Los objetivos de esta clase de cirugía son:

Transcripción

1 El Cornealring es fruto de simple observación del espacio que es generado en la córnea cuando se introduce algún objeto entre las lamelas de su estroma. El objetivo es llenar al máximo ese "espacio muerto", no permitiendo el crecimiento de células adyacentes al anillo, las que sufren posterior degeneración lipídica con la formación de depósitos blanqueados (Lai MM, Tang M, Andrade EN, Li E, Khurana RN, Song JC, Huang D., Optical coherence tomography to assess intrastromal Cornealring segment depth in keratoconic eyes. J Cataract Refract Surg Nov;32(11): Josef Ruckhofer, MD, Michael D. Twa, David J. Schanzlin, MD. Characteristics of lamellar channel deposits after implantation of Intacs, J Cataract Refract Surg 2000; 26: ). Es un dispositivo médico utilizado en el tratamiento del queratocono y otras patologías de la córnea. Éste es formado por segmentos semicirculares de un material inerte, el PMMA (polimetil-meta-acrilato), teniendo longitud y espesor que varían de acuerdo con características específicas de cada ojo. Éste es transparente, de manera que no es fácilmente visible a "ojo desnudo". Es implantado en el estroma de la córnea, a través de una cirugía simple que dura pocos minutos y se hace con anestesia tópica (utiliza sólo colirios). La estructura de la córnea se mantiene inalterada respetando su región más noble que es la zona óptica (central). Los objetivos de esta clase de cirugía son: 1. Regularizar la córnea, mejorando la agudeza visual corregida del ojo y facilitando la adaptación de lentes de contacto. 2. Contener o ralentizar la evolución de patologías de la córnea que la haga cada vez más curva e irregular. El índice de satisfacción del paciente es muy grande después del implante del Cornealring, pero en caso que el resultado obtenido no sea el deseado, ese tipo de cirugía cuenta con la gran ventaja de ser reversible y reajustable. También no impide la realización de un transplante futuro si es necesario. A pesar de todo el avance obtenido en los ítems que se describen abajo, ningún cambio sustancial fue realizado en el formato de los anillos corneales en los últimos 10 años. En este escenario es que surgió el Cornealring. Utilizando la gran cantidad de conocimiento ya acumulada sobre estos implantes, se ha creado una nueva propuesta de diseño de anillo, con el objetivo de mejorar, adecuar y corregir algunas fallas que, con el tiempo, fueron mostrándose evidentes en los modelos antiguos. No se trata de la creación de un producto totalmente nuevo, sino de la evolución de estas herramientas que se han solidificado como opción en el tratamiento del queratocono. El Origen De 1949 a 1978 En 1978 En 1986 En 1989 Hasta los días actuales

2 El Origen En sus principios, entre las técnicas quirúrgicas refractivas, se incluían la eliminación o la adición de tejido corneal. Con el auxilio de un microqueratomo y técnicas de congelamiento, una fina lamela estromal era removida de la córnea del paciente dejándola más plana ("keratomileusis"), lo que corregía su miopía. Asimismo, para aumentar la curvatura de la córnea en los ojos hipermétropes, una lamela estromal obtenida de un ojo donador era implantada en medio a la córnea receptora ("keratophakia"). No obstante, este tipo de cirugía no ha perdurado muchos años, pues el equipo era complejo, las técnicas operatorias difíciles y, lo más decepcionante, los resultados completamente variables. Se ha iniciado así en la cirugía refractiva, una búsqueda del desarrollo de técnicas menos traumáticas, las cuales inducirían menores cicatrices y tendrían mejor pronóstico. De 1949 a 1978 La utilización de implantes sintéticos intracorneales para la corrección de errores refractivos fue inicialmente idealizada por Barraquer en 1949, que introdujo el término Queratoplastia Refractiva, es decir, una cirugía plástica en la córnea con finalidad refractiva (Barraquer JI. Queratoplastia refractiva. Este Inf Oftal 1949;2:10-30). Sin embargo, los primeros resultados obtenidos no fueron animadores, debido a problemas de biocompatibilidad, insuficiencia de permeabilidad a los nutrientes y al oxígeno, alteraciones en el estado de hidratación de la córnea, etc. Como estas lentes incluían la manipulación quirúrgica del centro de la córnea, existía el riesgo de formación de cicatrices con reducción de la transparencia de la porción óptica del ojo. En los años subsiguientes, varias investigaciones se han efectuado en el intento de encontrarse algún material que fuera biocompatible, permeable y que presentara buena calidad óptica y alto índice de refracción (Barraquer JI. Modification of refraction by means of intracorneal inclusions. Int Ophthalmol Clin 1966;6: McCarey BE, Andrews DM. Refractive keratoplasty with intrastromal hydrogel lenticular implants. Invest Ophthalmol Vis Sci 1981;21: Choyce DP. The correction of refractive errors with polysulfone corneal inlays. A new frontier to be explored? Trans Ophthalmol Soc U K 1985;104:332-42). Para evitar la manipulación de la región del eje visual, evitando la pérdida de su transparencia, han surgido diversos intentos de alterar la curvatura de la córnea manipulándose sólo su porción periférica. Blavatskaia, ha realizado experimentos con anillos producidos con córneas humanas, los cuales eran enjertados en el estroma receptor con el propósito de corregir su miopía. Desarrolló también una tabla (nomograma) para la elección adecuada del espesor del anillo que debería ser utilizado. Este nomograma correlacionaba el espesor del anillo con el montante de miopía que se deseaba corregir. (Blavatskaia, D. E. D., "the use of intralamellar homoplasty in order to reduce refraction of the eye" Uberstzt. Aus. Oftalmol. Zh. (1966) 7: which was apparently translated to Arch. Soc. Ophthmol. Optom. (1988) 6:31-325). En 1978 Alvin E. Reynolds desarrolló un "Intrastromal Corneal Ring" (ICR) (pat. En los EUA nº año1987; nº año 1988). En 1991, los primeros experimentos clínicos en humanos empezaron en Brasil, inicialmente en ojos ciegos, con un anillo (ICR) entero de 360 de longitud de arco. Este implante sufrió modificaciones, especialmente al dividirse en dos partes, dos segmentos con 150 de arco cada uno ("Intrastromal Corneal Ring Segments - ICRS"). En 1999, el nombre del ICRS fue alterado para INTACS. Nuevos cambios en su morfología pasaron a ser estudiados en 2006, con el lanzamiento de un modelo de sección transversal elíptica. En 1986 En Brasil, Cunha, Paulo Ferrara de Almeida, ha iniciado estudios, en animales, con anillos de PMMA de diámetro reducido, con el objetivo de utilizarlos en la corrección de la alta miopía. Después de implantes en ojos ciegos, en 1991, realizó el primer implante de anillo con finalidad refractiva. En esta época, el anillo era entero con 360 de longitud de arco, habiendo sido situado por debajo de un flap producido por un microqueratomo (como en el LASIK). En 1995, fue implantado el primer anillo en paciente después de transplante de córnea y queratotomía radial. A partir de 1996, se inició el uso de estos

3 anillos en pacientes con queratocono, intolerantes a lentes de contacto y con indicación para trasplante de córnea. En 1989 Fleming ha publicado en 1989, su trabajo con un anillo maleable el cual, después de insertarse en la córnea, puede ser comprimido o dilatado, tornando un determinado meridiano más curvo o más plano. (Fleming JF, Wan WL, Schanzlin DJ.. The theory of corneal curvature change with the Intrastromal Corneal Ring. CLAO J Apr- Jun;15(2):146-50). Hasta los días actuales Siepser, Steven B. (Pat. En los EUA nº año 1990) describe un otro tipo de anillo que reduce o aumenta la curvatura de la córnea usando un único hilo quirúrgico que crea un círculo donde las fuerzas son selectivamente ajustadas. Para realizar ese cambio de modo controlado, ha desarrollado un tensor que fue unido al hilo. Gabriel Simón (pat. en los EUA nº año 1992 y nº año 2001) describe una técnica quirúrgica que permite la modificación de la curvatura de la córnea por la inyección interlamelar de un gel sintético en la periferia corneal, ahorrando la zona óptica. (Simon, Gabriel et al., "Gel Injection Adjustable Keratoplasty," Graefe's Arch Clin Exp Opthalmol (1991) 229: , pp ). Silvestrini, Thomas et al. (pat. en los EUA nº año 1995) describe un anillo corneal intraestromal ajustable (ICR) pero indica que la esencia de la invención está en el descubrimiento de que el anillo debe ser ajustado en su espesor, no siendo necesario producir anillos de tamaños diferentes. La elección del anillo debe efectuarse previamente a la cirugía y éste es defensor de la conducta: "el dispositivo no debe ser reajustado después de la introducción". Joseph Y. Lee (pat. En los EUA nº año 1999) describe un anillo inyectable, compuesto de un material semejante a silicona o polímero de uretano. Después de su inyección, si es necesario, la curvatura de la córnea es entonces ajustada selectivamente removiendo parte del líquido inyectado y, de esta forma, disminuyendo el volumen del implante de manera discreta y controlada. Como se puede observar, la idea de introducir un dispositivo entre las lamelas del estroma no es nueva y diversos materiales fueron y siguen siendo probados. Miles de anillos de diversos formatos ya fueron implantados en todo el mundo. Los modelos que más se difundieron por haber obtenido mejor resultado y reproductibilidad, fueron aquellos producidos en material acrílico rígido (PMMA), con sección transversal triangular o hexagonal, teniendo diversos tamaños y espesores. Este tipo de cirugía se está difundiendo a gran velocidad en diversas regiones del mundo, gracias a la satisfacción de médicos y pacientes en lo que se refiere a los resultados alcanzados. Este buen desempeño es fruto, en parte, de los avances obtenidos en su indicación, técnica de implantación, instrumental etc. Los principales cambios ocurridos fueron: - en la indicación, esa cirugía era considerada REFRACTIVA y ahora es prescrita especialmente para el tratamiento de córneas enfermas, con astigmatismos altos, como en el queratocono. El propósito, que era la reducción de la miopía, ahora es principalmente proveer una mejor agudeza visual corregida y contener/retardar el avance de la ectasia. - en la técnica quirúrgica: Los anillos, que eran implantados a través de incisiones en bolsillos o bajo de flaps, pueden ahora introducirse por medios menos traumáticos. Existen actualmente dos maneras de llevarse a cabo esa cirugía: Técnica manual, a través de la confección de un túnel con una espátula curva adecuada; Técnica con femtosegundo-laser, que crea los túneles para la implantación. - en el instrumental quirúrgico: prácticamente todas las piezas del juego de instrumentos quirúrgicos fueron alteradas y otras fueron añadidas para tornar más fácil, seguro, preciso y reproducible el desempeño del cirujano.

4 Mayor biocompatibilidad desepitelización suprayacente. Perfil inclinado: Sección transversal fusiforme: Diseño obtenido para la observación de los "espacios vacíos" adyacentes a los implantes del estroma. Esto propicia una perfecta adaptación, un perfecto encaje, del segmento en la córnea. Perfil curvilíneo: Su superficie curva distribuye las fuerzas de compresión en una superficie mayor de la córnea, evitando crear áreas de gran sufrimiento metabólico y, por consiguiente, menor riesgo de Acompaña las lamelas corneales, las cuales también son inclinadas en la región de implantación de los segmentos (pues la córnea es curva y no recta). Curvatura anterior más acentuada que la posterior: Como estos segmentos son implantados a 80% de profundidad, existe un mayor número de lamelas para absorber la compresión en su cara anterior. Gran afilado de los bordes interno y externo: Facilita su envolvimiento por las lamelas corneales Menor glare: Posee un diámetro interno de 5 mm, superior a los 4,4 mm de los segmentos triangulares tradicionales (14% de aumento). Epitelio supra yacente más saludable: Consecuencia de su mayor biocompatibilidad, facilitando la adaptación de lentes de contacto en el postoperatorio. El epitelio saludable también propicia una superficie de la córnea más regular, con mejor calidad óptica.

5 Indicaciones y modelos Indicaciones: corneas con agudeza visual reducida por un astigmatismo regular o irregular producido por alguna de las siguientes patologías: - queratocono - degeneración marginal pelúcida - ectasia corneal post lasik / trasplante / PRK / trauma Requisitos paciente ideal: - baja visión con gafas o lentes de contacto - intolerancia a lentes de contacto - queratometría < 60D - astigmatismo corneal > 3D - cornea gruesa y clara Modelos: 5 espesores diferentes 90º / 120º corrección de astigmatismo con poca alteración esférica. 155º corrección de astigmatismo 220º astigmatismo inferior a 1.5D