Actúe para el 5 de septiembre de 2014 o su seguro médico del Mercado se puede acabar

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1 DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS 465 INDUSTRIAL BOULEVARD LONDON, KENTUCKY $(hh_contact_first_name) $(hh_contact_last_name) $(hh_contact_street_name_1) $(special_address_2_line) $(hh_contact_city_name), $(hh_contact_state_code) $(hh_contact_zip_plus_4_code) $(todays_date) Fecha de Solicitud: $(application_submission_date) Número de Solicitud: $(application_identifier) Actúe para el 5 de septiembre de 2014 o su seguro médico del Mercado se puede acabar Nos hemos comunicado con usted varias veces con respecto a discrepancias con su solicitud del Mercado porque algunos de los datos que nos ha dado no concuerdan con nuestros registros. Queremos ayudarle a resolver esta situación para que pueda continuar con su cobertura del Mercado de seguros. En su solicitud, nos dijo que una persona (o unas personas) incluida en la solicitud es ciudadano o nacional de los EE.UU., o tiene estatus de inmigración elegible. Le pedimos que enviara documentos para probar que la persona o las personas siguientes es/son ciudadano(s) de los EE.UU., nacional(es) de los EE.UU., o tiene(n) estatus de inmigración elegible: $(application_member_names) Sabemos que la mayoría de las personas con este tipo de problemas quieren mantener su cobertura médica del Mercado y se están esforzando en enviar sus documentos. Usted ha recibido este aviso porque no hemos recibido una respuesta suya ni copias de los documentos que hemos solicitado. Si cree que eso es incorrecto y usted ha enviado los documentos con anterioridad, es importante que actúe inmediatamente para que podamos ayudarle a mantener la cobertura del Mercado. No pierda su cobertura médica del Mercado de seguros Debido a que aún no tenemos los documentos necesarios para verificar la información en su solicitud, la(s) persona(s) antes mencionada corre el riesgo de perder la cobertura médica del Mercado, junto con los créditos de impuestos de prima y la ayuda de costos compartidos. Suba los documentos necesarios a su cuenta en CuidadoDeSalud.gov o envíelos por correo al Mercado antes del 5 de septiembre de A menos de que usted envíe los documentos requeridos inmediatamente, recibirá un aviso oficial en septiembre informándole la fecha en que la cobertura terminará para las personas mencionadas anteriormente. Después de esa fecha, la persona (o personas) no tendrá seguro médico del Mercado.

2 Qué debo hacer ahora? 1. Examine la lista de documentos adjunta y haga una copia de los documentos que usted tenga. Es posible que necesite proporcionar más de un documento. 2. Hay dos maneras de enviar documentos al Mercado: a. La opción más rápida es subir los documentos en línea. Conéctese con su cuenta del Mercado en CuidadoDeSalud.gov haciendo clic en Conectarse en la parte superior de la página. Una vez se haya conectado, seleccione su solicitud actual y entonces utilice el menú que hay en el lado izquierdo de la pantalla para hacer clic en Detalles de Solicitud. En la pantalla siguiente, verá una lista de los problemas que pueda haber (llamadas inconsistencias en la pantalla) en su solicitud. Siga los pasos para cada inconsistencia (discrepancia de datos) para subir los documentos necesarios para resolver la discrepancia. Si su solicitud tiene más de una inconsistencia o más de una persona tiene inconsistencias, siga los pasos indicados para subir documentos para cada una. Nota: No utilice los caracteres siguientes en el nombre del archivo que suba: / \ : *? <>. O Envíe por correo una copia de los documentos a la dirección que aparece a continuación que prueben que la persona o las personas enumerada(s) anteriormente es/son ciudadana(s) de los EE.UU., nacional(es) de los EE.UU., o tiene(n) estado de inmigración elegible. No envíe los documentos originales solo envíe la copia. IMPORTANTE: Incluya la página de código de barras que hay al final de esta carta junto con sus documentos. Esto ayuda al Mercado a poner sus documentos con la solicitud correcta. Dónde enviar sus documentos Envíe una copia de los documentos a: Mercado de Seguros Médicos Attn: Supporting Documentation 465 Industrial Blvd. London, KY Estamos aquí para ayudarle si tiene preguntas o, si necesita encontrar a alguien que le ayude en persona. Llame al Centro de Llamadas del Mercado de seguros al y dígales que recibió un aviso en relación con inconsistencias en su solicitud. Los usuarios de TTY deberán llamar al La llamada es gratuita.

3 Continuación de cobertura fuera del Mercado Si su seguro médico del Mercado finaliza y quiere seguir teniendo cobertura médica, comuníquese con su compañía de seguros directamente para ver qué opciones tiene disponibles. Tenga presente que si su seguro médico termina, no obtendrá los beneficios que pudo haber recibido del Mercado, como los créditos de impuestos de prima o ayuda con los costos compartidos. Si recibe un aviso oficial informándole que su cobertura ha terminado, puede pedir una apelación Si recibe otro aviso oficial informándole la fecha en que terminará su cobertura y piensa que hemos cometido un error, puede apelar la decisión sobre su elegibilidad de cobertura médica. Se incluirá información acerca de cómo apelar en el aviso oficial de terminación de cobertura. Sinceramente, Mercado de Seguros Médicos Departamento de Salud y Servicios Humanos 465 Industrial Boulevard London, Kentucky Divulgación de Privacidad: El Mercado de Seguros Médicos protege la privacidad y seguridad de la información de identificación personal (PII en inglés) que ha proporcionado (visite Este aviso fue generado por el Mercado de conformidad con 45 CFR La PII utilizada para crear este aviso se recolectó en la solicitud que rellenó para inscribirse en un plan médico calificado a través del Mercado y para programas de asequibilidad económica de seguro. Para mayor información acerca de la privacidad y seguridad de su PII, visite CuidadoDeSalud.gov. Puede que el Mercado haya utilizado datos de una agencia de informes de consumidor para determinar la elegibilidad de las personas que aparecen en su solicitud. Si tiene preguntas con respecto a estos datos, comuníquese con el Mercado llamando al (TTY: ). Según el Acta de Reducción de Papeles de 1995, no se requiere que nadie responda a una recolección de información a menos que exhiba un número de control OMB válido. El número de control OMB válido para esta recolección de información es

4 Importante! Envíe este código de barra en el mismo sobre con sus documentos. Esta página ayuda al Mercado a poner sus documentos con la solicitud correcta. $(hh_contact_state_code), $(application_identifier) Envíele al Mercado 1. Una copia de los documentos solicitados que prueben que la persona o personas siguiente(s) es/son ciudadana(s) de los EE.UU., nacional(es) de los EE.UU., o tiene(n) estado de inmigración elegible: $(application_member_names) 2. Esta página.

5 DOCUMENTOS NECESARIOS PARA PROBAR LA CIUDADANÍA O ESTATUS DE INMIGRACIÓN ELEGIBLE Si quiere mantener su cobertura, necesita enviar documentos adicionales. Es necesario que nos envíe la prueba de que usted es un ciudadano o que tiene un estatus de inmigración elegible. Por favor, mantenga el documento original y envíenos una copia. Documentos que demuestran su estatus de ciudadano estadounidense o nacional de EE.UU. Si usted es un ciudadano, sólo necesita un documento de la primera lista a continuación para probar la ciudadanía estadounidense o la nacionalidad: - Pasaporte de los EE.UU. - Certificado de Naturalización (N- 550/N- 570) - Certificado de Ciudadanía (N- 560/N- 561) - Licencia de manejar emitida por el estado (disponible en Michigan, Nueva York, Vermont, y Washington) - Documento de tribu india reconocida federalmente que incluya su nombre y el nombre de la tribu india federalmente reconocida que ha emitido el documento y que indica su membresía, inscripción o afiliación con la tribu. Los documentos que puede proporcionar incluyen: - Una tarjeta de inscripción tribal - Un Certificado de Grado de Sangre India - Un documento de censo Tribal - Documentos con membrete Tribal firmados por un funcionario Tribal Si usted es un cuidadano o nacional estadounidense pero no tiene ninguno de los documentos indicados anteriormente, puede enviar dos documentos: uno de cada una de las listas que aparecen a continuación: Envíe uno de los documentos de esta lista: - Certificado de nacimiento público de los EE.UU. - Informe Consular de Nacimiento en el Extranjero (FS- 240, CRBA) - Certificación de Informe de Nacimiento (DS- 1350) - Certificación de Nacimiento en el Extranjero (FS- 545) - Tarjeta de Identificación de Ciudadano de los EE.UU. (I- 197 o la versión anterior I- 179) - Tarjeta de las Marianas del Norte (I- 873) - Decreto de adopción definitivo indicando el nombre de la persona y el lugar de nacimiento en los EE.UU> - Registro de Empleo del Servicio Civil de los EE.UU. indicando empleo antes del 1 de junio de Registro militar indicando un lugar de nacimiento en los EE.UU. - Registro médico de los EE.UU. de una clínica, hospital, médico, comadrona o institución indicando un lugar de nacimiento en los EE.UU. - Registro de seguro de vida, médico o de algún otro tipo Y uno de los documentos de esta lista: - Licencia de manejar emitida por un Estado o Territorio o tarjeta de identificación emitida por un gobierno Federal, estatal o local - Tarjeta de identificación escolar - Tarjeta de las fuerzas armadas de los EE.UU. o registro de inducción en las fuerzas armadas o tarjeta de identificación de dependiente Militar - Tarjeta de Marino Mercante Guardacostas de los EE.UU. - Tarjeta de Registro de Votante - Un registro de clínica, médico, hospital o escuela, incluyendo registros preescolares o de guardería infantil (para los menores de 19 años) - 2 documentos que contengan información consistente y prueben su identidad, como identificaciones de empleador, diplomas de escuela secundaria y universidad, certificados de matrimonio, decretos de divorcio, títulos de propiedad, o títulos Estos documentos deben tener una fotografía u

6 de los EE.UU. indicando un lugar de nacimiento en los EE.UU. - Registro religioso indicando el nombre del niño y el lugar de nacimiento en los EE.UU. - Registro de censo Federal o Estatal indicando ciudadanía americana o lugar de nacimiento en los EE.UU. - Documentación de un niño adoptado nacido en el extranjero que recibió ciudadanía americana automática (IR3 o IH3) otra información, como su nombre, edad, raza, altura, peso, color de ojos, o dirección Documentos para probar su estatus de Inmigración Envíenos su documento de inmigración más reciente que muestre su estatus actual de inmigración, para que podamos decidir si es elegible en su estado. Usted debe tener uno de los siguientes documentos: - Permiso de Readmisión (I- 327) - Tarjeta de Residente Permanente, Tarjeta Verde (I- 551) - Documento de Viaje de Refugiado (I- 571) - Visa de Inmigrante Legible por Máquina (con lenguaje de I- 551 temporal) - Sello de I- 551 temporal (en Pasaporte o 1-94/I- 94A) - Pasaporte extranjero - Registro de Llegada/Salida (I- 94/I- 94A) - Registro de Llegada/Salida en pasaporte extranjero (I- 94) - Certificado de Elegibilidad de Estado de Estudiante No Inmigrante (I- 20) - Certificado de Elegibilidad de Estado de Visitante de Intercambio (DS- 2019) - Tarjeta de Autorización de Empleo (I- 766) - Aviso de Acción (I- 797) - Certificación de la Oficina de Reubicación de Refugiados (ORR en inglés) del Departamento de Salud y Servicios Humanos HHS en inglés) de los EE.UU. - Documento indicando suspensión de expulsión (o suspensión de deportación) - Orden administrativa suspendiendo la expulsión emitida por el Departamento de Seguridad Nacional - Documento indicando un miembro de una tribu india reconocida federalmente o un indio americano nacido en Canadá - Carta de elegibilidad de la Oficina de Reubicación de Refugiados (ORR) (si tiene menos de 18 años) - Certificación de HHS ORR

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