Memorial Hermann Advantage HMO
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- Rubén Marcos Rey Casado
- hace 5 años
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1 Memorial Hermann Advantage HMO Junio 2015 Cambios pudieron haber ocurrido s la impresión su Formulario Medicare Advantage HMO actual. s que pudieron haber sido añadidos o eliminados l formulario están listados abajo. Éste no es un listado todos los medicamentos l formulario cubiertos por el plan Parte D. Para una lista completa, por favor llame a Servicio al Cliente al , 8:00 a.m. a 8:00 p.m. en su zona tiempo local (usuarios TTY marquen 711) y días a la semana o visite la página Internet Memorial Hermann Advantage en Por favor guar éste con su copia l Formulario. algunas farmacias). Nombre l Nuevo, EFECTIVO 01/01/2015 AMINOSYN 7% INJ /LYTES NF 4 + PA Formulary Enhancement N/A AMINOSYN-RF INJ 5.2% NF 4 + PA Formulary Enhancement N/A AMLOD/VALSAR TAB /HCTZ MG AMLOD/VALSAR TAB /HCTZ MG AMLOD/VALSAR TAB /HCTZ MG AMLOD/VALSAR TAB /HCTZ MG AMLOD/VALSAR TAB /HCTZ MG Page 1 of 12
2 algunas farmacias). Nombre l Nuevo, AMLOD/VALSAR TAB MG AMLOD/VALSAR TAB MG AMLOD/VALSAR TAB 5-160MG AMLOD/VALSAR TAB 5-320MG ANORO ELLIPT AER NF 3 Formulary Enhancement N/A BELEODAQ INJ 500MG NF 5 + PA Formulary Enhancement N/A CLINIMIX E INJ 4.25/D10 NF 4 + PA Formulary Enhancement N/A DEBLITANE TAB 0.35MG DEXMETHYLPHE CAP 5MG FARXIGA TAB 10MG NF 3 + ST Formulary Enhancement N/A FARXIGA TAB 5MG NF 3 + ST Formulary Enhancement N/A FLUOROMETHOL SUS 0.1% OP NF 1 Formulary Enhancement N/A FREAMINE HBC INJ 6.9% NF 4 + PA Formulary Enhancement N/A GARDASIL INJ NF 4 Formulary Enhancement N/A HYDROCO/APAP TAB NF 1 + QL 370 Formulary Enhancement N/A INTRON A INJ 18MU INTRON A INJ 50MU INVOKAMET TAB NF 3 Formulary Enhancement N/A INVOKAMET TAB NF 3 Formulary Enhancement N/A INVOKAMET TAB NF 3 Formulary Enhancement N/A INVOKAMET TAB MG NF 3 Formulary Enhancement N/A LITHOSTAT TAB 250MG Page 2 of 12
3 Nombre l Nuevo, MAGNESIUM SU INJ 50% NF 1 Formulary Enhancement N/A PROMETHAZINE SUP 50MG PURIXAN SUS 20MG/ML NF 5 Formulary Enhancement N/A RECOMBIVA HB INJ 10MCG/ML NF 4 + PA Formulary Enhancement N/A RECOMBIVA HB INJ 5MCG/0.5 NF 4 + PA Formulary Enhancement N/A SUTENT CAP 37.5MG NF 5 Formulary Enhancement N/A TYBOST TAB 150MG NF 4 Formulary Enhancement N/A VALGANCICLOV TAB 450MG NF 5 Formulary Enhancement N/A VALSARTAN TAB 160MG VALSARTAN TAB 320MG VALSARTAN TAB 40MG VALSARTAN TAB 80MG VAQTA INJ 25/0.5ML NF 4 Formulary Enhancement N/A VAQTA INJ 50UNT/ML NF 4 Formulary Enhancement N/A ZYDELIG TAB 100MG NF 5 Formulary Enhancement N/A ZYDELIG TAB 150MG NF 5 Formulary Enhancement N/A EFECTIVO 01/03/2015 ATROPINE SUL SOL 1% OP AURYXIA TAB 210MG NF 4 Formulary Enhancement N/A CELECOXIB CAP 100MG CELECOXIB CAP 200MG CELECOXIB CAP 400MG Page 3 of 12
4 Nombre l Nuevo, CELECOXIB CAP 50MG CLOZAPINE TAB 100/ODT CLOZAPINE TAB 12.5/ODT CLOZAPINE TAB 25MG ODT CYCLOPHOSPH TAB 25MG 2 + PA NF CMS Required Deletion N/A CYCLOPHOSPH TAB 50MG 2 + PA NF CMS Required Deletion N/A DIGITEK TAB 0.125MG NF 1 Formulary Enhancement N/A DIGITEK TAB 0.25MG NF 1 Formulary Enhancement N/A DOCEFREZ INJ 80MG 5 + PA NF CMS Required Deletion N/A DOXY 100 INJ 100MG ENTECAVIR TAB 0.5MG NF 5 Formulary Enhancement N/A ENTECAVIR TAB 1MG NF 5 Formulary Enhancement N/A GARDASIL 9 INJ NF 4 Formulary Enhancement N/A GARDASIL 9 INJ NF 4 Formulary Enhancement N/A GUANFACINE TAB 1MG ER NF 2 + PA Formulary Enhancement N/A GUANFACINE TAB 2MG ER NF 2 + PA Formulary Enhancement N/A GUANFACINE TAB 3MG ER NF 2 + PA Formulary Enhancement N/A GUANFACINE TAB 4MG ER NF 2 + PA Formulary Enhancement N/A HARVONI TAB MG NF 5 + PA Formulary Enhancement N/A HEP SOD/NACL INJ 1000UNIT 1 NF CMS Required Deletion N/A HUMIRA INJ 10MG/0.2 NF 5 Formulary Enhancement N/A Page 4 of 12
5 Nombre l Nuevo, HYDROMORPHON TAB 32MG ER NF 5 Formulary Enhancement N/A ICLUSIG TAB 15MG NF 5 + PA Formulary Enhancement N/A INCIVEK TAB 375MG 5 + PA NF CMS Required Deletion N/A IPOL INJ INACTIVE NF 4 Formulary Enhancement N/A IVERMECTIN TAB 3MG KEYTRUDA SOL 50MG NF 5 + PA Formulary Enhancement N/A LIDOCAINE INJ 1% 2 NF CMS Required Deletion N/A MIRCERA INJ 100MCG NF 4 + PA Formulary Enhancement N/A MIRCERA INJ 50MCG NF 4 + PA Formulary Enhancement N/A MIRCERA INJ 75MCG NF 4 + PA Formulary Enhancement N/A MYCOPHENOLAT SUS 200MG/ML NORTHERA CAP 100MG NF 5 + PA Formulary Enhancement N/A NORTHERA CAP 200MG NF 5 + PA Formulary Enhancement N/A NORTHERA CAP 300MG NF 5 + PA Formulary Enhancement N/A PARICALCITOL INJ 5MCG/ML POT CHLORIDE TAB 8MEQ ER NF 1 Formulary Enhancement N/A POT CITRATE TAB 1620MG PREDNISOLONE TAB 10MG ODT PREDNISOLONE TAB 15MG ODT PREDNISOLONE TAB 30MG ODT Page 5 of 12
6 algunas farmacias). Nombre l Nuevo, PRIFTIN TAB 150MG 4 NF CMS Required Deletion N/A QVAR AER 80MCG NF 3 Formulary Enhancement N/A SIROLIMUS TAB 1MG NF 2 + PA Formulary Enhancement N/A SIROLIMUS TAB 2MG NF 5 + PA Formulary Enhancement N/A SPIRIVA SPR RESPIMAT NF 3 Formulary Enhancement N/A SYMBICORT AER GM 3 NF CMS Required Deletion N/A SYMBICORT AER GM NF 3 Formulary Enhancement N/A TOPIRAMATE CAP ER 100MG TOPIRAMATE CAP ER 150MG TOPIRAMATE CAP ER 200MG TOPIRAMATE CAP ER 25MG TOPIRAMATE CAP ER 50MG TREANDA INJ 45/0.5ML NF 5 Formulary Enhancement N/A TRIUMEQ TAB NF 5 Formulary Enhancement N/A TRUMENBA INJ NF 4 Formulary Enhancement N/A VALCHLOR GEL 0.016% NF 5 Formulary Enhancement N/A XARELTO STAR TAB 15/20MG NF 4 Formulary Enhancement N/A EFECTIVO 01/04/2015 CEREBYX INJ 500/10ML NF 4 Formulary Enhancement N/A COLCHICINE CAP 0.6MG COLCHICINE TAB 0.6MG EMBEDA CAP 100-4MG NF 5 + QL Formulary Enhancement N/A Page 6 of 12
7 Nombre l Nuevo, EMBEDA CAP MG NF 4 + QL 60 Formulary Enhancement N/A EMBEDA CAP MG NF 4 + QL 60 Formulary Enhancement N/A EMBEDA CAP 50-2MG NF 4 + QL 60 Formulary Enhancement N/A EMBEDA CAP MG NF 4 + QL 60 Formulary Enhancement N/A EMBEDA CAP MG NF 4 + QL 60 Formulary Enhancement N/A ESBRIET CAP 267MG NF 5 + PA Formulary Enhancement N/A KAPVAY TAB 0.1 MG NF 3 Formulary Enhancement N/A LAMIVUDINE SOL 10MG/ML LYNPARZA CAP 50MG NF 5 + PA Formulary Enhancement N/A MACRODANTIN CAP 50MG NF 2 + PA Formulary Enhancement N/A OFLOXACIN TAB 200MG 1 NF CMS Required Deletion N/A OPDIVO INJ 40MG/4ML NF 5 + PA Formulary Enhancement N/A ORAPRED ODT TAB 10MG NF 4 Formulary Enhancement N/A PALGIC SOL 4MG/5ML 1 + PA NF CMS Required Deletion N/A PARICALCITOL INJ 2MCG/ML NF 2 + PA Formulary Enhancement N/A QVAR AER 80MCG (6.9GM) 3 NF CMS Required Deletion N/A REYATAZ POW 50MG NF 5 Formulary Enhancement N/A ZERBAXA INJ GM NF 4 Formulary Enhancement N/A EFECTIVO 01/05/2015 ABILIFY MAIN INJ 300, 400 MG NF 5 Formulary Enhancement N/A AMMONIUM LAC CRE 12% NF 1 Formulary Enhancement N/A BARACLUDE TAB 0.5, 1 MG 5 NF Formulary Deletion entecavir tab, 5 Page 7 of 12
8 Nombre l Nuevo, BUTISOL SOD TAB 50MG 4 + PA NF CMS Required Deletion N/A CELEBREX CAP 50, 100, 200, 400 MG 3 NF Formulary Deletion celecoxib cap, 2 CELLCEPT SUS 200MG/ML 3 + PA NF Formulary Deletion mycophenolat sus, 2 DELESTROGEN INJ 10MG/ML NF 4 + PA Formulary Enhancement N/A EVOTAZ TAB NF 5 Formulary Enhancement N/A EXFORGE TAB 5-160, 5-320, 10- amlod/ valsar tab, 4 NF Formulary Deletion 160, MG 2 EXFORGEH TAB , 10- amlod/ valsar / 4 NF Formulary Deletion , HCTZ tab, 2 EXFORGEH TAB , 5- amlod/ valsar / 4 NF Formulary Deletion HCTZ tab, 2 FAZACLO ODT TAB 12.5, 25, NF Formulary Deletion clozapine tab, 2 GATIFLOXACIN SOL 0.5% GLEOSTINE CAP 10, 40, 100 MG NF 4 Formulary Enhancement N/A IBRANCE CAP 75, 100, 125 MG NF 5 + PA Formulary Enhancement N/A INTUNIV TAB 1, 2, 3, 4 MG 4 + PA NF Formulary Deletion guanfacine tab, 2 + PA LAMOTRIGINE TAB ODT 25, 50, 100, 200 MG LEVOCETIRIZI TAB 5MG NF 1 Formulary Enhancement N/A Page 8 of 12
9 Nombre l Nuevo, LIDOCAINE SOL 2% VISC NF 1 Formulary Enhancement N/A MOMETASONE SOL 0.1% NF 1 Formulary Enhancement N/A MUPIROCIN CRE 2% PANTOPRAZOLE TAB 20, 40 MG NF 1 Formulary Enhancement N/A PREDNISOLONE SUS 1% OP PREZCOBIX TAB NF 5 Formulary Enhancement N/A PROCTOSOL HC CRE 2.5% NF 1 Formulary Enhancement N/A RAPAMUNE TAB 1, 2 MG 5 + PA NF Formulary Deletion sirolimus tab, 2 + PA SIGNIFOR LAR INJ 20, 40, 60 MG NF 5 Formulary Enhancement N/A STROMECTOL TAB 3MG 3 NF Formulary Deletion ivermectin tab, 2 TERBINAFINE TAB 250MG NF 1 Formulary Enhancement N/A TESTOST CYP INJ 100, 200 MG/ML 2 NF CMS Required Deletion N/A TRIAMT/HCTZ CAP NF 1 Formulary Enhancement N/A VALCYTE TAB 450MG 5 NF Formulary Deletion valganciclov tab, 5 VITEKTA TAB 85, 150 MG NF 5 Formulary Enhancement N/A ZEMPLAR INJ 5MCG/ML 3 + PA NF Formulary Deletion paricalcitol inj, 2 ZUBSOLV SUB NF 4 Formulary Enhancement N/A EFECTIVO 01/06/2015 ADRUCIL INJ 500/10ML NF 4 + PA Formulary Enhancement N/A Page 9 of 12
10 algunas farmacias). Nombre l Nuevo, AMP-SULBACTA INJ 1.5GM AVANDARYL TAB 4-4MG 4 NF CMS Required Deletion N/A AVANDARYL TAB 8-2MG 3 NF CMS Required Deletion N/A BEXSERO INJ NF 3 Formulary Enhancement N/A BUTISOL SOD ELX 30MG/5ML 4 + PA NF CMS Required Deletion N/A CHANTIX PAK 1MG NF 4 + QL = 56/28 Formulary Enhancement N/A COLCRYS TAB 0.6MG 4 NF Formulary Deletion colchicine tab 0.6mg, 2 CORMAX SCALP SOL 0.05% DAUNOXOME INJ 2MG/ML NF 5 + PA Formulary Enhancement N/A DESMOPRESSIN SOL 0.01% EPIVIR SOL 10MG/ML 4 NF Formulary Deletion lamivudine sol 10mg/ml, 2 FARYDAK CAP 10MG NF 5 + PA Formulary Enhancement N/A FARYDAK CAP 15MG NF 5 + PA Formulary Enhancement N/A FARYDAK CAP 20MG NF 5 + PA Formulary Enhancement N/A FENTANYL DIS 37.5MCG NF FENTANYL DIS 62.5MCG NF FENTANYL DIS 87.5MCG NF 2 + QL = 10/30 + ST 2 + QL = 10/30 + ST 2 + QL = 10/30 + ST Formulary Enhancement Formulary Enhancement Formulary Enhancement N/A N/A N/A Page 10 of 12
11 Nombre l Nuevo, FLEBOGAMMA INJ DIF 10% NF 4 + PA Formulary Enhancement N/A GAMMAKED INJ 1GM/10ML NF 4 + PA Formulary Enhancement N/A ICLUSIG TAB 45MG NF 5 + PA Formulary Enhancement N/A LENVIMA CAP 10MG NF 5 Formulary Enhancement N/A LENVIMA CAP 14MG NF 5 Formulary Enhancement N/A LENVIMA CAP 20MG NF 5 Formulary Enhancement N/A LENVIMA CAP 24MG NF 5 Formulary Enhancement N/A LEVETIRACETA INJ 10MG/ML NF 4 Formulary Enhancement N/A LEVETIRACETA INJ 15MG/ML NF 4 Formulary Enhancement N/A LEVETIRACETA INJ 5MG/ML NF 4 Formulary Enhancement N/A OMEGA-3-ACID CAP 1GM ONDANSETRON INJ 4MG/2ML NF 2 + PA Formulary Enhancement N/A RELISTOR INJ 12/0.6ML NF 4 + PA Formulary Enhancement N/A RELISTOR INJ 8/0.4ML NF 4 + PA Formulary Enhancement N/A SAIZEN INJ 8.8MG NF 5 + PA Formulary Enhancement N/A SUPRAX TAB 400MG 4 NF CMS Required Deletion N/A TARGRETIN GEL 1% 4 NF CMS Required Deletion N/A TENIVAC INJ 5-2LF NF 3 Formulary Enhancement N/A TESTOST CYP INJ 200MG/ML NF 1 Formulary Enhancement N/A TRANDO/VERAP TAB CR TRANDO/VERAP TAB CR TRANDO/VERAP TAB CR Page 11 of 12
12 Nombre l Nuevo, TRANDO/VERAP TAB CR TYPHIM VI INJ NF 4 Formulary Enhancement N/A ZEMPLAR CAP 4MCG 5 + PA NF CMS Required Deletion N/A ZEMPLAR INJ 2MCG/ML 3 + PA NF Formulary Deletion paricalcitol inj 2mcg/ml, 2 + PA ZYPREXA RELP INJ 210MG NF 4 Formulary Enhancement N/A Usted tiene que utilizar farmacias la red para accer a los beneficios medicamentos recetados, excepto bajo circunstancias no rutinarias y limitaciones cantidad y restricciones podrían aplicar. La información beneficio provista es un resumen breve, y no una scripción completa beneficios. Para más información, contacte el plan. Limitaciones, co-pagos, y restricciones podrían aplicar. Beneficios, formulario, red farmacias, y/o copagos/coseguro podrían cambiar en enero 1 cada año. Memorial Hermann Advantage HMO es un plan salud con contrato con Medicare. Inscripción en Memorial Hermann Advantage HMO pen renovación contrato. Page 12 of 12
Memorial Hermann Advantage PPO
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