD (CONTINUACIÓN) > AUTORIDAD DE MI REPRESENTANTE PARA LA ATENCIÓN DE LA SALUD Parte 1: Autoridad de mi representante para la atención de la salud Cuándo puede hablar por mí mi representante Mi representante puede comenzar a representarme cuando mi médico diga que yo no soy capaz de tomar mis propias decisiones para la atención de la salud. O Mi representante puede comenzar a tomar decisiones para la atención de la salud por mí de inmediato. Coloque sus iniciales aquí Coloque sus iniciales aquí Límites y/o instrucciones especiales para mi representante para la atención de la salud Además de llevar a cabo los deseos expresados en las siguientes páginas de este documento, cuando tome decisiones para la atención de la salud en mi nombre, mi representante también deberá respetar los límites y/o seguir las instrucciones especiales que se indican abajo. Autoridad del representante después de mi fallecimiento Mi representante puede tomar decisiones por mí en relación a la donación de órganos, si se debe o no se debe hacer una autopsia y qué pasará con mis restos, excepto por lo indicado aquí o en la parte 2 de este formulario. No dude en agregar páginas si necesita más espacio en las dos secciones que aparecen arriba. Firme y feche cada página adicional cuando firme este formulario en presencia de testigos o de un notario público. Página 4 csadvdirspanishff8_13.indd 4

5 OPTATIVO PARTE 1: SELECCIONE A UN REPRESENTANTE PARA LA ATENCIÓN DE LA SALUD > MI MÉDICO (FIN DE LA SECCIÓN 1) Parte 1: Mi médico Usted puede nombrar a un médico en el cual confíe para que participe en la toma de decisiones sobre su atención de la salud. Idealmente, este debería ser un médico al cual ha estado viendo con regularidad y que entiende sus metas y deseos. Designo al siguiente individuo para que sea mi médico: NOMBRE DEL MÉDICO CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL NÚMERO DE TELÉFONO DEL CONSULTORIO NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR (SI ESTÁ DISPONIBLE) DE CORREO ELECTRÓNICO Mi médico alternativo Designo al siguiente individuo para que sea mi médico alternativo: NOMBRE DEL MÉDICO CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL NÚMERO DE TELÉFONO DEL CONSULTORIO NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR (SI ESTÁ DISPONIBLE) DE CORREO ELECTRÓNICO Por favor provea una copia de su directiva anticipada para la atención de la salud al (a los) médico(s) mencionados arriba y hable de sus metas y deseos con él/ella/ellos. Asegúrese de aclarar qué calidad de vida sería inaceptable para usted (de haberla), qué medidas agresivas toleraría (de haberlas) y qué tipo de probabilidades debe existir para probar o continuar con estas medidas. Página 5 csadvdirspanishff8_13.indd 5

6 OPTATIVO PARTE 2: TOME SUS DECISIONES SOBRE LA ATENCIÓN DE LA SALUD > DECISIONES SOBRE EL FINAL DE LA VIDA Parte 2: Decisiones sobre el final de la vida Deseo que mi médico y las demás personas involucradas en mi atención provean, se abstengan de proveer o retiren tratamiento de acuerdo con las opciones que he indicado abajo. La frase medios artificiales para mantener la vida se refiere a una gama de tratamientos realizados para mantener la vida, incluyendo la resucitación cardiopulmonar (CPR, por sus siglas en inglés), los respiradores artificiales o mecánicos, las sondas de alimentación enteral y la diálisis. Opción de NO prolongar la vida (permitir la muerte natural): Coloque sus iniciales al lado de todas las opciones que concuerden con sus deseos. NO deseo que se prolongue artificialmente mi vida en estas circunstancias: Coloque sus iniciales aquí 1) Si estoy cerca de fallecer y los medios artificiales para mantenerme vivo solo prolongarían el proceso de la muerte; Coloque sus iniciales aquí Coloque sus iniciales aquí 2) Si estoy inconsciente y mis médicos no creen que sea posible despertarme; 3) Si tengo una enfermedad terminal y existe poca o ninguna probabilidad de que mi enfermedad o problema de salud se revierta o mejore sustancialmente. O Si usted opta por NO prolongar la vida, de todos modos recibirá tratamiento para prevenir y aliviar el dolor y el sufrimiento. Opción de SÍ prolongar la vida: Deseo que mi vida sea prolongada lo más posible dentro de los límites de los estándares de atención de la salud generalmente aceptados. Por favor describa toda excepción a las declaraciones marcadas arriba con sus iniciales. No dude en agregar páginas si necesita más espacio para las excepciones o para dar mayores instrucciones o explicaciones. Firme y feche cada página adicional cuando firme este formulario en presencia de testigos o de un notario público. Página 6 csadvdirspanishff8_13.indd 6

7 OPTATIVO PARTE 2: TOME SUS DECISIONES SOBRE LA ATENCIÓN DE LA SALUD > DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS (FINAL DE LA SECCIÓN 2) Parte 2: Donación de órganos y tejidos Convertirse en donante de órganos y tejidos al fallecer puede salvar vidas y mejorar la calidad de vida de otras personas. Abajo se indican algunas opciones para que usted considere. Elija una opción colocando sus iniciales en el recuadro. Al fallecer: Deseo donar todo órgano o tejido que sea necesario. O Dono únicamente los siguientes órganos y tejidos: O No deseo donar ninguno de mis órganos ni tejidos, y no deseo que ninguno de mis representantes haga una donación en nombre mío. Si usted ha elegido ser donante (arriba), indique para qué puede utilizarse su donación: Para lo que sea necesario Trasplante O Otros tratamientos médicos Investigación Educación Para obtener más información sobre qué órganos y tejidos pueden donarse, o para inscribirse como donante, vaya a donatelifecalifornia.org. Página 7 csadvdirspanishff8_13.indd 7

8 TODOS DEBEN COMPLETAR LA PARTE 3 PARTE 3: FIRME EL FORMULARIO (INICIO) Parte 3: Firme el formulario Usted debe firmar abajo en presencia de dos testigos O ante un notario público para que este formulario se considere legal y válido. Sus testigos deben: tener más de 18 años conocerle verle firmar este formulario Sus testigos no pueden: ser su representante para la atención de la salud ser su proveedor para la atención de la salud trabajar para su proveedor para la atención de la salud trabajar en el lugar donde usted vive Uno de sus testigos debe ser una persona que no esté relacionada con usted de ninguna manera y no se beneficie financieramente por heredar dinero o bienes después de que usted fallezca. Su firma va aquí: NOMBRE (FIRME SU NOMBRE) FECHA COLOQUE SU NOMBRE EN LETRA DE MOLDE CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL Si usted vive en un hogar con cuidado de enfermería y firma ante testigos, uno de ellos debe firmar en la próxima página. Su otro testigo debe ser un defensor de los pacientes o defensor de los derechos y debe firmar la declaración de testigo especial en la última página. Página 8 csadvdirspanishff8_13.indd 8

9 TODOS DEBEN COMPLETAR LA PARTE 3 PARTE 3: FIRME EL FORMULARIO (CONTINUACIÓN) > DECLARACIÓN DE LOS TESTIGOS Y DECLARACIÓN DE TESTIGO ADICIONAL Parte 3: Declaración de los testigos Declaro bajo pena de perjurio en virtud de las leyes de California 1) que conozco personalmente al individuo que firmó o reconoció esta directiva anticipada para la atención de la salud, o que se me comprobó la identidad del individuo mediante la presentación de evidencia convincente; 2) que el individuo firmó o reconoció esta directiva anticipada para la atención de la salud en mi presencia; 3) que el individuo aparenta tener una mente sana y no haber sido impulsado por ningún tipo de presión, fraude o influencia indebida; 4) que no soy una persona nombrada como representante por esta directiva anticipada para la atención de la salud; y 5) que no soy el proveedor para la atención de la salud del individuo, empleado de un operador de un centro de cuidado comunitario, operador de un centro de cuidado residencial para ancianos ni empleado de un operador de un centro de cuidado residencial para ancianos. Primer testigo: NOMBRE (FIRMA DEL PRIMER TESTIGO) FECHA COLOQUE SU NOMBRE EN LETRA DE MOLDE CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL Segundo testigo: NOMBRE (FIRMA DEL PRIMER TESTIGO) FECHA COLOQUE SU NOMBRE EN LETRA DE MOLDE CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL Declaración del testigo adicional Al menos uno de sus testigos debe firmar la siguiente declaración: Adicionalmente, declaro bajo pena de perjurio en virtud de las leyes de California que no estoy relacionado por sangre, matrimonio o adopción con el individuo que firma esta directiva anticipada para la atención de la salud, y según mi leal saber y entender, no tengo derecho a recibir ninguna parte del patrimonio del individuo al fallecer este en virtud de un testamento existente o por ministerio de ley. FIRMA DEL TESTIGO Página 9 FECHA csadvdirspanishff8_13.indd 9

10 TODOS DEBEN COMPLETAR LA PARTE 3 PARTE 3: FIRME EL FORMULARIO (CONTINUACIÓN) > NOTARIO PÚBLICO ALTERNATIVA PARA LA FIRMA CON TESTIGOS Parte 3: Notario público Puede utilizar este certificado de reconocimiento ante un notario público en lugar de la declaración de los testigos: State of California County of } On date before me, here insert name and title of the officer personally appeared name(s) of signer(s) who proved to me on the basis of satisfactory evidence to be the person(s) whose name(s) is/are subscribed to the within instrument and acknowledged to me that he/she/they executed the same in his/her/their authorized capacity(ies), and that by his/her/their signature(s) on the instrument the person(s), or the entity upon behalf of which the person(s) acted, executed the instrument. I certify under PENALTY OF PERJURY under the laws of the State of California that the foregoing paragraph is true and correct. WITNESS my hand and official seal. Signature Signature of Notary public Place Notary Seal Above Página 10 csadvdirspanishff8_13.indd 10

11 TODOS DEBEN COMPLETAR LA PARTE 3 PARTE 3: FIRME EL FORMULARIO (CONTINUACIÓN) > NOTARIO PÚBLICO ALTERNATIVA PARA LA FIRMA CON TESTIGOS Parte 3: Notario público Puede utilizar este certificado de reconocimiento ante un notario público en lugar de la declaración de los testigos: Estado de California Condado de } El FECHA, ante mí, INSERTE AQUÍ EL NOMBRE Y TÍTULO DEL FUNCIONARIO compareció personalmente NOMBRE(S) del/de los FIRMANTE(S) quien/es me comprobó/comprobaron sobre la base de evidencia satisfactoria ser la/las persona(s) que firmó(firmaron) el presente documento y reconoció(reconocieron) que firmó(firmaron) dicho documento actuando en su capacidad autorizada, y que mediante su(s) firma(s) en el documento, firmó (firmaron) el documento la(s) persona(s), o la entidad en cuyo nombre actuó(actuaron) la(s) persona(s). Certifico bajo PENA DE PERJURIO bajo las leyes del Estado de California que lo que contiene el párrafo anterior es verdadero y correcto. EN FE DE LO CUAL firmo y coloco mi sello oficial. Firma FIRMA DEL NOTARIO PÚBLICO COLOCAR EL SELLO DEL NOTARIO ARRIBA Página 11 csadvdirspanishff8_13.indd 11

12 TODOS DEBEN COMPLETAR LA PARTE 3 PARTE 3: FIRME EL FORMULARIO (CONTINUACIÓN) > DECLARACIÓN DEL TESTIGO ESPECIAL SI USTED VIVE EN UN HOGAR CON CUIDADO DE ENFERMERÍA O EN UN CENTRO CON ATENCIÓN DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA Parte 3: Requisito de testigo especial Si usted es paciente en un hogar con cuidado de enfermería o en un centro con atención de enfermería especializada, el defensor de los pacientes o defensor de los derechos debe firmar la siguiente declaración. Declaración del defensor de los pacientes o defensor de los derechos Declaro bajo pena de perjurio en virtud de las leyes de California que soy un defensor de pacientes o defensor de los derechos designado por el Departamento de Estado para asuntos de la Ancianidad (State Department of Aging) y que actúo como testigo en virtud del artículo 4675 del código testamentario. NOMBRE (FIRMA DEL DEFENSOR DE PACIENTES O DEFENSOR DE DERECHOS) FECHA COLOQUE SU NOMBRE EN LETRA DE MOLDE CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL Página 12 csadvdirspanishff8_13.indd 12