Próximos cambios al formulario de Molina Dual Options MI Health Link (Plan Medicare-Medicaid)

Transcripción

1 Próximos cambios al formulario de Molina Dual Options MI Health Link (Plan Medicare-Medicaid) Molina Dual Options MI Health Link (Plan Medicare-Medicaid) puede añadir o quitar s de nuestro formulario (lista de s preferidos) durante el año. Cuando se realicen cambios, se lo notificaremos por lo menos 60 días antes de que entren en vigor. Los cambios incluyen: quitar s que están en nuestro formulario; añadir criterio de autorización previa; añadir restricciones de límites de cantidades; añadir restricciones de terapia escalonada; cambiar la categoría de costo compartido de un a uno más alto. A veces no podemos proveer una notificación de 60 días. Cuando se realizan determinados cambios, tramitamos los cambios rápidamente para quitar el de nuestra lista de s preferidos. No se proveen notificaciones cuando: la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) determina que un en nuestro formulario no es seguro; el fabricante del retira el del mercado. El siguiente cuadro muestra los cambios que se realizarán próximamente a nuestra lista de s preferidos. Estos cambios podrían afectarle. Nombre de Descripción de cambio Razón del cambio Medicamento alternativo ABILIFY SOLN 1MG/ML ABILIFY DISC TAB Categoría 2

2 Nombre de Descripción de cambio Razón del cambio Medicamento alternativo ADRIAMYCIN INJ 20MG AMTURNIDE MG AMTURNIDE MG AMTURNIDE MG AMTURNIDE MG AMTURNIDE MG ANDROXY TAB 10MG BARACLUDE TAB CEFOTAXIME INJ 10GM CELEBREX CAP L DOXORUBICIN INJ 50MG Categoría 1 1 ma TEKTURNA HCT Categoría 2 TEKTURNA HCT Categoría 2 TEKTURNA HCT Categoría 2 TEKTURNA HCT Categoría 2 TEKTURNA HCT Categoría 2 CONSULTE CON EL PROVEEDOR MÉDICO ENTECAVIR TAB Categoría 2 1 jn CEFOTAXIME INJ 2GM Categoría 1 1 ma CELECOXIB CAP Categoría 1 1 jn. 2015

3 Nombre de Descripción de cambio Razón del cambio Medicamento alternativo CELLCEPT SUS 200MG/ML TAB TAB CYTARABINE INJ 100MG DAUNORUBICIN INJ 20MG DIOVAN TAB DOCETAXEL 20/0.5ML INJ E.S.P. SUSP ERYTHROMYCIN- SULFISOXAZOLE FOR SUSP MG/5ML L MYCOPHENOLATE MOFETIL FOR ORAL SUSP 200 MG/ML Categoría 2 1 jn CAP 25MG Categoría 2 CAP 50MG Categoría 2 HASTA AGOTAR EXISTENC IAS CYTARABINE INJ 20MG/ML Categoría 1 1 en DAUNORUBICIN INJ 5MG/ML Categoría 1 1 en VALSARTAN TAB Categoría 1 1 jn DOCETAXEL INJ 80MG/4ML Categoría 2 1 en SMZ-TMP SUS /5 Categoría 1 1 ma SMZ-TMP SUS /5 Categoría 1 1 ma. 2015

4 Nombre de Descripción de cambio Razón del cambio Medicamento alternativo EXFORGE HCT TAB EXFORGE TAB HEP SOD/NACL INJ 1000UNIT HEPATASOL INJ 8% INTUNIV TAB LEUCOVOR CA INJ 10MG/ML MAFENIDE ACE PAK 5% METHYLPR SS INJ 500MG PATANASE SPRAY 0.6% PEDI-DRI POWDER AMLODIPINE- VALSARTAN-HCTZ TAB Categoría 1 1 jn AMLODIPINE BESYLATE- VALSARTAN TAB Categoría 1 1 jn HEP SOD/NACL INJ 25000UNT Categoría 2 1 ma HEPATAMINE SOL 8% Categoría 2 1 en GUANFACINE SR 24HR TAB Categoría 2 1 jn LEUCOVOR CA INJ 100MG Categoría 1 1 en SILVER SULFADIAZINE CREAM 1% Categoría 1 METHYLPR SS INJ 125MG Categoría 1 1 en OLOPATADINE HCL NASAL SOLN 0.6% Categoría 1 1 jn NYSTATIN POWDER Categoría 1 1 jl. 2015

5 Nombre de Descripción de cambio Razón del cambio Medicamento alternativo RANITIDINE INJ 25 MG/ML RAPAMUNE TAB 1MG RAPAMUNE TAB 2MG SUPRAX TAB 400MG TAXOTERE 80MG/2ML TIMENTIN INJ INJ VALCYTE TAB 450MG ZYVOX SOL 2MG/ML RANITIDINE INJ 150/6ML Categoría 1 1 en SIROLIMUS TAB 1 MG Categoría 1 1 jn SIROLIMUS TAB 2 MG Categoría 2 1 jn SUPRAX CAP 400MG Categoría 2 DOCETAXEL INJ 80MG/4ML Categoría 2 1 en PIPERACILLIN SODIUM- TAZOBACTAM SODIUM FOR INJ Categoría 1 1 ag VALGANCICLOVIR HCL TAB 450 MG Categoría 2 1 jn LINEZOLID IV SOLN 2 MG/ML Categoría 2 1 jn Se le recomienda que platique con su doctor para determinar si el alternativo que indicamos es adecuado para usted. Si usted o su doctor creen que el afectado por el cambio es médicamente necesario y necesita seguir tomándolo, usted tiene el

6 derecho a solicitad una excepción. Para solicitar dicha excepción, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (855) Los usuarios de TTY / TDD deben llamar al 711. Estamos disponibles de lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 8:00 p. m., hora del este. Molina Dual Options MI Health Link (Plan Medicare-Medicaid) es un plan de salud con contratos con ambos Medicare y Medicaid de Michigan para proporcionar los beneficios de ambos programas a las personas inscritas. Esta información está disponible en otros formatos, que incluyen Braille, letra grande y audio. You can speak with someone about this information in other languages for free. Call (855) The call is free. Usted puede hablar con una persona gratuitamente acerca de esta información en otros idiomas. Llame al (855) La llamada es gratuita. يمكنك التحدث مع شخص حول هذه المعلومات مجان ا بلغة أخرى. اتصل على الرقم (855). المكالمة مجانية. Pueden aplicarse limitaciones, restricciones y copagos. Para más información, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Dual Options o consulte el manual del miembro de Molina Dual Options. Los beneficios, lista de s cubiertos y red de farmacias y proveedores pueden cambiar de vez en cuando durante el año y el 1. o de enero de cada año. H7844_15_17041_0004_MMPMIChgToFormSp Approved