Tratamiento conservador del cáncer de recto CRISTINA LARIA FONT IMONCOLOGY TALAVERA DE LA REINA

Transcripción

1 Tratamiento conservador del cáncer de recto CRISTINA LARIA FONT IMONCOLOGY TALAVERA DE LA REINA

2 Qué sabemos? Lesiones incipientes sin ganglios linfáticos afectos [N0] o metástasis [M0] se trata con cirugía sola Lesiones (tumor invade a través de la capa muscular propia [T3], penetra la superficie del peritoneo visceral [T4a], o directamente invade o se adhiere a otros órganos o estructuras [T4b]) y / o tiene metástasis en ganglios linfáticos se tratan con QTRT seguida de la resección quirúrgica

3 Qué sabemos? La RT y QT son importantes en el tto neoadyuvante o adyuvante en enfermedad localmente avanzada o pacientes que se someten a intervención quirúrgica. El tratamiento adyuvante disminuye el riesgo de recidiva local en T3 o N +.

4 Qué sabemos? Las ventajas de la QTRT preoperatoria sobre la post son: disminuir el tamaño tumoral, mejorar el contro local, aumentar la probabilidad de preservar esfinter disminuir la toxicidad aguda y crónica.

5 Qué porcentaje de pacientes tienen pcr tras neoadyuvancia?

6 Qué sabemos? Maas et al. Lancet Oncol 2010;11: Metanalisis con N= pacientes (15.6%) tuvieron pcr con QTRT+Cx La tasa de supervivencia de la enfermedad a 5 años de éstos fue del 83% vs 66% sobre los que no la tuvieron (p <0,0001). La SV libre de metástasis a 5 años fue del 89% en el grupo de pcr vs el 75% para los no pcr (p <0,0001)

7 Qué sabemos? La revisión realizada por Hartley et. al (2005) con pacientes de 77 estudios fase II y III que estudia las pcr tras neoadyuvancia. Informan que las pcr es de un 13,5% Por lo que el porcentaje de pacientes con respuesta completa clínica o patológica tras la neoadyuvancia se encuentra entre el 10-20%

8 POR TODO ELLO QUE PASARÍA SI NO SE PUDIERA OPERAR? Y ES NECESARIO REALMENTE OPERAR TRAS LA NEOADYUVANCIA?

9 Es necesaria la cirugía? Una estrategia no quirúrgica puede: evitar las complicaciones asociadas a la TME. edad avanzada comorbilidades. Mejorar la calidad de vida (sobretodo en pacientes con estoma permanente) Mejoria de la imagen corporal Mejoria de la vida sexual Disminucion de efectos secundarios postqx (trastornos G-I o urinarios)

10 EVIDENCIAS Habr-Gama et. al. Ann Surg 2004;240: N= 265 Adc de recto distal (0-7 cm de margen anal) QTRT Reevaluación a las 8 semanas Tacto rectal Endoscopia TC Biopsia de zonas sospechosas Respuesta completa? SÍ NO SEGUIMIENTO ESTRECHO CIRUGÍA N= 71 (26,8%) N= 194 (73,2%) De los 194 solo los pacientes con pt0pn0m0 fueron incluidos en el estudio en el grupo de resección (n=22)

11 EVIDENCIAS Habr-Gama et. al. Ann Surg 2004;240: Con una media de seguimiento en los pacientes no operados de 57 meses se obtuvo: RECIDIVA ENDOLUMINAL PÉLVICA SISTÉMICA PACIENTES (N=71) 2.8% (2 pacientes) 0 4.2% (3 pacientes) CONCLUSIÓN: De los 71 pacientes (27%) que realizaron una respuesta completa solo un 7% recidivó Todos los pacientes con recidiva local fueron tratados con cirugía de rescate.

12 EVIDENCIAS Habr-Gama et. al. Ann Surg 2004;240: De los 22 pacientes que se operaron y tenían respuesta completa un 13% (3 pacientes) recidivaron en 2 años

13 EVIDENCIAS Habr-Gama et. al. Ann Surg 2004;240: Media de seguimiento 57 meses NO CIRUGÍA (N=71) CIRUGÍA (N=22) SV global (5 años) 100% 88% DFS (5 años) 92% 83%

14 EVIDENCIAS Maas et al J Clin Oncol 29: (2011) N=192 pacientes con ca de recto localmente avanzado tratados con QTRT (capecitabina + RTE) Los criterios de ccr fueron más estrictos: 1.No tumor residual en la RM y sólo la fibrosis. 2.N0 en RM 3.Solamente úlcera o una cicatriz residual en la endoscopia 4.Biopsias negativas de la cicatriz, úlcera o antigua ubicación del tumor 5.Ninguna lesión palpable en el tacto rectal

15 EVIDENCIAS Maas et al J Clin Oncol 29: (2011) 21 desarrollaron una ccr (11%) y se comparó con 20 pacientes sin ccr No cirugía (n=21) Recidivas locales 1 paciente (4.7%) 0 Metástasis 0 1 DFS 89% 93% SG (2 años) 100% 91% Control (n=20)

16 EVIDENCIAS ESQUEMA DE SEGUIMIENTO PARA PACIENTES DEL GRUPO DE OBSERVACIÓN Maas et al J Clin Oncol 29: (2011)

17 Maas et al J Clin Oncol 29: (2011) EVIDENCIAS

18 EVIDENCIAS Smith et al. Ann Surg 2012;256: n= pacientes obtuvieron ccr tras QTRT 57 pacientes obtuvieron pcr tras QTRT Media de seguimiento: 28 meses SV global (2 años) DFS No Cx (N=32) Cx (N=57)

19 EVIDENCIAS Hughes et al. Acta Oncologica, 2010; 49: Estudio retrospectivo para evaluar el resultado a largo plazo de los pacientes que tenían una ccr a las 6-8 semanas después de la finalización de la QTRT y no subsidiarios de cirugía n=266 con ca de recto localmente avanzado (en 12 años) 58 pacientes (21%) no fueron intervenidos por: Metástasis Comorbilidades Elección del paciente De estos 58 tan solo 10 fueron identificados como ccr

20 EVIDENCIAS Hughes et al. Acta Oncologica, 2010; 49: de los 10 pacientes fallecieron: 6 recidiva sistémica 2 por enfermedades de base (libres de tumor) Media de SV global: 34.6 meses Media para desarrollar metástasis fue: 30 meses

21 EVIDENCIAS Hughes et al. Acta Oncologica, 2010; 49: Evidentemente hay objeciones claras a este estudio: - Muestra pequeña - Edades avanzadas - No se usaban biopsias de las áreas sospechosas - El seguimiento no era tan exhaustivo.

22 EVIDENCIAS Chunsri Supaadirek et al. (2016). Asian Pac J Cancer Prev, 17 (7) N= 84 QTRT preoperatoria (Grupo I n=48) vs QTRT sola (Grupo II n=36) Estadios II-III En el Grupo II se incluyeron pacientes que no podían ser intervernidos (comorbilidades/edad) Mediana de seguimiento fue de 3,9 años para la QTRT pre y de 9 meses para la QTRT sola

23 EVIDENCIAS Chunsri Supaadirek et al. (2016). Asian Pac J Cancer Prev, 17 (7) De los pacientes intervenidos: Grupo I El 10,4 % obtuvo respuestas patológicas completas. Las respuestas clínicas por pruebas de imagen (TC/RM): Grupo I: 7.2% Grupo II: 5.8% PERO Grupo I sólo el 58.3% tenían pruebas de imagen a los 4-6 semanas de terminar la QT-RT Grupo II sólo el 47.2% tenían pruebas de imagen a las 4-6 semanas tras terminar la QT-RT

24 EVIDENCIAS Asian Pac J Cancer Prev, 17 (7), Estos hallazgos indican que el tto combinado de QTRT sin cirugía podría no ser adecuado con una significativa reducción de la supervivencia global, comparada con la cirugía. SV GRUPO I GRUPO II 3 AÑOS 80,7% 24,8% 5 AÑOS 70,3% 0%

25 CONCLUSIONES

26 CONCLUSIONES Parece que el watch and wait podría ser válido en: Pacientes con ccr y: Edades avanzadas Comorbilidades Preservación del esfínter (ocasional) Se requiere de tener a nuestro alcance pruebas complementarias que permitan la confirmación de la ccr

27 CONCLUSIONES

28 CONCLUSIONES La detección de una ccr va a venir condicionada por: Mejoría y disponibilidad de pruebas endoscópicas y radiológicas. Pautas bien definidas que nos permitan clasificar a los pacientes. Seguimientos estrechos de nuestros pacientes. No debemos olvidar que algunas lesiones residuales pueden pasar desapercibidas con TC/RMN. Por lo que la toma de biopsias y endoscopias son imprescindibles. Se requieren de más estudios que nos permitan generalizar esta técnica y un cumplimiento estricto del protocolo

29 Está todo perdido?

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31 Está todo perdido? Smith et al. BMC Cancer (2015) 15:767 El objetivo primario del estudio es evaluar a 3 años la supervivencia libre de recurrencia en pacientes con QT de inducción o QTRT de consolidación y no cirugía, en comparación con controles históricos estándar (QTRT + Cirugía + QT) Secundariamente este estudio busca: a)comparar los resultados entre los dos esquemas de QT: a) Tasas de preservación de órganos b)cumplimiento neoadyuvante c) Eventos adversos b) Medir la calidad de vida y resultados funcionales en los pacientes sin cirugía vs tratados con TME.

32 Está todo perdido? Smith et al. BMC Cancer (2015) 15:767

33 Está todo perdido? Se requiere de una serie de pautas que establezcan la regresión tumoral.

34 Está todo perdido? En resumen, este estudio nos permitirá: Validar la fiabilidad del tratamiento conservador en pacientes que responden a la terapia neoadyuvante. Proporcionar información sobre la respuesta ante la QTRT Mediante la administración de toda la terapia por adelantado podríamos ser capaces de: Aumentar el número de pacientes respondedores y con ello la proporción de pacientes que se beneficiarían del tratamiento conservador. Determinar las ganancias en cuanto a calidad de vida.

35 MUCHAS GRACIAS