TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA HOSPITAL UNIVERSITARIO CURSO DE FRACTURAS EN NIÑOS Fracturas apofisiarias del húmero distal, necrosis avascular de la

Transcripción

1 TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA HOSPITAL UNIVERSITARIO CURSO DE FRACTURAS EN NIÑOS Fracturas apofisiarias del húmero distal, necrosis avascular de la tróclea, fracturas supraintercondíleas Dr. José Fernando de la Garza. Dr. Aurelio G. Martínez. Dr. José Alberto Moreno Dr. Guilermo Salinas.

2 GENERALIDADES INCIDENCIA Fracturas de la extremidad superior en niños 65-75% Codo: 7-9% Húmero distal: 86.4% Fracturas supracondíleas 79.8% Fracturas de cóndilo lateral 16.9% Fracturas de epicóndilo medial 12.5% Fracturas supraintercon díleas y epicóndilo lateral <1%

3 GENERALIDADES. Las lesiones alrededor del codo, son más comunes en pacientes con esqueleto inmaduro

4 GENERALIDADES. El pico de incidencia máximo es en la primera década (5-10 Años).

5 Son más comunes en varones. GENERALIDADES.

6 GENERALIDADES. El pico máximo es durante la estación de verano.

7 OSIFICACION HUMERO DISTAL En general, procede bajo un rango predecible. Es mas rápido en niñas (2 años) Durante los primeros seis meses, el borde del húmero distal es simétrico

8 OSIFICACION El centro secundario del cóndilo lateral aparece al año de edad El borde lateral del húmero distal se vuelve asimétrico

9 A los 2 años el centro de osificación del cóndilo lateral se extiende hasta la tróclea OSIFICACION

10 El epicóndilo medial aparece a los 6 años en el lado medial de la metáfisis OSIFICACION

11 La tróclea aparece a los 10 años como pequeños centros de osificación múltiples (fragmentados) OSIFICACION

12 El epicóndilo lateral, es el último en aparecer, aproximadamente a los 13 años OSIFICACION

13 OSIFICACION Y FUSION.

14 OSIFICACION Y FUSION. NIÑOS NIÑAS CAPITELUM CUPULA RADIAL EPICONDILO MEDIAL OLECRANON TROCLEA EPICONDILO LATERAL J Pediatr Orthop 1998;18:

15 FRACTURAS APOFISIARIAS DE HUMERO DISTAL

16 FRACTURAS DEL EPICONDILO MEDIAL

17 GENERALIDADES Generalmente ocurren entre los 9 14 años.

18 GENERALIDADES Son más frecuentes en varones; (4:1)

19 GENERALIDADES En un 50% de las ocasiones se relacionan con luxación del codo; y en un 15-18% el fragmento queda encarcelado en la articulación

20 INSERCIONES CAPSULA PRONADOR REDONDO MUSCULOS FLEXORES LIG. COLATERAL MEDIAL

21 El ligamento colateral interno, es uno de los principales estabilizadores del codo INSERCIONES

22 MECANISMO DE LESION EXISTEN TRES TEORIAS ACERCA DEL MECANISMO DE LESION: 1. Trauma directo 2. Avulsión. - Avulsión en extensión ( estrés en valgo ). - Avulsión por las fuerzas musculares. 3. Mecanismo asociado a luxación del codo.

23 Trauma directo MECANISMO DE LESION

24 MECANISMO DE LESION Avulsión

25 MECANISMO DE LESION Avulsión muscular

26 MECANISMO DE LESION Asociado a luxación

27 CLASIFICACION LESIONES AGUDAS Y CRONICAS. LESIONES AGUDAS. 1. No desplazadas o con desplazamiento mínimo. 2. Desplazadas 3. Fracturas encarceladas (sin luxación del codo) 4. Fracturas encarceladas (con luxación del codo)

28 NO DESPLAZADAS CLASIFICACION Edema y dolor localizados Radiograficamente la físis se encuentra intacta

29 CLASIFICACION DESPLAZAMIENTO MINIMO El edema y el dolor son mayores Crepitación Pérdida de la regularidad de la físis.

30 CLASIFICACION FRACTURAS DESPLAZADAS El desplazamiento es distal, y puede contener un fragmento metafisiario Puede existir luxación del codo

31 CLASIFICACION FRACTURAS ENCARCELADAS SIN LUXACION DEL CODO. Dolor y bloqueo de la movilidad En radiografías comparativas, no se identifica el epicóndilo de lado afectado.

32 CLASIFICACION FRACTURAS ENCARCELADAS SIN LUXACION DEL CODO. Imágen de subluxación Dificultad para identificar el fragmento

33 CLASIFICACION FRACTURAS ENCARCELADAS CON LUXACION DEL CODO Se identifica la luxación y el fragmento dentro de la articulación El fragmento encarcelado puede dificultar o evitar la reducción.

34 DIAGNOSTICO HALLAZGOS CLINICOS Valorar la estabilidad del codo con la prueba de estrés en valgo Valorar la función del nervio cubital El diagnóstico se establece relacionando el mecanismo de lesión con los hallazgos clínicos y radiográficos

35 TRATAMIENTO Generalmente existe un estandar de manejo para aquellas fracturas no desplazadas o con desplazamiento mínimo La controversia existe en el manejo de aquellas fracturas desplazadas

36 TRATAMIENTO En un estudio realizado en Oklahoma, en 1986, donde se valoraron los pacientes tratados quirúrgicamente con fracturas de epicóndilo medial con más de 2mm de desplazamiento, se encontro que el 96% tuvieron buenos resultados. Parámetros valorados: movilidad, inestabilidad, deformidad, nervio cubital y radiografías. Clinical Orthopaedics, Oct 1987.

37 TRATAMIENTO INDICACIONES PARA TRATAMIENTO QUIRURGICO. ABSOLUTAS: Fragmento encarcelado ( que no se reduce por maniobras externas). RELATIVAS: - Lesión del nervio cubital. - Inestabilidad.

38 TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONSERVADOR Se utiliza una férula y se inicia la movilidad a los 4 días. Con luxación de codo asociada, la movilidad se inicia hasta los siete días.

39 TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICO. La fijación se prefiere con tornillos. El protocolo de manejo postoperatorio es el mismo que el de tratamiento conservador.

40 COMPLICACIONES MAYORES. Fragmento encarcelado no identificado. Disfunción del nervio cubital. MENORES. Disminución de la movilidad Factores cosméticos Calcificaciones Miositis osificante No unión

41 COMPLICACIONES FRAGMENTO ENCARCERADO CALCIFICACION MIOSITIS OSIFICANTE

42 COMPLICACIONES NO UNION

43 FRACTURAS DEL EPICONDILO LATERAL

44 Son lesiones raras < 1%. GENERALIDADES.

45 GENERALIDADES. Presenta inserciones de estructuras importantes

46 GENERALIDADES. Es el último centro de osificación secundaria del húmero distal en aparecer

47 INSERCIONES OSIFICACION

48 MECANISMOS DE LESION Generalmente es por trauma directo, o por avulsión Se puede observar el edema en tejidos blandos en la radiografía. El desplazamiento es distal

49 TRATAMIENTO Generalmente es conservador Se basa en inmovilización con férula y cuando el dolor lo permita iniciar movilidad. Una de la indicaciones quirúrgicas es el fragmento encarcelado.

50 FRACTURAS SUPRAINTERCONDILEAS DE HUMERO DISTAL

51 GENERALIDADES Ocurren en pacientes cerca de terminar su madurez esquelética La edad promedio es de 12 años En ocasiones se requieren estudios especiales para demostrar su extensión intraarticular.

52 MECANISMO DE LESION La base de esta lesión es el efecto en cuña del olécranon sobre el húmero distal. Puede ocurrir en flexión o en extensión.

53 MECANISMO DE LESION Lesiones en extensión

54 MECANISMO DE LESION Otro de los puntos importantes son las inserciones musculares, ya que producen desplazamientos

55 Existen algunos casos especiales en los cuales el trazo no llega hasta la articulación.

56 TIPO I: Fracturas no desplazadas o con desplazamiento mínimo CLASIFICACION

57 CLASIFICACION TIPO II: Fracturas desplazadas pero sin conminución metafisiaria

58 CLASIFICACION TIPO III: Fracturas desplazadas con conminución metafisiaria.

59 DIAGNOSTICO Es importante evaluar el estado neurológico de la extremidad

60 DIAGNOSTICO Se pueden confundir con fracturas supracondíleas conminutas.

61 DIAGNOSTICO En ocasiones es necesario hacer estudios de imagen complementarios o pruebas bajo anetesia

62 TRATAMIENTO El tratamiento es quirúrgico y se deben de seguir ciertos principios, pero el objetivo es tener una reducción anátomica estable para iniciar movilidad temprana Reducción anatómica de la superficie articular

63 TRATAMIENTO El tratamiento es quirúrgico y se deben de seguir ciertos principios, pero el objetivo es tener una reducción anátomica estable para iniciar movilidad temprana Tomar en cuenta la integridad de las columnas

64 TRATAMIENTO El tratamiento es quirúrgico y se deben de seguir ciertos principios, pero el objetivo es tener una reducción anátomica estable para iniciar movilidad temprana La reducción cerrada no es posible debido a las inserciones musculares

65 TRATAMIENTO El tratamiento es quirúrgico y se deben de seguir ciertos principios, pero el objetivo es tener una reducción anátomica estable para iniciar movilidad temprana Potencial de remodelación insuficiente

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69 NECROSIS AVASCULAR DE LA TROCLEA

70 GENERALIDADES DEFINICION: Alteración en el proceso de osificación de la tróclea; puede ser idiopática (enf de Hagemann), congénita y postraumática.

71 GENERALIDADES POSTRAUMATICA: Descrita por primera vez por McDonnell y Wilson en 1948, secundaria a fracturas de húmero distal Haraldson describió que las arterias de la tróclea son arterias terminales

72 ETIOLOGIA Traumatismos sobre el húmero distal, y puede ser por tres causas: 1. Mala unión 2. Arrestos parciales 3. Lesión vascular.

73 VASCULARIDAD.

74 TIPOS Deformidad en cola de pescado ; el defecto es central

75 TIPOS Deformidad progresiva en varo; el defecto esta en toda la tróclea

76 DIAGNOSTICO No exise un cuadro clínico específico La sintomatología es semejante a la enfermedad articular degenerativa. Puede existir neuropatia del nervio cubital

77 TRATAMIENTO Se basa en las deformidades que se presenten. Osteotomías supracondíleas Liberación y transferencia del nervio cubital