Nombre / Razón Social:

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1 FORMULARIO DE PROPUESTA SEGURO FORESTAL CUESTIONARIO FORESTAL 1. INFORMACIÓN DEL ASEGURADO Nombre / Razón Social: Dirección: Ciudad: Nombre del Contacto: Tel. Fax. C.P. Interés del seguro: 2. INFORMACIÓN DE LA PLANTACIÓN A ASEGURAR. a. Ubicación de la plantación. Nombre de la plantación a asegurar Dirección: Provincia: Localidad más cercana al Establecimiento: Departamento: en dirección: a Kilómetros (Anexar copia de mapa de rutas indicando la ubicación exacta del establecimiento) b. Descripción del manejo de la tierra en la plantación (lotes con manejo silvopastoril, consociado, manejo general, destino de la producción, etc.) 1

2 c. Descripción del paisaje predominante en la plantación (pendiente, presencia de bajos, esteros y/o lagunas, etc.) 3. HISTORIA DE NIESTROS Si su plantación ha sufrido alguna vez pérdidas relacionadas con los riesgos que desea proteger por favor complete el siguiente cuadro: 1993 Año Superficie forestada (has.) Superficie siniestrada (has.) Causa COBERTURA Y DEDUCIBLE 2

3 Cobertura Solicitada: a) Cobertura básica de Incendio, Rayo y/o Explosión b) Cobertura adicional de Huracán, tromba y/o Tornado c) Cobertura de remoción de escombros Deducible mínimo solicitado: Límite de indemnización propuesto: A partir de qué fecha desea que comience la cobertura? Día Mes Año 5. DETALLES DE MANEJO DEL MONTE FORESTAL a. Datos del Responsable de la plantación: Nombre del Responsable: Calificación Profesional: b. Existe un plan de prevención / lucha contra incendios aplicado a esta plantación forestal? (en caso afirmativo, adjuntar copia del plan) c. Cuál es la máxima superficie en la plantación a asegurar que no esta dividida por contrafuegos? Hectáreas d. La plantación. Posee calles contrafuego externas regularmente mantenidas y en condiciones de ser transitadas por auto-bombas en caso de incendios? e. f. Cuál es el ancho de las calles contrafuegos externas? metros g. Cuál es el ancho de las calles contrafuegos internas? 3

4 metros h. Posee calles contrafuegos que no tengan salida dentro de la plantación? i. Hay presencia de motores estacionarios, bombas o generadores dentro de los límites de la plantación? j. Reside algún tipo de personal dentro de los límites de la plantación? Cantidad k. Con qué medios de comunicación cuentan los residentes en el establecimiento? Teléfono N Radio Celular. N l. Existe algún camino principal o secundario que atraviese la plantación o pase por alguno de sus límites? m. Existe alguna línea de electricidad que atraviese la plantación o pase por alguno de sus límites? n. La plantación. Está rodea por alambre perimetral y posee tranqueras de acceso? o. Las tranqueras de acceso. Se encuentran cerradas en forma permanente con candado o con guardia permanente? p. Existen aserraderos dentro de los límites de la plantación? q. Existe alguna población, lugar de camping o basurero en un radio de 5 kilómetros de la plantación? 4

5 r. Los vehículos y maquinas que operan en la plantación cuentan con, al menos, un extinguidor de incendios cada uno en condiciones adecuadas de uso ante un eventual incendio. s. Los vehículos y operarios que trabajan en la plantación, cuentan con radio y/o otro tipo de medio de comunicación en condiciones adecuadas de uso ante un eventual incendio. t. Describa las fuentes permanentes de aprovisionamiento de agua dentro de los limites de la plantación o distantes a menos de 1 kilómetro de la misma que puedan ser usadas en caso de un eventual incendio u. Detalle el stock de herramientas / maquinarias de lucha contra el fuego con que cuenta la plantación y señale en el mapa dónde están ubicadas dentro de la plantación. 5

6 v. El establecimiento participa o es miembro de alguna institución / programa de lucha contra el fuego En caso afirmativo. Cuál es el nombre de la asociación /consorcio de la institución / programa de lucha contra el fuego? Quién es el responsable/ coordinador del plan? Cuál es el teléfono dónde se lo puede contactar? w. Cuartel de bomberos más próximo al establecimiento dónde se encuentra la plantación. Nombre del Cuartel de Bomberos: Localidad: Distancia al Establecimiento: Dotación: Equipamiento: Nombre del Responsable: Teléfono: x. Usted o el responsable de la plantación Se encuentran disponibles durante el periodo de incendios? 6

7 y. Cuál es la principal actividad en los establecimientos vecinos a la plantación? Límite: Actividad Principal de la explotación Norte: Este: Sur: Oeste : Usted o sus vecinos Realizan quemas de pastizales frecuentes y/o esporádicas? z. Cuál es la vegetación predominante en los establecimientos vecinos a la plantación? Límite: Cultivo /Plantación/ tipo de Vegetación Norte: Este: Sur: Oeste : aa. Sus vecinos, realizan mantenimiento de los contrafuegos y picadas periódicamente y realizan ciegas del material vegetal remanente en sus establecimientos. Límite: Norte:, con aviso, sin aviso Este:, con aviso, sin aviso Sur:, con aviso, sin aviso Oeste :, con aviso, sin aviso 6. DETALLE DE LA FORESTACIÓN A ASEGURAR Favor completar todos los datos solicitados en la planilla anexa 7

8 7. PLA DE L ESTABLECMIENTO DONDE SE ENCUENTRA LA PLANTACION A ASEGURAR Anexar mapa indicando: 8. OTRA INFORMACIÓN DE INTERES a) Ubicación de los lotes y actividades realizadas en cada uno de ellos. b) Lotes dónde se encuentran las plantaciones a asegurar c) Uso de la tierra en los campos vecinos al establecimiento d) Calles internas, calles contrafuego, picadas y cortinas rompevientos e) Puntos y/o Fuentes de aprovisionamiento de agua f) Presencia de Motores, Aserraderos y lugares de habitación g) Ubicación de las torres de observación, en caso de existir h) Presencia de rutas, caminos y líneas eléctricas i) Indicar curvas de nivel del terreno j) Áreas susceptibles de inundación o anegables k) Escala del mapa y orientación l) Incorpore la leyenda del mapa diferenciando con líneas o colores cada uno de estos ítem solicitados en el informe. Otra información que considere importante y no solicitada en este informe que considere pueda ser de interés: 9. DECLARACIÓN El que suscribe,, en mi carácter de Del Establecimiento, dónde se encuentra la plantación objeto de esta cotización, certifico que los datos aquí consignados son veraces. Firma: Aclaración: Fecha: DNI: 8

9 ANEXO 1. PLA DE L ESTABLECMIENTO DONDE SE ENCUENTRA LA PLANTACION A ASEGURAR 9

10 ANEXO 2. DETALLE DE LA PLANTACIÓN A ASEGURAR Lote Especie Destino Densidad (plantas/ha.) Edad (años) Altura predominante de la plantación (mts.) Superficie (Has.) Valor asegurado (USD/ha.) Suma Asegurada (USD) Valor de recupero estimado en caso de incendio (USD) Año de la 1 poda Año de raleo Año estimado de raleo comercial Año estimado de corte Totales 10

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