Daniel Agus,n Godoy, MD

Transcripción

1 Daniel Agus,n Godoy, MD

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3 Caso clinico: HIC en paciente anticoagulado Mujer 76 años, 60 kg, AIT previo, anticoagulada con acenocumarol por fibrilacion auricular RIN 3.2 Hemiparesia izquierda, cefaleas, vomitos, excitacion psicomotriz. GCS 12/15 NIHSS 6 TA 165/90 mmhg TAC PCC (Protromplex ) at dosage of 1200 UI en 5 + PFC 15ml/kg in 1 hora y vitamin K1 (Konakion ) 20 mg in 250 cc of saline solution en media hora

4 Hemorragia Cerebral asociada al uso de an9coagulantes orales Epidemiologia Incidencia: 2 9/ hab/año ACO : 7 10 veces > riesgo de sangrado (0.3 vs 3.7%) Aumento prevalencia en la ulgma decada: 12 24% HIC Edad 70% son Hemorragias intraparenquimatosas Mortalidad > 70% Stroke 2006; 37:

5 Incidencia es9mada de fibrilación auricular Stroke 2006; 37:

6 Fisiopatología del sangrado cerebral por an9coagulantes orales

7 Mecanismo de acción warfarina- acenocumarol (36-42 HS) Acenocumarol ( Half life 7 days) Prot C y S Absorción oral 90% Conc máxima 90 Rango terap estrecho (INR: 2-3) Metab hepático Múltiples interacciones Polimorfismo genético

8 Masotti L, Godoy D Int J Stroke 2011; 6:

9 Hemorrhage Score

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11 Nuevos AnGcoagulantes orales Absorcion oral 3-7% Conc maxima 1-3 hs Excrecion renal 80% Vida media hs Monitoreo: TT-Tiempo coag con ecarina Endoxaban Absorcion oral % Conc maxima 2-4 hs Metab hepatico 33% Excrecion renal 66% Vida media 5-9 hs Monitoreo: anti-xa

12 Incidencia HICE con NACO RE-LY 60 69% ROCKET-AF 33% ARISTOTLE 58%

13 Viejos y nuevos ACO NACO Inicio accion rapido Dosis fija Interacciones escasas No Monitoreo Excrecion renal 25-80% Poca experiencia Warfarina Inicio accion lento Dosis variable Interacciones muchas Monitoreo: INR Excrecion: no renal Extensa experiencia

14 Asociado a deterioro clínico y pobres resultados Frecuencia resangrado 30%; 2/3 primera hora Factores de riesgo: tiempo Inicio-TAC, HTA, coagulo y hepatopatías, alcohol, etc.

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16 Flujo sanguíneo cerebral en la Hemorragia Intracerebral Espontanea

17 Flujo sanguíneo cerebral en la Hemorragia Intracerebral Espontanea

18 Debe tratarse la hipertensión arterial en la fase aguda de la hemorragia intracerebral espontánea? Esta demostrada isquemia perihematoma? Expansión del hematoma es una Realidad!!

19 Detener sangrado Estabilidad hemodinámica Impedir expansión del sangrado Limitar daño primario PermiGr cirugía

20 Fundamentos fisiopatologicos para controlar el sangrado en la fase aguda de la HICE ACO Factores de Riesgo HTA Sangrado continuo Re-sangrado Control Reversión Vit K PPF CCP F VIIa Volumen del hematoma Deterioro neurológico Malos Resultados Factor VII Predictor mal resultado

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22 NIKE PRINCIPLES FOR OAC REVERSION N = Normalize I = Immediate K = Vitamin K E = Elevation of INR Normalize INR (and other coagulation parameters) as soon as possible All patients should have immediate coagulopathy reversal, even if hemorrhage is small and clinical condition is good Initial correction must include longer acting agents (e.g. vitamin K) to avoid rebound INR elevation later. Level of INR elevation does not influence timing of reversal. All levels of INR elevation (modest < 2.0, therapeutic , supratherapeutic > 3.0) require urgent correction Masotti L, Godoy D Int J Stroke 2011; 6:

23 Vitamina K Antagonista natural de los ACO 5 25 mgrs IV 6 24 Hs para ejercer acción efecgva InefecGva sola Tasa complicaciones 3/ dosis Anafilaxia Bajo costo Ampliamente disponible

24 Plasma fresco congelado Suministra factores de coagulación a dosis variable de cada uno Requiere descongelamiento y Gpificación 3 6 hs para infundir; hs para revergr completamente efectos ACO Dosis 15 ml/kg Bajo costo Ampliamente disponible Peligros: sobrecarga volumen, anafilaxia, injuria pulmonar aguda, transmisión de infecciones, toxicidad por citrato

25 Factor VII ac9vado 15 minutos para revergr Dosis ugr/kg Alto costo Poca disponibilidad Alto riesgo de eventos trombogcos mayores

26 Concentrado de factores de coagulación Concentrado de factores: II, VII, IX y X proteínas C, S y Z. Dosis UI/kg 15 para revergr ang coagulación Alto costo No disponible ampliamente Riesgo infecciones, eventos trombogcos, CID, anafilaxia

27 Estrategias de reversión de NACO Dabigatran Rivaroxaban Apixaban DIALISIS Idarucizumab STOP Carbon CCP

28 Caso clinico: HIC en paciente anticoagulado 3 horas de admision: deterioro del status neurologico Glasgow Coma Scale 7/15 NIHSS 22 TAC control RIN 0.7 Sin factores de daño secundario TA 147/82 (labetalol) Decidimos evacuacion quirurgica

29 Sospecha HICE Historia clínica Examen neurológico GCS Pupilas Patrón ventilatorio ABC Control vía aérea Ventilación-Oxigenación Estado hemodinámica Laboratorio ECG Rx Tórax Estabilización del paciente TAC Localización Volumen Volcado Ventricular Hidrocefalia Desviación línea media GCS 13 Compromiso Vía aérea-arm Vol. > 30 cc Invasión ventricular Coagulopatias TAS > 180 TAM > 130 Neuromonitoreo Postoperatorio Confirmación HICE Análisis resultados junto al neurocirujano Quirófano GCS 14 Vol. < 30 cc Sin volcado ventricular Sin coagulopatias Sin necesidad de asistencia respiratoria Unidad de Cuidados Neurointensivos Unidad Terapia Intensiva Unidad Stroke Cuidados especiales

30 Hemorragia Intracerebral Espontanea Protocolo de manejo HICE Consulta Neurocirujano Volcado ventricular Hidrocefalia Cirugía Drenaje ventricular Tromboliticos? Tto medico Cabecera Neutra- 30 grados Ex. Neurológico seriado Sol salinas % Glucemias : mgrs/dl Temperatura < 37.5 grados centígrados Na+ : meq/l Sedoanalgesia ( midazolam-morfina) Higiene bucal Protección ocular Profilaxis TVP, escaras, posturas anómalas Antiácidos- Gastroquineticos Alimentación enteral precoz

31 Hemorragia Intracerebral Espontanea Protocolo de manejo HICE Tto medico GCS 8 Deterioro neurologico Insuf respiratoriaventilatoria Coagulopatias Convulsiones TAS > 160 mmhg TAD > 100 mmhg Intubacion-ARM SaO2 > 95% pao2 > 90 mmhg paco mmhg Vit K 10 mg IV PFC 15 ml/kg Protromplex 10-30U/Kg Protamina 1:1 Plaquetas 6 U Desmopresina 0-3 ug/kg Lorazepam 0.1 mg/kg DFH 15 mg/kf Labetalol Clonidina NPS Factor VII??

32 Sospecha HIC-ACO SUSPENDER ACO RIN CT scan CT scan confirma HIC RIN 1.2 Vitamin K1 IV mg durante10-20 minutes (1 mg/min) PCC IU/Kg rfviia 90 microg/kg si PCC with 3 componentes o HIC severa FFP si PCC or rfviia no disponible Rechequear RIN al finalizar infusion, luego c/3 hours hasta lograr RIN 1.2 Masotti L, Godoy D Int J Stroke 2011; 6:

33 Caso clinico: HIC en paciente anticoagulado Curso POP sin complicaciones Extubada 3 dia POP TAC posoperatoria (una semana) TAC al mes. Paresia discreta en rehabilitacion. Cognitivamente leves trastornos de memoria. Atencion, sensopercepcion y lenguaje OK.

34 Recomendaciones basadas en la evidencia

35 JAMA; 2015; 313:

36 Ann Neurol. 2015; 78:

37 Ann Neurol. 2015; 78:

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39 Hemorragia cerebral por ACO Cues9ones pendientes Cual es la mejor opción? Dosis adecuada Ventana terapéutica Monitoreo Cuando reasumir Anticoagulación?

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