7 Congreso A Argentino de Nefrología Pediátrica El paciente cortic codependiente: un desa afío Dra. Claudia Exeni

Transcripción

1 7 Congreso Argentino de Nefrología Pediátrica Dra. Claudia Exeni El paciente cortic codependiente: un desa afío

2 SINDROME NEFRÓTICO proteinuria masiva 5 0 mg/kg/día hipoalbuminemia i i < 2,,5 mg/dl edema

3 SN Primario 90 % -2 y 12 años -es dos veces más frecuente en sexo masculino Etiología -incidencia es de 1,7 a 1,9 casos nuevos por cada niños menores de 14 años SN Secund dario 10 % CONSENSO DE TRATAMIENTO DEL SÍNDROME NEFRÓTICO EN LA INFANCIA

4 SN Primario 90% SN corticosensible 90 % recae 10% SN corticorresistente i 35%-50% 50% 50% Recaidores frecuentes Re ecaidor Corticodependendientes infrecuente

5 Corticorresistencia Proteinuria persistente durante 4 o más semanas de Recaída reactiva en orina con 2 o más cruces durante 5 días consecutivos o reaparición de edema, sin proceso infeccioso concomitante. Recaidor infrecuente de 1 a 3 recaída Una recaída dentro de los 6 meses de respuesta inicial o as en 12 meses Recaidor frecuente Más de 2 re ecaídas en 6 meses o más de 3 en 1 año 2 recaídas consecutivas durante el Corticodependencia tratamiento las 2 semanas siguientes i a la suspensión de los mism mos o con corticoides o dentro de

6 como Recaidor Frecuentee o Corticodependiente - menor tiempo entre remisión inicial y 1er recaída - Sexo masculino - número de recaídas en los primeros 6 meses - menor edad al debut - mayor tiempo en lograr la primera remisión - hematuria

7 El desafío para el nefrólogo será equilibrar la balanza entre el riesgo inherente de la enfermedad y el beneficio de la terapias, sin desconocer sus ef fectos adversos

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9 1963 ciclofosfamida clorambucil Long-term assessment of cyclophosphamide therapy for nephrosis in children n. McDonald J, Murphy AV, Arneil GC. Lancet.1974 tacrolimus se describe al SN Barbieri DD. Early results of prednisone therapy of nephrotic syndromes Minerva Med 1955 levamisol 1980 ciclosporina A 1986 rituximab2 i 004 micofenolato mofetil 2000

10 Dosis baja as de PREDNISONA alterna

11 Prednisona 60 mg/m2 o 2 mg/kg g días continuos hasta 5 días poster riores a la remisión 40mg/m2o15m m2 1,5 mg/kg en días alternos por 4 semanas. 25% dosis cada 15 días hasta la menor dosis por debajo de 0,5mg/kg días alter rnos

12 Si el paciente recae durante el descenso de la prednisona reiniciar el esquema pero dejar a una dosis ligeramente superior a la cual recayó Si en días alternos en la que se produce la recaída a dosis > a0,5m mg/kg, pasar a la menor dosis diaria qu ue lo mantenga negativo

13 Dosis bajas de Prednisona alterna Costo del tr ratamiento para un pacie ente de 25 kg dosis promedio de 0,,5 mg/ kg/día alterno $3000 por año

14 alteraciones oculares Cara luna llena detención de crecimiento lineal Obesidad Central Fracturas Sme. Cushing intolerancia i a la glucosa trastornos de conducta Retención agua y sodio Hipertensión arterial toxicidad gástrica Necrosis avascular de la cabeza femoral Estrías Adelgazamiento de la piel Osteoporosis

15 Se recomienda agentes ahorradores de corticoides en niños con RF and CD, que desarrollen efectos adversos relacionados a lo os corticoides (1B) Guia KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) 1 Se recomienda e

16 Levamisol Ciclofosfamida Mofetil Micofenolato Ciclosporina y Tacro olimus

17 Obje etivo disminuir el número de recaídas prolongar el períodoo de remisión elegir drogas eficace s con menor toxicidad id d SSNS, where patients have a significant rate of spontaneous remission (up to 10% annually).

18 El tratamiento t t inmun nosupresor alternativo ti siem mpre se inicia tras alcanzar la remisión con predn nisona

19 LEVAMISOL

20 Recomendamos indicar levamisol como agente ahorrad dor de corticoides (1B) Guia KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes Se recomienda A Alta

21 1980 VoL 96, No.3, part 1, pp agente antihelmíntico -propiedades inmunom moduladoras : restablece el equilibrio inmune hacia una respuesta mediada por linfocitos Th1 y disminuye la respuesta mediada por linfocitos Th2

22 Usos (legales) g combinación ió con quimioterap i pia en cáncer de colon enfermedades dermatológica as enfermedades autoinmunes usos veterinarios melanoma Uso ilegal adulterante de cocaína

23 Inducir remisión ió con Prednisona Levamisol 4 semanas 1,5 mg/kg/ / día alterno dosis descendentes de prednisona hasta suspender en 3 a 6 meses

24 Levamis sol 2mg/kg/día g 2,5 mg/kg en día as alternos

25 -CD tendrían una respuesta inferior al levamisol comparado con RF -reduce el requerimiento i de cortico oides en un 50%. -reduce recaídas en un 55%

26 Efectos adversos leves,poco frecuentes y reversibless : - neutropenia 1 % casos -rashpsoriasiformep - síntomas gastrointestinales - vasculitis i - toxicidad hepática - síntomas neurológicos - Artritis ANCA positiva Durante el tratamiento: hemogram ma hepatograma

27 5717,8 3 días x semana semanas prednisona alterna

28 recaídas dosis acumulativa de corticoides LEV 2.5 mg/kg/día ,5 31 pacientes + dosis descendentes d de corticoid id des hasta llegar a 0,25 mg/kg/día, /dí dosis que se mantuvo hasta los 2 meses previos a la suspensión del

29 LEV (2.5 mg/kg) diario + prednisona alterna a mg/kg. g 1 año dosis más altas y más frecuentes mejoran los índices de remisión ió en RF y CD sin que aumenten los efectos adversos

30 October 2017

31 La frecuencia de la dosis y la dosis total puede ser responsable de la dife erencia en la eficacia. i El uso temprano de levamisol podría ser preferible para evitar la toxicidad potencial de los agentes alquilantes Factores genéticos y geográfico os tendrían impacto importante en la respuesta al tr ratamiento En pacientes CD se justifica el tratamiento con levamisol dado los excelentes resultados de los diferentes reportes.sin embargo, puede requerirse tratamientos con ciclofosfamida,

32 1 gr. de levamisol en 100 ml de suspensión 2 gr de levamisol en 100 ml de suspensión 5 ml = 50 mg 5 ml = 100 mg

33 Costo del tratamiento para un paciente de 25 kg dosis promedio de 2,5 mg/ kg/día alterno $2500 por año

34 AGENTES ALQUILANTES CLORANBUCIL CICLOFOSFAMIDA

35 Agentes alquilantes Recomendamos agentes alquila antes, ciclofosfamida o clorambucil, como ahorradorr de corticoides en Recaidores Frecuentes (1B) Corticodependientes (2C) Sugerimos clorambucil ( mg/kg/d) por 8 semanas (dosis máxima acumulativa mg/kg) como alternativa a la ciclofosfamida (2C) 1 Se recomienda A Alta

36 Ciclofosfamida 1963 / Cloram mbucil acción inmunosupresora con acción directa sobre la médula ósea -actúan en la multiplicación ce elular impidiendo la replicación del ADN yla transcripción del ARN -mecanismo de acción en el síndrome nefrótico aún no es claro.

37 Suspender la prednisona lentamente al iniciar la ciclosfamida -ciclofosfamida 2 mg/kg/ día (dosi is máxima diaria, 100 mg) via oral 8-12 semanas dosis máxima acumulativa 180 mg/kg En corticodependientes no hub bo diferencias significativas en la eficacia entre 8 y 12 semanas de ciclofosfamida -endovenosa 500 mg /m2 dosis mensual 6 meses igual resultado (poca adherencia o no disponibilidad de la droga )

38 Guías KDIGO Sugerimos ciclofosfamida (2 mg/kg/d) por 8 12 semanas (dosis máxima acumulativa 168 mg/kg). (2C) Sugerimos no administrar seg gundos ciclos de agentes alquilantes (2D) -más efectivo en recaidores fre ecuentes -reducen un 65% el riesgo de recaídas

39 ciclofosfamida biodisponibilidad por vía oral >75% Inicia su acción en 7-21 días se une a proteínas 15% y sus metabolitos 60% metabolismo hepático Para ser efectiva, la ciclofosfamida db debe ser activada en el lhígado % excreción renal como metabolitos

40 Efectos adversos leucopenia aumento riesgo de infección / reactivación infecciones esterilidad (con dosis acumulada > 200 mg/kg) retraso de crecimiento hepatotoxicidad alopecía, cistitis hemorrágica, infrecuente por vía oral pérdida de la audición

41 Controlar perfil hematológico cada 15 días el primer mes y luego mensualmente Suspender transitoriamente con leucopenia < 4.000/mm3 con infección moderada a severa

42 Costo del tra atamiento para un pacientede25kg $1868 las 8 semanas

43 10 % remiten espontáneamente cada año

44 Muchísimass Gracias