Aprenda a entender e interpretar las pruebas diagnósticas Herramientas y aplicaciones. Carlos Ochoa Sangrador

Transcripción

1 Aprenda a entender e interpretar las pruebas diagnósticas Herramientas y aplicaciones Carlos Ochoa Sangrador

2 Evaluación de pruebas diagnósticas Carlos Ochoa Sangrador Declaración de ausencia de conflicto de intereses

3 1. El escenario clínico la duda diagnóstica 2.La probabilidad preprueba (prevalencia) * 3. Los umbrales diagnóstico y terapéutico * 4. La prueba diagnóstica 5. La sensibilidad-especificidad y los cocientes de probabilidades * 6. Las probabilidades postprueba * 7. El Rendimiento Clínico * 8. El Beneficio para el paciente Uso la prueba?

4 Probabilidad preprueba Global Caso Umbral (U) Diagnóstico (D)- Terapéutico (T) Sensibilidad / Especificidad Se Es Cocientes Probabilidades CP- CP+ Probabilidades postprueba Post- Post+ D T Rendimiento Diagnóstico- Terapéutico (Si/No) D T

5 El Diagnóstico Clínico?

6 Planteamiento erróneo Prueba diagnóstica Planteamiento correcto Prueba diagnóstica 1,00 + 1,00 + 0,50 0,00-0,50 1,00 0,00-0,50 0,00 Probabilidad Preprueba Probabilidad Postprueba

7 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% A B C

8 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% A B C Amigdalitis estreptocócica? Niña de 4 años con un cuadro febril de 24 horas de evolución. La fiebre es alta y apenas ha respondido a dos dosis correctas de antitérmicos. La madre refiere que, además, ha tenido tos y un vómito alimenticio en las últimas horas. No tiene antecedentes familiares ni personales de interés. En la exploración la paciente tiene buen estado general, a pesar de la fiebre, faringe hiperémica, amígdalas hipertróficas con exudado blanquecino, sin adenopatías cervicales llamativas.

9 Probabilidad Preprueba Sospecha de enfermedad (100) Pacientes con Enfermedad confirmada: 30 Ppre= 0,30

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11 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1% % con cultivo positivo (S. pyogenes) Riesgo medio niños 10% 17% 35% 51% Nº criterios McIsaac McIsaac: Temperatura 38ºC Ausencia de tos Adenopatía cervical anterior dolorosa Inflamación o exudado faríngeo Edad 3 a 14 años McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ Oct 3;163(7):

12 Probabilidad preprueba Global 37% Caso 35% Umbral (U) Diagnóstico (D)-Terapéutico (T) Sensibilidad / Especificidad Se Es Cocientes Probabilidades CP- CP+ Probabilidades postprueba Post- Post+ D T Rendimiento Diagnóstico- Terapéutico (Si/No) D T

13 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% A B C Umbral terapéutico Umbral diagnóstico

14 % con cultivo positivo (S. pyogenes) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 51% 35% 17% 10% 1% Nº criterios McIsaac Umbral terapéutico >=4 Umbral diagnóstico <=1 McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ Oct 3;163(7):

15 Probabilidad preprueba Global 37% Caso 35% Umbral (U) Diagnóstico (D)- Terapéutico (T) D 10% T 50% Sensibilidad / Especificidad Se Es Cocientes Probabilidades CP+ CP- Probabilidades postprueba Post+ Post- Rendimiento Diagnóstico- Terapéutico (Si/No) D T

16 Patrón de referencia Prueba diagnóstica

17 Patrón de referencia + - Prueba diagnóstica + Falso positivo - Falso negativo

18 Probabilidad Preprueba Sospecha de enfermedad (100) Pacientes con Enfermedad confirmada: 30 Ppre= 0,30

19 Estimadores de Validez Prueba Resultado de la prueba Prueba +

20 Estimadores de Validez No enfermedad Especificidad 54/70=0,77 Enfermedad Sensibilidad 26/30=0,86

21 Estimadores de Validez Prueba Prueba + Valor predictivo negativo 54/58=0,93 Valor predictivo positivo 26/42=0,61

22 Estimadores de Validez Patrón de referencia + - Prueba diagnóstica a c b d 4 54 Sensibilidad = a/(a+c) = 26/30=0,86 Especificidad = d/(b+d) = 54/70=0,77 Prob. preprueba = (a+c)/ (a+b+c+d)=30/100=0,30 Valor predictivo positivo = a/(a+b)=26/42=0,61 Valor predictivo negativo = d/(c+d)=54/58=0,93

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25 CARACTERÍSTICA EVALUADA PRESENTE AUSENTE (Prueba de referencia +) (Prueba de referencia -) PRUEBA DIAGNÓSTICA PRUEBA DIAGNÓSTICA IC 95% Sensibilidad 86,7% 70,3% a 94,7% Especificidad 77,1% 66,0% a 85,4% Valor predictivo positivo 61,9% 46,8% a 75,0% Valor predictivo negativo 93,1% 83,6% a 97,3% Proporción de falsos positivos 22,9% 14,6% a 34,0% Proporción de falsos negativos 13,3% 5,3% a 29,7% Exactitud 80,0% 71,1% a 86,7% Odds ratio diagnóstica 21,94 6,66 a 72,21 Índice J de Youden 0,6 CPP o LR(+) 3,79 2,41 a 5,96 Taylor Miettinen CPN o LR(-) 0,17 0,07 a 0,44 Taylor Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 30,0% Miettinen

26 Estimadores de Validez Prueba diagnóstica 1,00 1,00 0,50 0, ,50 0,00 1,00 0,50 Valores predictivos? Probabilidad Preprueba? 0,00 Probabilidad Postprueba?

27 Cocientes de Probabilidades (CP, likelihood ratio; LR) Enfermos 26/30 Prueba + CP 3,79 16/70 No enfermos

28 Cocientes de Probabilidades (CP, likelihood ratio; LR) Prueba diagnóstica 1,00 + CP+ >1 CP Se 1 Es 0,86 1 0,77 3,79 0,50 0,00 - CP- <1 1- Se CP Es 1-0,86 0,77 0,17 Probabilidad Preprueba Probabilidad Postprueba

29 Probabilidad preprueba Probabilidad postprueba Evaluación de Pruebas Diagnósticas 18% 3,79 Cociente de probabilidades

30 Probabilidad preprueba Probabilidad postprueba Evaluación de Pruebas Diagnósticas 0,17 Cociente de probabilidades

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32 Escenario 1 1. El escenario clínico la duda diagnóstica 2.La probabilidad preprueba (prevalencia) * 3. Los umbrales diagnóstico y terapéutico * 4. La prueba diagnóstica 5. La sensibilidad-especificidad y los cocientes de probabilidades * 6. Las probabilidades postprueba * 7. El Rendimiento Clínico * 8. El Beneficio para el paciente Uso la prueba?

33 Probabilidad preprueba Global 37% Caso 35% Umbral (U) Diagnóstico (D)- Terapéutico (T) D 10% T 50% Sensibilidad / Especificidad Se Es Cocientes Probabilidades CP- CP+ Probabilidades postprueba Post- Post+ Rendimiento Diagnóstico- Terapéutico (Si/No) D T

34 Escenario 1.4. La prueba diagnóstica

35 Escenario 1.5. Sensibilidad-Especificidad y Cocientes de Probabilidades Probabilidad preprueba Global 37% Caso 35% Umbral (U) Diagnóstico (D)- Terapéutico (T) D 50% T 10% Sensibilidad / Especificidad Se Es Cocientes Probabilidades CP- CP+ Probabilidades postprueba Post- Post+ Rendimiento Diagnóstico- Terapéutico (Si/No) D T

36 Escenario 1.5. Sensibilidad-Especificidad y Cocientes de Probabilidades Ruiz Aragón et al. An Pediatr (Barc). 2010;72(6):

37 Diagnostic Test Calculator Pharma Mix Ltd. (Android - Iphone)

38 Escenario 1.5. Sensibilidad-Especificidad y Cocientes de Probabilidades Diagnostic Test Calculator Pharma Mix Ltd. (Android - Iphone)

39 Escenario 1.5. Sensibilidad-Especificidad y Cocientes de Probabilidades

40 Escenario 1.6. Probabilidades Postprueba Probabilidad preprueba Global 37% Caso 35% Umbral (U) Diagnóstico (D)- Terapéutico (T) D 50% T 10% Sensibilidad / Especificidad Se 85% Es 96% Cocientes Probabilidades CP- 0,15 CP+ 22,21 Probabilidades postprueba Post- Post+ Rendimiento Diagnóstico- Terapéutico (Si/No) D T

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42 Escenario 1.6. Probabilidades Postprueba

43 Escenario 1.5. Sensibilidad-Especificidad y Cocientes de Probabilidades

44 Escenario 1.7. Rendimiento Clínico Probabilidad preprueba Global 37% Caso 35% Umbral (U) Diagnóstico (D)- Terapéutico (T) D 50% T 10% Sensibilidad / Especificidad Se 85% Es 96% Cocientes Probabilidades CP- 0,15 CP+ 22,21 Probabilidades postprueba Post- 7,8% Post+ 92% Rendimiento Diagnóstico- Terapéutico (Si/No) D T

45 Escenario 1.7. Rendimiento Clínico Prueba diagnóstica 1,00 1,00 + 0,50 0,00 Umbral terapéutico? Antibiótico? 0,50 1,00 0,00-0,50 0,00 Umbral diagnóstico? Cultivo? Probabilidad Preprueba Probabilidad Postprueba

46 Escenario 1.7. Rendimiento Clínico Probabilidad preprueba Global 37% Caso 35% Umbral (U) Diagnóstico (D)- Terapéutico (T) D 50% T 10% Sensibilidad / Especificidad Se 85% Es 96% Cocientes Probabilidades CP- 0,15 CP+ 22,21 Probabilidades postprueba Post- 7,8% Post+ 92% Rendimiento Diagnóstico- Terapéutico (Si/No) D Si T Si

47 Escenario 1.8. Beneficio al Paciente Uso la prueba?

48 Escenario 2 1. El escenario clínico la duda diagnóstica 2.La probabilidad preprueba (prevalencia) * 3. Los umbrales diagnóstico y terapéutico * 4. La prueba diagnóstica 5. La sensibilidad-especificidad y los cocientes de probabilidades * 6. Las probabilidades postprueba * 7. El Rendimiento Clínico * 8. El Beneficio para el paciente Uso la prueba?

49 Escenario 2. La duda diagnóstica Leucocituria Niño de 4 meses con cuadro febril de 12 horas de evolución. Ha tomado menos de lo habitual, pero ha tolerado. No tiene antecedentes familiares ni personales de interés. En la exploración presenta buen estado general y no se aprecia ningún foco infeccioso. Infección de orina?

50 Escenario 2.b La duda diagnóstica Estearasa leuc. Niño de 4 meses con rechazo parcial de tomas afebril. No tiene antecedentes familiares ni personales de interés. En la exploración presenta buen estado general y no se aprecia ningún foco infeccioso. Infección de orina?

51 Escenario 3. La duda diagnóstica Calprotectina Fecal Enfermedad inflamatoria intestinal? Niño de 10 años con dolor abdominal periumbilical diario diurno intermitente recurrente de 1 año de evolución, sin patrón relacionado con la comidas ni con el hábito intestinal. Deposiciones normales, aunque presenta de forma esporádica algún despeño diarreico aislado. Tiene poco apetito. No tiene antecedentes familiares ni personales de interés. En la exploración presenta buen estado general, aunque escaso apetito. No desarrollo puberal. Peso en Percentil 10, talla en percentil 50. Analítica rutinaria normal con AcATGt negativos. 51 de 14

52 Escenario 4. La duda diagnóstica Ecografía Displasia de desarrollo de caderas? RN mujer de 38 semanas de gestación y gramos que nace por parto eutócico. No antecedentes familiares de interés. En la exploración presenta un roce de cadera izquierda, con signos de Barlow y Ortolani negativos.

53 Escenario 5. La duda diagnóstica Ecografía Apendicitis aguda? Niño de 10 años con dolor abdominal agudo de 12 horas de evolución inicialmente periumbilical que se ha desplazado a FID, febrícula 38ºC, que le impide caminar erguido, nauseas y vómitos. Sin antecedentes familiares ni personales de interés. Exploración con buen estado general, bien hidratado y nutrido, dolor localizado en FID sin defensa ni rebote. Analítica con leucocitos (recuento de neutrófilos 7.000/mm3) con PCR normal. Perfil urinario normal.