ASUNTO: CARTA NORMATIVA CAMBIOS AL FORMULARIO DE MEDICAMENTOS EN CUBIERTA DEL PLAN DE SALUD GOBIERNO EJECUTIVO EL 1 DE MAYO DE 2017

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1 CARTA CIRCULAR # M de mayo de 2017 A TODOS LOS MEDICOS PRIMARIOS, ESPECIALISTAS Y SUBESPECIALISTAS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD PARA LOS BENEFICIARIOS DEL PLAN DE SALUD DE GOBIERNO DE PUERTO RICO (PSG) REGIONES METRO-NORTE Y OESTE ASUNTO: CARTA NORMATIVA CAMBIOS AL FORMULARIO DE MEDICAMENTOS EN CUBIERTA DEL PLAN DE SALUD GOBIERNO EJECUTIVO EL 1 DE MAYO DE 2017 Para preservar la continuidad del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico (PSG), la Administración de Seguros de Salud (ASES) realizó varios cambios al Formulario de Medicamentos en Cubierta (FMC) con fecha de efectividad del 1ro de mayo de Estos cambios aplican únicamente a los medicamentos despachados a través de la red de farmacias contratadas del PSG. El objetivo es garantizar el acceso a medicamentos para los beneficiarios del PSG y de manera costo-efectiva manejar la población, esto, alineado con lo dispuesto en el Plan Fiscal de Puerto Rico certificado por la Junta de Supervisión Fiscal. Para cumplir con esta encomienda llevamos a cabo un análisis comprensivo de la lista de medicamentos en el FMC e implantamos ajustes incluyendo recomendaciones de médicos generalistas y especialistas para mantener medicamentos costo-efectivos en la cubierta del plan. Además, dichas modificaciones atemperan nuestro ofrecimiento a la par con el manejo de planes Medicaid en los Estados Unidos. Todos los formularios y sub-formularios que conforman el FMC se mantienen activos. Lo único que cambia es la inclusión o eliminación de algunos medicamentos, así como la adición de límite en cantidad de suplido para varios medicamentos en el FMC. Medicamentos no incluidos en el FMC estarán sujetos al mecanismo de excepción manejado por la aseguradora contratada para cada región. Estos se evaluarán conforme a la necesidad médica del paciente y deberán ser justificados por el médico del paciente. Los cambios específicos al FMC se detallan a continuación: 1) Los medicamentos en la siguiente tabla estarán dentro de la cubierta del PSG a partir del 1ro de mayo de 2017:

2 MEDICAMENTOS DENTRO DE LA CUBIERTA DEL PSG A PARTIR DEL 1ro DE MAYO DE 2017 Nombre Genérico (en negrilla si el Guías de Nombre de Marca medicamento está Formulario Referencia disponible en genérico) Advate IV Sol. Reconstituted Alphanate/VWF Complex/Human Intravenous Solution Reconstituted Amicar oral sol GM/ML Antihemophilic Factor rahf- PFM Intravenous Solution Reconstituted Antihemophilic Factor/VWF Cmplx (Human) Intravenous Solution Reconstituted Aminocaproic Acid oral solution 0.25 GM/ML, 500 Tab Arava oral tab. Leflunomide oral tab. Pre-autorización (PA), Contratado (C) Preferido PA PA No-preferido PA No-preferido Azasan oral tab. Azathioprine Oral tab 75, 100 BeneFIX Intravenous Kit Coagulation Factor Ix, Recombinant Intravenous Kit PA, C Preferido Celestone Soluspan Injection Suspension Betamethasone Sod Phos & Acet Injection Suspension Ob Gyn Preferido Cyklokapron IV Sol. Tranexamic Acid IV Soln 1000 /10ML (100 /ML) PA Elocon External Cream 0.1 %, External Lotion 0.1% Furadantin oral suspension 25 /5ML Mometasone Furoate external Cr. 0.1 %, External Solution 0.1% Nitrofurantoin oral suspension 25 /5ML Preferido

3 MEDICAMENTOS DENTRO DE LA CUBIERTA DEL PSG A PARTIR DEL 1ro DE MAYO DE 2017 Nombre Genérico (en negrilla si el Guías de Nombre de Marca medicamento está Formulario Referencia disponible en genérico) Intron A Injection Solution Keppra XR oral tab. Lamictal oral chewable tab. Lupron Injection SC Lysteda oral tab. Methylin oral sol. Mobic oral tab. Monodox oral cap. Oxsoralen Ultra oral capsule Paxil Oral Tab 10 Prilosec oral capsule Delayed Release 40 Pulmicort Inhalation Suspension 1 /2ML Interferon Alfa-2B Injection Solution Levetiracetam ER oral tab. Extended Release 24 Hour Lamotrigine oral chewable tab. Leuprolide Acetate Injection SC Tranexamic Acid tab 650 Methylphenidate HCl oral solution Meloxicam oral tab. Doxycycline Monohydrate oral cap. Methoxsalen Rapid Oral Capsule Paroxetine HCl oral tab. 10 Omeprazole oral cap Delayed Release 40 Budesonide Inhalation Suspension 1 /2ML Salud Mental Salud Mental VIH/SIDA Salud Mental PA Preferido PA PA Se cubre para 15 días, Tratamiento (tx) agudo Preferido Preferido Preferido QL=180 caps/ 365 días Age Limit (AL) Salagen oral tab. Pilocarpine HCl Oral Tab Preferido Tamiflu oral cap. Oseltamivir Phosphate oral cap. Preferido

4 MEDICAMENTOS DENTRO DE LA CUBIERTA DEL PSG A PARTIR DEL 1ro DE MAYO DE 2017 Nombre Genérico (en negrilla si el Guías de Nombre de Marca medicamento está Formulario Referencia disponible en genérico) Viramune XR oral tab. Extended Release 24 Hour 100 Zoladex Subcutaneous Implant Zoloft Oral Concentrate 20 /ML Nevirapine ER oral tab. Extended Release 24 Hour 100 Goserelin Acetate SC Implant Sertraline HCl oral concentrate 20 /ML VIH/SIDA Salud Mental PA PA Leyenda: AL: Age Limit C: Contratado QL: Quantity Limit PA: Pre-Autorización 2) Los medicamentos en la siguiente tabla estarán fuera de la cubierta del PSG a partir del 1ro de mayo de 2017: Aquellos pacientes que actualmente tomen alguno de estos medicamentos tendrán un período de transición de noventa (90) días, el cual comienza el 1ro de mayo de 2017 y finaliza el 1ro de agosto de Este periodo se otorga para que puedan hacer los ajustes necesarios a las terapias impactadas. Se honrarán repeticiones (refills, como se conoce en inglés) para estos productos hasta el 1ro de agosto de Luego de esta fecha no se cubrirá el costo de los mismos. Los medicamentos que aparecen en la tabla y tienen un asterisco (*) son considerados medicamentos de tratamiento agudo por lo que el periodo de gracia 90 días no les aplicará. Estos medicamentos se excluirán de la cubierta a partir del 1ro de mayo de Es importante señalar que el FMC cubre otros medicamentos dentro de su cubierta igual o más costo-efectivos que los médicos pueden recetar a los pacientes con dichas condiciones de salud. Estos medicamentos están incluidos en el FMC y pueden ser accesados en la siguiente página web:

5 MEDICAMENTOS FUERA DE LA CUBIERTA DEL PSG A PARTIR DEL 1ro DE MAYO DE 2017 Nombre Genérico Nombre de Marca (en negrilla si el medicamento está Formulario disponible en genérico) AccuNeb Inhalation Nebulization soln /3ML Albuterol Sulfate soln. nebu 0.63 /3ML, 1.25 / 3ML (Base Equiv) Adalat CC tab. 30, 60 Anaparox/Anaprox DS oral tab. Artane oral tab. 2, 5 Augmentin chew tab , chew tab Avalide oral tab. Nifedipine tab. SR 24HR 30, 60 Naproxen Sodium oral tab. 275, 550 Trihexyphenidyl HCl oral tab 2, 5 Amoxicillin & K Clavulanate* chew tab , chew tab Irbesartan- HCT oral tab. Dental VIH/SIDA Ongología Avapro oral tab. Irbesartan oral tab. Celebrex oral cap. Celecoxib oral cap. Concerta oral tab. Extended Release Methylphenidate HCl Tab SA OSM 18, 27, 36, 54 Salud Mental Sub Mental

6 MEDICAMENTOS FUERA DE LA CUBIERTA DEL PSG A PARTIR DEL 1ro DE MAYO DE 2017 Nombre de Marca Cordarone oral tab. 400 Depakote Sprinkles cap DR 125 Depo-Provera IM susp. 400 / ML Nombre Genérico (en negrilla si el medicamento está disponible en genérico) Amiodarone HCl oral tab. 400 Divalproex Sodium cap Delayed Release Sprinkle 125 Medroxyprogesterone Acetate IM susp. 400 / ML Formulario Salud Mental Sub Mental Didronel oral tab. 400 Etidronate Disodium oral tab. 400 Dipentum oral cap. 250 Olsalazine Sodium oral cap. 250 Eligard Subcutaneous Inj Kit 4.5 Leuprolide Acetate Subcutaneous Inj. Kit 7.5 Feiba inj. Sol. Anti-Inhibitor Coagulant Complex Factor VIII inj. Femara oral tab. 2.5 Letrozole oral tab. 2.5 Floxin Otic Soln. 0.3% Ofloxacin* Otic Soln. 0.3% Focalin XR cap 24 HR 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 Dexmethylphenidate HCl cap. SR 24 HR 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 Salud Mental Sub Mental Tiagabine HCl oral tab 4 Gabitril oral tab. 4 Hemofil M IV sol. Antihemophilic Factor IV Sol. Indocin ER oral cap. Kazano tab. Koate-DVI IV Sol. Indomethacin ER oral cap. Extended Release Alogliptin-Metformin HCl oral tab. Antihemophilic Factor VIII (Human) IV Sol.

7 MEDICAMENTOS FUERA DE LA CUBIERTA DEL PSG A PARTIR DEL 1ro DE MAYO DE 2017 Nombre de Marca Nombre Genérico (en negrilla si el medicamento está Formulario disponible en genérico) Lamisil Cream 1% Terbinafine* HCI Cream 1% Lasix oral soln. 8 / ML Leucovorin Injection Sol. Reconstituted Furosemide oral soln. 8 / ML Leucovorin Calcium Injection Sol. Reconstituted Lotrimin External Soln. Clotrimazole* Soln. 1% 1% ObGyn Metadate ER oral tab. Methylphenidate HCI Tab CR 10, Salud Mental Extended Release 20 Sub Mental Mexitil cap. 250 Mexiletine HCI oral cap. 250 Mononine 1000 Unit Coagulation Factor IX For Inj 1000 Unit Moxatag chew tab. 125, 250 Nesina tab. Amoxicillin* (Trihydrate) chew tab. 125, 250 Alogliptin Benzoate oral tab. Dental VIH / SIDA ObGyn Nizoral Shampoo 2% Ketoconazole* Shampoo 2% Normodyne oral tab. Labetalol HCl oral tab. Orencia IV 250 Abatacept For IV Soln 250

8 MEDICAMENTOS FUERA DE LA CUBIERTA DEL PSG A PARTIR DEL 1ro DE MAYO DE 2017 Nombre de Marca Oseni tab. Nombre Genérico (en negrilla si el medicamento está disponible en genérico) Alogliptin-Pioglitazone oral tab. Formulario Phoslo oral tab. 667 Calcium Acetate (Phosphate Binder) Oral tab. 667 Prolixin Oral Elixir 2.5 Fluphenazine HCI Elixir 2.5 / 5ML, Oral Salud Mental /5 ML, Oral Conc. 5 Conc. 5 / ML, Deconoate Inj. 25 / / ML, Deconoate Inj. ML 25 / ML Recombinate IV sol. Antihemophilic Factor (Recombinant) VIII IV sol. Retin-A cream 0.025% Tretinoin cream 0.025%, 0.01%; gel 0.01%, 0.1%; gel 0.01%, 0.025% 0.025% Rixubis IV sol. Coagulation Factor IX, Recombinant IV sol. Stelara SC sol. Ustekinumab Sol. Prefilled Syringe Tegretol-XR oral tab. Carbamazepine ER oral Tab Thorazine oral tab. 10 Chlorpromazine HCI oral tab. 10 Salud Mental Trexall tab. Methotrexate oral tab. Vasotec oral tab. Enalapril oral tab. Vaseretic oral tab. Enalapril-HCT oral tab. Vibramycin oral cap. Doxycycline Hyclate oral cap. VIH/SIDA Vitafol-OB tab Prenatal Vit w/fe Fumarate-FA tab Vitamin D/D3, Dialyvite Vitamin D3 Max Cholecalciferol Cap 400 Unit, 1000 Unit, 2000 Unit, 3000 Unit, 4000 Unit, 5000 Unit Xarelto tab. Rivaroxaban oral tab. Leyenda: AL: Age Limit C: Contratado QL: Quantity Limit PA: Pre-Autorización

9 3) Los medicamentos en al siguiente tabla permanecerán en la cubierta del PSG pero se les aplicará límite de cantidad a ser dispensada como se indica en las guías de referencia a continuación: MEDICAMENTOS FUERA DE LA CUBIERTA DEL PSG A PARTIR DEL 1ro DE MAYO DE 2017 Nombre de Marca EC Naprosyn oral tabs Nombre Genérico (en negrilla si el medicamento está disponible en genérico) Naproxen 375mg, 500mg EC oral tab. Formulario Guía de Referencia 15 días No refills Dazidox oral tab. Oxycodone oral tab. 15 días No refills Fioricet oral tab, oral cap. Butalbital-APAP-Caffeine oral tab, oral cap. 15 días No refills Motrin oral tab. Ibuprofen oral tab. Dental 15 días No refills Naprosyn suspension Percocet oral tab. Prilosec oral capsule Delayed Release Tylenol-Codeina #2, #3, #4 oral tab. Vicodin oral tab. Naproxen 250mg, 375mg, 500mg oral tab. Oxycodone-Acetaminophen oral tab. Omeprazole 20mg oral cap. Delayed Release Acetaminophen- Codeine #2, #3, #4 oral tab. Hydrocodone-acetaminophen oral tab. 15 días No refills 15 días No refills QL=180 caps / 365 días 15 días No refills 15 días No refills Leyenda: AL: Age Limit C: Contratado QL: Quantity Limit PA: Pre-Autorización

10 Además, le recordamos que en el PSG aplica como regla general el despacho de medicamentos genérico bioequivalente mandatorio como primera opción. Por lo tanto, todo paciente que sea diagnosticado por primera vez con alguna condición que está en la cubierta del PSG deberá comenzar su tratamiento con medicamentos genéricos bio-equivalentes que están en los FMC. Para esto se requiere el uso de genéricos clasificados AB por la Administración de Alimentos y Drogas, FDA por sus siglas en inglés. El nombre de marca se menciona sólo para su referencia. Agradecemos su colaboración para asegurarnos de que los beneficiarios del PSG tengan acceso a medicamentos costo-efectivos. Cordialmente, Omaris Muñiz, PharmD MBA-HCM Vicepresidenta Departamento de Farmacia Ivonne M. Vega Pérez, MD, Vicepresidenta Departamento de Manejo Clínico

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