Técnicas de resección edoscópica de lesiones

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1 Módulo 5 Técnicas de resección edoscópica de lesiones Unidad 1 LESIONES DE PEQUENO TAMAÑO Dra. Akiko Ono Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España

2 Página 2 INTRODUCCIÓN Es bien sabido que la polipectomía reduce el riesgo de desarrollar un cáncer colorrectal, dado que interrumpe la clásica progresión del adenoma a cáncer. Se ha observado en estudios de cohortes una disminución, tanto en la incidencia como de la mortalidad por cáncer colorrectal mediante la resección endoscópica de adenomas 1,2. La existencia del denominado cáncer de intervalo, definido como aquel cáncer colorrectal que se diagnostica en una colonoscopia de seguimiento, manifiesta el hecho de que existen pólipos o lesiones que no han sido detectados en colonoscopias previas 3,4. Se han sugerido ciertos factores que podrían limitar la eficacia de la colonoscopia. Estos factores pueden estar relacionados con el procedimiento en sí, con el paciente o incluso con el endoscopista. Entre los factores relacionados al procedimiento en sí, se ha considerado la disponibilidad de colonoscopios de alta definición. La tasa de detección de adenomas (TDA) un factor relacionado con la calidad de la colonoscopia se ve influido por la utilización de los mismos. Algunos estudios han demostrado una mejoría en la detección de adenomas cuando se utilizan colonoscopios de alta definición en comparación con colonoscopios de luz blanca convencional 5 e incluso cuando se comparan endoscopios de alta definición, la utilización de cromoendoscopia aumenta la tasa de detección de adenomas pequeños y planos en comparación con colonoscopios de alta definición, pero de luz blanca 6. Sin embargo, estos resultados son controvertidos, dado que otros estudios no han observado una mejoría significativa en la TDA al comparar ambos colonoscopios de alta definición 7. Un estudio recientemente publicado, randomizado y controlado, donde se realizaron colonoscopias en tándem durante la retirada para comparar la eficacia de colonoscopios de última generación con NBI con colonoscopios de alta definicion pero de luz blanca, ha demostrado que los colonoscopios de última generación con NBI (190-NBI) detectan más adenomas o pólipos que un colonoscopio de alta definición convencional 8, si bien la diferencia en la tasa de pérdida de adenomas entre ambos no fue significativa. Entre los factores que dependen del paciente, los principales son la calidad de la limpieza intestinal, así como la existencia de pólipos de tipo serrado. La influencia de estos factores sobre la calidad de la colonoscopia ya se ha descrito en capítulos anteriores de este curso. Un tema controvertido es el factor operador dependiente dado que, según la técnica que utilice el endoscopista, la eficacia de la colonoscopia podría variar considerablemente. Existen estudios que han demostrado que la tasa de detección de adenomas es un factor que depende del endoscopista 9. Se ha observado que el riesgo para desarrollar un cáncer de

3 Página 3 intervalo depende de la tasa individual de adenomas del endoscopista 3 y en otros estudios depende incluso de la especialidad del facultativo 10,11. Sin embargo, un factor endoscopista dependiente decisivo es la resección incompleta de adenomas. Se ha estimado que aproximadamente 27% de cánceres de intervalo son debidos a una resección incompleta 12,13. Un estudio reciente ha observado que la polipectomía rutinaria con asa caliente presenta una alta tasa de resecciones incompletas, siendo esta mayor de 10% y lo más llamativo fue que la tasa de resección incompleta variaba entre los endoscopistas entre 6,5 a 22% 14. TÉCNICAS DE POLIPECTOMÍA La polipectomía es la intervención terapéutica más frecuentemente realizada en endoscopia. Todo endoscopista debe ser capaz de dominar dicho procedimiento en forma segura y eficaz; para ello es necesario adquirir experiencia, además de habilidad. En los últimos años la técnica de la polipectomía ha ido evolucionando en forma rápida y, con el avance de la tecnología, existe en la actualidad una gran variedad de materiales para poder realizar esta técnica. Generalmente, lo primero que se considera antes de decidir la técnica de polipectomía a utilizar es el tamaño del pólipo y el aspecto endoscópico. El aspecto endoscópico es decisivo a la hora de elegir el tipo de resección que se realizará. Si bien la mayoría de los pólipos pequeños definidos como aquellos menores de 5 mm tienen baja prevalencia de neoplasia avanzada 15 y la mitad de ellos suelen ser no neoplasicos 16, la existencia de pólipos diminutos con carcinoma invasor ha sido reportada en la literatura japonesa 17,18. En la serie de Tanaka y cols., la principal característica macroscópica de estos pólipos era el aspecto deprimido y un patrón de criptas tipo Vi en la magnificación óptica cuando presentaban invasión submucosa. En los últimos años se ha generado un paradigma en relación al manejo endoscópico de pólipos diminutos. Si bien tradicionalmente todo pólipo, independientemente de su tamaño, era resecado y remitido para su valoración histológica, el desarrollo de colonoscopios de alta definición con imagen mejorada ( Image enhanced endoscopy) sumado a la cromoendoscopia virtual, que en el momento actual permite la diferenciación entre pólipos neoplásicos y no neoplásicos, ha generado la necesidad de revaluar este proceso y modificar el manejo de los pólipos diminutos con el objetivo de mejorar el coste-beneficio de las colonoscopias de seguimiento. Esa nueva estrategia, denominada Resecar y descartar, indicada en lesiones diminutas, propuesta por Ignatovic y cols. 19 fue revaluada por la Sociedad Americana de Endoscopia Digestiva (ASGE), a raíz de lo cual se publicó la denominada Preservación e In-

4 Página 4 corporación de Innovaciones endoscópicas Valiosas (PIVI) para la evaluación endoscópica en vivo de la histología de pólipos diminutos del colon 20. El objetivo principal de la elaboración del PIVI es identificar dudas importantes relacionadas con la endoscopia y establecer a priori las limitaciones diagnósticas y terapéuticas de la tecnología endoscópica diseñadas para resolver estas dudas clínicas. En este caso en particular, el objetivo del PIVI es focalizar el esfuerzo por parte de clínicos y la industria hacia el desarrollo de nuevos paradigmas para el manejo endoscópico de pólipos diminutos ( 5mm) que minimicen el riesgo y el retraso innecesario en la transferencia de información a los pacientes, a la vez que se mejora el coste-eficacia de la colonoscopia. En este sentido, la ASGE apoya esta iniciativa de nuevos paradigmas para el manejo de los pólipos diminutos, siempre y cuando estas tecnologías hayan sido validadas como eficaces en la práctica clínica diaria. 1. Polipectomía con pinza de biopsia Todo endoscopista debe tener en mente que el potencial maligno de un pólipo no se conoce y pequeños e incluso diminutos pólipos pueden tener células cancerosas, por lo que es recomendable que todo pólipo sea resecado, a excepción de aquellos casos en los que definitivamente se diagnostiquen como no neoplásicos. En pólipos menores o iguales a 3 mm lo habitual es utilizar la pinza de biopsia para la resección endoscópica. En una encuesta realizada hace unos años a endoscopistas en Estados Unidos en relación a diferentes técnicas de resección en pólipos menores de 6mm se observo que el 19% utilizaba la pinza de biopsia fría, el 21% la pinza caliente o hot biopsy, el 59% un asa de polipectomía y el 15% un asa de polipectomía fría 21. La limitación de utilizar la pinza de biopsia fría para resección de pólipos está relacionada con la alta tasa de resección incompleta, en especial cuando se toman varias muestras y el pólipo se incrementa en tamaño. Efthymiou y cols. lo observaron en un estudio prospectivo de resecciones con pinza de biopsia fría en pólipos pequeños, en los cuales, tras ser resecados, la escara de resección fue evaluada realizando una mucosectomía en bloque. En este estudio la tasa de resección completa fue del 50% en pólipos menores a 3mm y del 36% en pólipos 3mm, aunque estos valores no fueron significativos 22. Una opción para solventar esta limitación sería la utilización de pinzas de biopsia con un tamaño mayor al estándar, sabiendo que si bien puede haber una cierta variación según

5 Página 5 la marca comercial, la apertura de una pinza de biopsia estándar es de aproximadamente 6,5-8 mm. Existen en el mercado pinzas de mayor tamaño denominadas pinzas jumbo. Las mismas tienen una apertura aproximada de 9mm; sin embargo, la diferencia principal entre una pinza convencional y una jumbo es la profundidad de la cucharilla o cazoleta de la pinza. Además de las pinzas de biopsia jumbo existen otras que, si bien presentan un diámetro de apertura convencional, poseen una cazoleta fenestrada e incluso una aguja central para mejor anclaje en la mucosa. La mayor profundidad en la cucharilla de la pinza aporta una mayor capacidad, lo cual es una ventaja en el momento de realizar una polipectomía de pólipos diminutos. En un estudio prospectivo multicéntrico realizado por Uraoka y cols. se observó que la tasa de polipectomía en un bloque utilizando una pinza de biopsia jumbo fue del 85% 23. TABLA 1 Tasa de polipectomía en una mordida utilizando pinza de biopsia jumbo según el tamaño de la lesión Tamaño de la lesión Tasa de mordida 1 100% (4/4) 2 100% (31/31) 3 96% (103/107) 4 88% (45/51) 5 70% (21/30) Overall rate 91% (204/223) (Extraído de Uraoka y cols. DEN 2014) Muchas unidades de Endoscopia aun no cuentan con este tipo de pinzas de biopsia grandes, por lo cual, en el momento de utilizar una pinza de biopsia convencional para polipectomía, es importante la técnica a utilizar, a pesar de que los pólipos sean pequeños. Cuando se realiza una polipectomía es importante medir el diámetro del pólipo. Si sabemos cuánto mide la apertura de la pinza, podemos estimar con mayor exactitud el tamaño. A la hora de realizar la polipectomía, si realizamos un mordisco central, probablemente ambos extremos del pólipo queden sin resecar si se trata de un pólipo de más de 3mm, por lo cual es sugerible realizar el mordisco desde un extremo hacia el otro y, de ser necesario, dos mordiscos, para asegurarnos de que el pólipo ha sido resecado en su totalidad. El sangrado que suele ocurrir tras la polipectomía es autolimitado, pero es importante realizar un buen lavado para asegurarnos que debajo del mismo no haya quedado pólipo remanente (Ver fotos 1, 2 y 3).

6 Página 6 FOTO 1 Pólipo de 4 mm previa resección. La pinza de biopsia abierta mide 7 mm FOTO 2 Un primer mordisco inicial desde el extremo derecho FOTO 3 La escara tras lavado

7 Página 7 2. Polipectomía con pinza de biopsia caliente (hot biopsy) La pinza de biopsia caliente se caracteriza por agregar electrocoagulación a una pinza de biopsia. Su utilización tiene el objetivo de garantizar la destrucción del tejido donde se aplica la misma. La principal limitación de la utilización de una pinza de biopsia caliente es el alto riesgo de complicaciones secundarias al uso de electrocoagulación y el consecuente daño térmico transmural de la pared colónica, dado que esto puede determinar la aparición tanto de sangrado inmediato como diferido, así como también una perforación. En una encuesta de la ASGE a endoscopistas miembros de la sociedad, en la que se evaluó la realización de biopsias con pinza caliente, la tasa de sangrado diferido fue del 0,38% y la de perforación del 0,05%, en forma global. Sin embargo, al analizar la utilización de la pinza caliente en el colon ascendente, la tasa de sangrado diferido se había incrementado al 0,52% y la perforación tardía al 0,26% 24, por lo que su uso en pólipos mayores de 5 mm no es recomendable, según una evaluación tecnológica de la ASGE 25, especialmente por el riesgo de tejido residual adenomatoso. 3. Polipectomía con asa fría La polipectomía mediante la utilización de un asa de polipectomía convencional sin electrocoagulación es una técnica segura y eficaz para pólipos menores de 10 mm. La ventaja frente a la pinza de biopsia es que permite la resección completa del pólipo en un solo fragmento, evitando así la presencia de tejido adenomatoso residual, que persistiría de realizar múltiples biopsias con una pinza, y además evita el riesgo de complicaciones como el síndrome post polipectomía secundario al tisular por electrocoagulación. La accesibilidad actual de asas de polipectomía de tamaño, diámetro y forma variable permite la selección de la más apropiada, según el tamaño del pólipo y la localización del mismo. En los pólipos menores de 10 mm, las asas con diámetro de 10 mm (Snare Master 10 mm, Olympus) o 13 mm (Captivator small oval 13 mm, Boston Scientific) son muy prácticas, en especial cuando se trata de lesiones sésiles o planas. El sangrado post polipectomía que suele apreciarse es generalmente mínimo y autolimitado, y la gran ventaja frente a la polipectomía con coagulación es el hecho de poder observar el sangrado que, de ocurrir, suele ser inmediato. A su vez, la utilización por parte del paciente de aspirina u otros antiagregantes excepto el Clopidrogrel ha sido reportada como segura 26. Sin embargo, no existen estudios que comparen la eficacia de la resección con asa fría frente a la polipectomía con asa con electrocoagulación.

8 Página 8 4. Polipectomía con asa caliente o electrocoagulación A pesar de que el uso de la electrocoagulación garantiza una hemostasia a la vez que provee una quemadura térmica de los márgenes de la polipectomía, esta técnica se asocia a la mayoría de las complicaciones que ocurren relacionadas con la polipectomía previamente mencionadas 27. Por lo tanto, las resecciones endoscópicas con pinza o asa fría son las técnicas preferidas para pólipos pequeños y diminutos. Sin embargo, si se compara el uso de la pinza caliente, de corriente monopolar, con la electrocoagulación de la polipectomía con asa de corriente bipolar, se ha observado mayor profundidad en el daño térmico de tisular con la primera, en especial en el colon derecho 28. En los pólipos pediculados y subpediculados menores de 10 mm se recomienda la utilización de esta técnica para prevenir el sangrado inmediato, debido a la presencia del componente vascular del pedículo. En estos casos la utilización de corriente con endocut es lo recomendable, en especial en el colon derecho, para prevenir el mencionado daño térmico en la pared colónica. Recomendaciones finales: 1. En pólipos menores de 3 mm es sugerible realizar la polipectomía mediante la utilización de pinza de biopsia. 2. En pólipos menores de 5 mm, de ser posible, es mejor realizar la polipectomía mediante pinzas de biopsia jumbo o con cucharilla profunda. 3. No se recomienda la utilización de la pinza caliente en pólipos proximales al ángulo esplénico. Recordar que la polipectomía con pinza caliente transmite el calor (daño térmico) en profundidad. 4. En pólipos mayores de 5 mm, siempre es recomendable utilizar un asa de polipectomía para poder resecarlo en bloque. Lo mejor es seleccionar el diámetro del asa y utilizar asas de pequeño calibre por tratarse de pólipos pequeños. 5. Si el pólipo es pediculado y en especial si presenta un grueso pedículo, aunque sea pequeño (menor de 10mm) es recomendable la polipectomía con asa caliente para disminuir el riesgo de sangrado, tanto inmediato como diferido. 6. Cualquier técnica de polipectomía que se utilice en pólipos diminutos o de pequeño tamaño requiere que tras la resección se realice una correcta evaluación de la escara de la polipectomía y confirmar la ausencia de tejido residual. El lavado con abundante agua si hay sangrado tras la resección con asa fría es siempre recomendable y en los pólipos planos puede ser recomendable la utilización de la cromoendoscopia para confirmar que la lesión ha sido resecada completamente.

9 Página 9 RESUMEN La polipectomía es la intervención terapéutica más frecuentemente realizada en endoscopia. Para decidir la técnica de polipectomía a utilizar es importante tener en cuenta el tamaño del pólipo y el aspecto endoscópico. En pólipos 3 mm se recomienda utilizar la pinza de biopsia para la resección endoscópica. En pólipos > 5 mm siempre es recomendable utilizar un asa de polipectomía para poder resecarlo en bloque. Si el pólipo es pediculado y, en especial, si presenta un grueso pedículo aunque el pólipo sea pequeño (menor de 10 mm) es recomendable la polipectomía con asa caliente para disminuir el riesgo de sangrado, tanto inmediato como diferido.

10 Colonoscopia diagnóstica y terapeútica Módulo 4 Unidad 4 Página 10 PUNTOS CLAVE 1. Un factor importante que afecta la calidad de la colonoscopia es la resección incompleta de adenomas. Se ha estimado que aproximadamente el 27% de cánceres de intervalo son debidos a una resección incompleta. 2. Todo endoscopista debe tener en mente que el potencial maligno de un pólipo no se conoce y pequeños e incluso diminutos pólipos pueden tener células cancerosas, por lo que es recomendable que todo pólipo sea resecado a excepción de aquellos casos en los que definitivamente se diagnostiquen como no neoplásicos mediante la utilización de endoscopios de alta definición y cromoendoscopia virtual. 3. Cualquier técnica de polipectomía que se utilice en pólipos de pequeño tamaño requiere que tras la resección se realice una correcta evaluación de la escara de la polipectomía para confirmar la ausencia de tejido residual.