DECLARACIÓN PATRIMONIAL DE CONCLUSIÓN

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1 DECLARACIÓN PATRIMONIAL DE CONCLUSIÓN SELLO DE RECIBIDO Director de Contraloría y Desarrollo Administrativo XL Ayuntamiento de Tepic Bajo protesta de decir verdad, presento a usted declaración de situación patrimonial por conclusión del empleo, cargo o comisión, correspondiente al periodo comprendido entre el día siguiente a la última declaración presentada y el día en que concluí el servicio público que me fue encomendado, conforme a lo dispuesto en el Título Cuarto, Capítulo Único, de la Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos del 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL REG. FED. DE CONTRIBUYENTES HOMO CURP CORREO ELECTRÓNICO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) SEXO ESTADO CIVIL LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO F M D D M M A A A A NACIONALIDAD DOMICILIO PARTICULAR: CALLE, NÚMERO EXTERIOR E INTERIOR Y COLONIA CÓDIGO POSTAL LOCALIDAD, MUNICIPIO Y ESTADO TELÉFONO CELULAR DOMICILIO ALTERNO PARA RECIBIR NOTIFICACIONES (OMITA SI VIVE EN CASA PROPIA) TELÉFONO PARTICULAR FECHA DE PRESENTACIÓN DE LA ÚLTIMA DECLARACIÓN PATRIMONIAL D D M M A A A A TIPO INICIAL MODIFICACIÓN 2. DATOS DEL EMPLEO, CARGO O COMISIÓN CARGO ANTERIOR MODIFICÓ SU CARGO PÚBLICO EN EL PERIODO NO SI CARGO QUE CONCLUYE ÁREA DE ADSCRIPCIÓN DEPENDENCIA U ORGANISMO FECHA DE CONCLUSIÓN D D M M A A A A SU CÓNYUGE LABORA EN LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA NO SI 1. FEDERAL 2. ESTATAL 3. MUNICIPAL página 1 de 5

2 NOTA: REGISTRAR LOS INGRESOS Y LA APLICACIÓN DE ESTOS SIN CENTAVOS. (ATENDER ESTA INDICACIÓN EN LOS APARTADOS 3, 4, 5, 6, 7 Y 8) EJEMPLO $53, INGRESOS PERCIBIDOS EN EL PERIODO (sin deducir impuestos u otros conceptos) A) DEL DECLARANTE B) DEL CÓNYUGE C) DEPENDIENTE I. REMUNERACIÓN CON MOTIVO DE SU EMPLEO, CARGO O COMISIÓN POR CONCEPTO DE SUELDOS, COMPENSACIONES, BONOS, AGUINALDO Y PRESTACIONES II. OTROS INGRESOS ANUALES II.1 HONORARIOS POR SERVICIOS PROFESIONALES II.2 POR ACTIVIDAD INDUSTRIAL, COMERCIAL, AGRÍCOLA, GANADERA, PESQUERA Y SILVÍCOLA. (DESCRIBA EN EL APARTADO 9) II.3 POR INVERSIÓN FINANCIERA: REGALÍAS, INTERESES Y DIVIDENDOS (DESCRIBA EN EL APARTADO 9) II.4 OTROS: ARRENDAMIENTOS, DONACIONES, HERENCIAS, SORTEOS, CONCURSOS, ETC. (DESCRIBA EN EL APARTADO 9) II.5 VENTA DE BIENES INMUEBLES (DESCRIBA EN EL APARTADO 5) II.6 VENTA DE BIENES MUEBLES (DESCRIBA EN EL APARTADO 6) II.7 CRÉDITOS Y PRÉSTAMOS (DESCRIBA EN EL APARTADO 8) SUBTOTALES TOTAL (A + B + C) 4. APLICACIÓN DEL INGRESO PERCIBIDO EN EL PERIODO A) DECLARANTE B) CÓNYUGE C) DEPENDIENTES I. GASTOS DE MANUTENCIÓN FAMILIAR Y PERSONALES II. PAGO DE ADEUDOS (DESCRIBA EN EL APARTADO 8) III. ADQUISICIÓN DE BIENES INMUEBLES Y MUEBLES (DESCRIBA EN APARTADOS 5 y 6) IV. CONSTRUCCIÓN, AMPLIACIÓN Y MEJORAS DE INMUEBLES (DESCRIBA EN APARTADO 11) V. IMPUESTOS PAGADOS SUBTOTALES TOTAL (A + B + C) página 2 de 5

3 TERRENO CONSTRUCCIÓN 5. BIENES INMUEBLES (ADQUISICIONES Y VENTAS) UBICACIÓN SUPERFICIE m² FORMA DE OPERACIÓN FECHA DE OPERACIÓN TIPO DE OPERACIÓN TITULAR 1. CASA 2. DEPTO 3. LOCAL 4. TERRENO 5. OTRO CALLE, NÚMERO, COLONIA, CÓDIGO POSTAL, MUNICIPIO Y ESTADO 1. CONTADO 2. CRÉDITO 3. DONACIÓN O HERENCIA 4. OTRO 1. VALOR DE ADQUISICIÓN 2. VALOR DE VENTA NOTA: PARA EFECTOS DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS, INDIQUE EN EL APARTADO 9 DE OBSERVACIONES Y ACLARACIONES: SI SELECCIONÓ LA FORMA DE OPERACIÓN "CONTADO", EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL VENDEDOR O ENAJENANTE; SI SELECCIONÓ "DONACIÓN O HERENCIA" EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA, EN AMBOS CASOS LA RELACIÓN O PARENTESCO QUE GUARDAN. SI SELECCIONÓ "CRÉDITO" SEÑALE NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN, No. DE CONTRATO, PLAZOS, PAGOS REALIZADOS Y SALDO ACTUAL. 6. BIENES MUEBLES (ADQUISICIONES Y VENTAS) FORMA DE OPERACIÓN FECHA DE OPERACIÓN TIPO DE OPERACIÓN TITULAR 1. MENAJE 2. JOYAS 3. VEHÍCULOS 4. MAQUINARIA 5. SEMOVIENTES DESCRIPCIÓN DEL BIEN MUEBLE en caso de vehículos indicar marca, tipo y modelo 1. CONTADO 2. CRÉDITO 3. DONACIÓN O HERENCIA 4. OTRO 1. VALOR DE ADQUISICIÓN 2. VALOR DE VENTA NOTA: PARA EFECTOS DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS, INDIQUE EN EL APARTADO 9 DE OBSERVACIONES Y ACLARACIONES: SI SELECCIONÓ LA FORMA DE OPERACIÓN "CONTADO", EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL VENDEDOR O ENAJENANTE; SI SELECCIONÓ "DONACIÓN O HERENCIA" EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA, EN AMBOS CASOS LA RELACIÓN O PARENTESCO QUE GUARDAN. SI SELECCIONÓ "CRÉDITO" SEÑALE NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN, No. DE CONTRATO, PLAZOS, PAGOS REALIZADOS Y SALDO ACTUAL. página 3 de 5

4 7. INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES 1. BANCARIAS (CUENTAS DE AHORRO, CUENTAS DE CHEQUES, CUENTAS MAESTRAS, DEPÓSITOS A PLAZO) 2. VALORES BURSÁTILES (ACCIONES Y DERIVADOS, BONOS GUBERNAMENTALES, PAPEL COMERCIAL) 3. FONDOS DE INVERSIÓN (SOCIEDADES DE INVERSIÓN, FIDEICOMISOS) 4. ORGANIZACIONES PRIVADAS (EMPRESAS, NEGOCIOS, ACCIONES, CAJAS DE AHORRO) 5. POSESIÓN DE MONEDAS Y METALES S (INVERSIONES FINANCIERAS EN EL EXTRANJERO, SEGUROS CAPITALIZABLES) NÚMERO DE CUENTA INSTITUCIÓN O RAZÓN SOCIAL SALDO AL 30 DE SEPTIEMBRE DEL AÑO EN CURSO TITULAR * NOTA: INFORME EN EL APARTADO 9 DE OBSERVACIONES Y ACLARACIONES, SI CANCELÓ ALGUNA (S) CUENTAS (S) BANCARIA (S) MANIFESTADA (S) EN SU ANTERIOR DECLARACIÓN PATRIMONIAL. 8. PAGOS EFECTUADOS, GRAVÁMENES O ADEUDOS QUE AFECTEN EL PATRIMONIO DECLARADO (CRÉDITOS Y PRÉSTAMOS) 1. CRÉDITOS HIPOTECARIOS (INDICAR No. DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO PÚBLICO DE LA PROPIEDAD) 3. PRÉSTAMOS 2. COMPRAS A CRÉDITO 4. OTROS ADEUDOS U OBLIGACIONES A) B) INICIO DE LA OBLIGACIÓN C) PLAZO D) INSTITUCIÓN O ACREEDOR E) PAGOS EFECTUADOS EN EL PERIODO (TOTALES) F) SALDO INICIAL G) SALDO AL 30 DE SEPTIEMBRE DEL AÑO EN CURSO 5. TARJETAS DE CRÉDITO Y TIENDAS DEPARTAMENTALES únicamente los apartados A), D), E), F), G) y H) H) TITULAR NOTA: SEÑALE EN EL APARTADO 9 DE OBSERVACIONES Y ACLARACIONES, EL USO O DESTINO DE LOS GRAVÁMENES O ADEUDOS, EL MONTO DE LA MENSUALIDAD Y EL NÚMERO DE CONTRATO SI EXISTE. página 4 de 5

5 9. OBSERVACIONES Y ACLARACIONES OCUPAR ESTE ESPACIO PARA REPORTAR LOS BIENES NO ESPECIFICADOS EN EL FORMATO QUE DEBA DECLARAR Y LA INFORMACIÓN ADICIONAL, ASÍ COMO PARA ESPECIFICAR INFORMACIÓN SOBRE CUALQUIER ASUNTO REFERIDO A SU PATRIMONIO Y COMUNICAR LA CANCELACIÓN DE CUENTAS BANCARIAS U OTROS INSTRUMENTOS FINANCIEROS, TAMBIÉN LO PUEDE UTILIZAR PARA REALIZAR SUGERENCIAS Y COMENTARIOS. (SI ES INSUFICIENTE ESTE APARTADO PODRÁ FOTOCOPIARLO Y ANEXARLO A SU DECLARACIÓN). El suscrito servidor público, manifiesto bajo protesta de decir verdad, conforme a los artículos 246, fracción I del Código Penal el Estado de Nayarit, que la presente declaración de situación patrimonial contempla la información requerida, en los términos que establecen el artículo 108 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos; 54, fracciones XIII y XVI, 55, 81, fracciones I, IV, 82, fracción V, y 83, fracción III de la Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos del Estado de Nayarit. fotografía reciente PROTESTO LO NECESARIO TEPIC, NAYARIT DE DEL página 5 de 5

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