LUIS MIGUEL GARCÍA CÁRDABA DANIEL BLÁZQUEZ GAMERO PABLO ROJO CONEJO CASO CLÍNICO

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Eduardo Duarte Moreno
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1 LUIS MIGUEL GARCÍA CÁRDABA DANIEL BLÁZQUEZ GAMERO PABLO ROJO CONEJO CASO CLÍNICO Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

2 CASO CLÍNICO Niño de 2 años. Antecedentes personales: - Intolerancia a PLV que se resolvió. Antecedentes obstétricos: - Embarazo a término (38 semanas). - Parto eutócico.

3 Primera consulta: - Cuadro febril (39,5ºC) de 7 días. - Malestar general. - EF: Vesículas amigdalares. - JC: Herpangina. - TTO: Metamizol.

4 Segunda consulta (48 horas más tarde): - Fiebre de 11 días de evolución. - Decaimiento, hiporexia. - EF: - Exantema maculo-papular en MMII. - Exudados en amígdala izquierda.

- Tendencia a la somnolencia. - Analítica: - PCR 21,27 mg/dl. - Leucocitos 13.530/µl. - Hemoglobina: 10,2 gr/dl.

5 - Tendencia a la somnolencia. - Analítica: - PCR 21,27 mg/dl. - Leucocitos /µl. - Hemoglobina: 10,2 gr/dl. - Rx de tórax: - PL: - 90 células/µl (70% mononucleares). - Glucosa de 40 mg/dl y proteínas de 50 mg/dl. - Cultivo de LCR: Pendiente. - Hemocultivos: Pendiente. - Exudado faríngeo: Pendiente.?

6 En la planta: - Tratamiento: Cefotaxima y aciclovir. - Continua el deterioro. - TAC

12 CONTINUAMOS CON NUESTRO CASO: - Hemocultivo: S. pyogenes. - Exudado faríngeo: S. pyogenes. - Cultivo de LCR: Estéril. - Cefotaxima y clindamicina.

13 EN LA UCIP Estable, sin focalidad neurológica. Tratamiento con cefotaxima y vancomicina. No criterios de drenaje quirúrgico. Analítica: Hb: 8,6 gr/dl, Plaquetas , leucocitos, con neutrófilos (42.6%) y linfocitos (46.8%). PCR: mg/dl.

17 MANEJO

18 TRATAMIENTO Foco primario? Antibioterapia adecuada? Tratamiento del edema? Corticoides? Anticoagulantes? Cirugía? Cuándo?

19 ERRADICACIÓN DEL FOCO PRIMARIO

20 FOCO PRIMARIO Ecocardiograma: Ecografía abdominal: Drenaje quirúrgico de la otomastoiditis.

21 FOCO PRIMARIO INTEGRIDAD DE DURAMADRE Y NO SALIDA DE LCR ATICOANTROTOMÍA PUS ÓTICO: S. PYOGENES

22 TROMBOSIS DEL SENO LATERAL:

23 COMPLICACIÓN DE OTITIS MEDIA AGUDA

24 ANTIBIOTERAPIA?

25 ANTIBIOTERAPIA DIRIGIDA Cuando el organismo es identificado los regímenes antibióticos deben cambiar. Exudado faríngeo. Hemocultivo. Pus ótico. S. PYOGENES

26 ANTIBIOTERAPIA DIRIGIDA Cefotaxima 2 días. Cefotaxima + vancomicina 3 días. Peniclina + clindamicina 13 días. Ceftriaxona + Metronidazol (+ Teicoplanina) 20 días. Ceftriaxona 6 días. 43 DÍAS DE TRATAMIENTO

27 TRATAMIENTO DEL EDEMA?

28 EN NUESTRO CASO Fondo de ojo normal. Dexametasona durante 7 días a 0,6 mg/kg/día. Mejoría clínica.

29 ANTICOAGULACIÓN?

30 Niños sin hemorragia cerebral significativa: Incialmente con HNF o HBPM y posteriormente con HBPM o ACO durante 3 meses (Grado 1B). Si persiste la oclusión a los 3 meses: 3 meses más de anticoagulación (Grado 2C).

31 EN NUESTRO CASO Anticoagulación con HBPM 7,5 mg cada 12 horas. Control semanal con Anti-Xa. Tres meses de tratamiento.

32 EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

33 Estable y con mejoría progresiva del estado general. Constantes mantenidas. Neurológico: No datos de hipertensión intracraneal. Movimientos de chupeteo que antes no hacía. - EEG: normal. - Se inicia levetiracetam. - Asintomático.

34 Infeccioso: - Afebril a partir del 6º día de ingreso. - Parámetros infecciosos en analítica en descenso (PCR, leucocitos y VSG). - Inmunoglobulinas y subpoblaciones linfocitarias normales. - Mantiene tratamiento antibiótico. - Cirugía expectante. No nuevos crecimientos en cultivos

35 ORL: - Buena evolución de la herida quirúrgica. - Continúa supuración ótica. - Fístula de LCR? Radiológico:

39 CIRUGÍA?

40 CIRUGÍA Reduce rápidamente la presión intracraneal. Obtiene pus para el estudio microbiológico y mejora de la eficacia del tratamiento antibiótico. Reduce la duración del tratamiento antibiótico, su toxicidad y el tiempo de ingreso hospitalario.

41 CIRUGÍA Escisión completa o parcial del absceso VS drenaje. Drenaje: - Trepanación. - Craneotomía. - Aspiración estereotáctica. Craneotomía: - Reparación de posible fístula. - Posibilidad de acceder a fosa posterior. - Ideal para abscesos superficiales.

46 TRAS LA CIRUGÍA Mejoría del estado general. Asintomático.

47 CONCLUSIONES El absceso cerebral es una patología infrecuente pero elevada morbimortalidad. La sintomatología es vaga y requiere alta sospecha. No hacer punción lumbar. Su manejo requiere un enfoque mutlidisciplinario. En el manejo se debe incluir la erradicación del foco primario, tratamiento antibiótico, valorar tratamiento antiedema, tratamiento quirúrgico y el de las complicaciones.

48 FIN

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