Necrosis grasa subcutánea del recién nacido A propósito de tres casos

Transcripción

1 A propósito de tres casos María Eisa Giovo1, Juan Martín Chappuis2, Gabrilea Pichichero3, Elizabeth Collino4 y Andrés Guidi5 RESUMEN: Se describen tres casos de necrosis grasa subcutánea del recién nacido, en niños de adecuada edad gestacional, de término, que sufrieron cesárea o parto traumático. Entre la primera y tercera semana de vida fueron observados nódulos o placas subcutáneos rojovioláceos. Las biopsias de las lesiones mostraron necrosis subcutánea, con adipocitos que contenían cristales en forma de espículas con infiltrados inflamatorios reactivos. Un caso presentó trombocitopenia periférica transitoria. Deben hacerse determinaciones séricas seriadas de calcio y plaquetas en estos pacientes y deben ser observados cuidadosamente signos y síntomas de hipercalcemia o trombocitopenia. A pesar del cuadro clínico alarmante, el pronóstico siempre es favorable. Palabras clave: Necrosis grasa subcutánea del recién nacido - hiperca/cemia -trombocitopenia. ABSTRACT: Three cases of newborn subcutaneous fat necrosis who had suffered birth trauma. Between the first and the third week of life, bluish-red subcutaneous nodules or plaques were noticed. A biopsy of the lesions showed subcutaneous necrosis with fat cells containing needle-like crystals with reactive inflammatory infiltrates. Peripheral transient thrombocytopenia was observed in one case. Serial serum calcium and platelets determinations should be made in such infants, and they should be observed closely for signs and symptoms of hypercalcemia or thrombocytopenia. Despite the worrisome clinical picture, the prognosis remains favorable. Key Words: Subcutaneous fat necrosis of newborn - Hypercalcaemia - Thrombocytopenia. Arch. Argent. Dermatol. 55: , 2005 INTRODUCCION La necrosis grasa subcutánea del rec1en nacido (NGSRN) es una alteración frecuente. Aparece dentro de las primeros horas, días o semanas de vida como nódulos eritematosos no inflamados, insensibles, de tamaño variable, los cuales viran lentamente a un tinte violáceo1 Factores tales como nacimientos traumáticos (partos o cesáreas), asfixia neonatal, hipotermia e hipoxia periférica han sido descritos como precipitantes de NGSRN, aunque la fisiopatología no está totalmente comprendida2 Presentamos tres casos de NGSRN en niños nacidos con situaciones traumáticas perinatales. Conside- Hospital Maternoneonatal. División Dermatología. Av. Cardeñosa (5000) Córdoba. 1 Médica Dermatopediatra. Hospital Maternoneonatal. 2 Médico Dermatólogo. Instituto Modelo de Cardiología. Córdoba. 3 Médica Cirujana. Servicio de Dermatología Hospital Infantil. Córdoba. Médica Pediatra. Encargada General del Servicio de Neonatología del Hospital Maternoneonatal. 5 Médico Dermatopatólogo. Universidad Católica de Córdoba. ramos de interés la actualización de los principales aspectos de esta patología e informar que uno de los casos se asoció a trombocitopenia, relación que no encontramos en la casuística argentina3 1 (Cuadro 1). CASOS CLINICOS Caso 1: Paciente de sexo masculino, con un peso al nacer de 4460 grs, 38 semanas de gestación, de madre multípara, nacido por vía vaginal, de presentación cefálica, con un Apgar 6 al minuto. Recién nacido de término (RNT). Grande para la edad gestacional (GEG). Oriundo de la localidad de Villa Dolores (Prov. de Córdoba). Fecha de nacimiento: 5/8/1998. Fecha de internación: 20/8/1998. Antecedentes de la enfermedad actual: niño de 15 días de vida que ingresa con diagnóstico de celulitis y artritis séptica a la Maternidad Provincial. Antecedentes perinatales: parto cefálico, complicado, con signos de sufrimiento fetal, con aspiración de líquido amniótico meconial, paciente que necesita al nacer maniobras de reanimación respiratoria, por lo que permaneció internado 8 días en la unidad neonatal de Villa Dolores. Después del alta, a los 1 O días de vida, la madre nota en ambas nalgas una placa tumefacta de color rojo violácea, eu- Recibido: Aceptado para publicación:

2 María Eisa Giovo y colaboradores CUADRO 1 CASUISTICA ARGENTINA DE NGSRN. CARACTERES CLINICO-HISTOLOGICOS Casos Clínicos Mirande Cabrera Larralde Boente Giovo (1982) (1983) (1987) (1994) 2005) (2 casos) (2 casos) (3 casos) Edad al momento 18 días 14 días 26 días 8 días 15 días de la consulta 60 días 10 días 9 días 12 días Sexo Masculino Femenino Femenino Masculino Masculino (1) (ambos) (ambos) Femenino (2) Parto (Edad A término A término A término A término A término (3) gestacional) 38 semanas (ambos) (ambos) 40 semanas 38 semanas 38 semanas 38 semanas 39 semanas 38 semanas 38 semanas 38 semanas Problemas Sufrimiento fetal Cesárea (ambos). Cesárea. Preeclampsia Cesárea. perinatales agudo. Parto con 40 sem. Hipoxia fetal. Distocia de cuello. sufrimiento gestación. Aspiración de Cesárea. fetal agudo. Cesárea. meconio, Aspiración de Hipoxia fetal. Sepsis. meconio. Aspiración de Antibiótico-terapia. meconio, ano imperforado, cirugía, infección y antibiótico-terapia. Alteraciones asociadas. Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Casos 1 y 3: Ninguna. Caso 2: Hipoglucemia y plaquetopenia Edad de inicio 48 hs. de vida 48 hs. de vida 7 días de vida 8 días de vida 10 días. de las lesiones. Mácula rojo Tumoraciones 5 días de vida Nódulos 9 días. vinosa que hizo en región dorsal, Nódulos eritémato-violáceos, 48 hs. procidencia. múltiples. eritémato-vloláceos, fríos. 24 hs. de vida duros, eutérmicos. Tumoración en cara. Localización Región dorsal, Zona dorsolumbar, Cara externa de Raíz de miembros Zona sacra, nalgas mejilla derecha, glúteos y región brazo derecho. superiores y parte y muslos. Brazo región deltoidea deltoidea derecha. Dorso. superior de dorso, Izquierdo y dorso. izquierda y derecha. raíces de muslos y S1mil esclerema. región pectoral izquierda. Clínica Tumoración violácea, Nódulos de 1-3 Nódulo de 0,5 cm Placa Caso 1: Placa depresible, blanda cm de diámetro, de diámetro, eritématoviolácea eritématoviolácea (6 x 5 cm). rojovioláceos, eritématovioláceo, en nalgas. duroelásticos, duro, eutérmico. Caso 2: Nódulo confluyentes. Placa de 1Sx15 cm, en brazo izquierdo Nódulos de 2,5 3 con bordes difusos, y placa en dorso cm de diámetro, dura, de color con drenaje. duros, de bordes violáceo y dolorosa Caso 3: Niño con netos, rojoparduzcos, a la palpación. "coraza" eritematosa depresibles a las 72 hs de vida. Histología Hipodermis: necrosis adiposa Tejido celular subcutáneo: áreas Necrosis del tejido celular subcutaneo Necrosis de la grasa, ruptura de septos Necrosis de la grasa subcutánea, espículas e infiltrado de nodulares de tejido con presencia de e infiltrado en forma de aguja polimorfo-nucleares adiposo, en periferia células inflamatorias y inflamatorio crónico en el tejido afectado, neutrófilos, células mononucleares, células gigantes de con presencia de rodeado por un granulomas hisliocitos, células cuerpo extraño. células gigantes infiltrado Inflamatorio lipofágicos gigant s, focos. 9e Estas contienen birrefringentes. compuesto de linfocitos, abortivos y células necrosis, reacc1on hendiduras en forma histiocitos, fibroblastos, adiposas con periférica e de agujas aisladas y células gigantes cristales aciculares de imágenes aciculares o dispuestas de cuerpo extraño. disposición radiada. negativas compatibles radlalmente. con cristales disueltos por fijación. Pronóstico Benigno Benigno Benigno Benigno Benigno Evolución Favorable. Favorable. Favorable. Favorable. Resolución Favorable en Resolución Involución Resolución completa en todos los casos. espontánea en 1 año. espontánea en 1 año. espontánea. 4 meses. Autorresolutiva Favorable. entre 3 a 5 meses. Desaparición en 5 meses. 150 Arch. Argent. Dermatol.

3 térmica; en la consulta se decide reinternar. Se sospecha de una celulitis y se inicia esquema de antibioticoterapia con vancomicina 15 mg/kg/8 hs y cefalosporina 100 mg/kg/día, ambas por vía endovenosa. Laboralorioal ingreso: hematíes mm3; leucocitos mm3; neutrófilos en cayado 3%; neutrófilos segmentados 52%; eosinófilos 5%; linfocitos 36%; monocitos 4%; PCR (+); eritrosedimentación 1 h: 22 mm; recuento de plaquetas: mm3. Ecografía de cadera: sin particularidades. Se continúa con esquema de antibioticoterapia durante 12 días, no observando remisión cutánea. Por tal motivo se decide efectuar interconsulta con dermatología. Examen físico: en la inspección dermatológica observamos en ambas nalgas la presencia de una placa eritématoviolácea de consistencia dura, eutérmica, asintomática (Fig. 1 ). Sospechamos de una necrosis gra sa subcutánea del recién nacido, por lo que indicamos la realización de una biopsia y estudio histopatológico. Se confirma el diagnóstico. El paciente evolucionó bien, con desaparición espontánea de las lesiones en el curso de seis a ocho semanas. Fig. 1: Caso clínico Nº 1. Placa eritematoviolácea en nalgas y parte superior de miembros inferiores. Caso 2: Paciente de sexo femenino. RNT, GEG 39 semanas de gestación. Embarazo no controlado, de madre diabética, nacida en su domicilio. Peso al nacer 4600 grs. Fecha de nacimiento: 20/7/1996. Apgar desconocido. Antecedentes perinatales: niño que ingresa a la Maternidad Provincial a la edad de 9 días, con temperatura de 39ºC, con mala perfusión, con síndrome de distrés respiratorio y trastornos metabólicos y hemostáticos (plaquetopenia). Presentó lesiones clínicamente sugestivas de celulitis en espalda y brazo izquierdo. Se efectuó: hemocultivo, punción de líquido cefalorraquídeo, análisis de sangre de rutina, radiografía, biopsia de piel. Se presume que a su ingreso el paciente presentaba una sepsis y se lo medica con cefalotina y amicacina. Laboratorio al ingreso: glucemia 78 mg/dl; calcio 7,7 mg/dl; urea 170 mg/dl; creatinina 1,86 mg/dl; Na 156 meq/1; K 5,2 meq/1; ph: 7,07; pc02 30 mm Hg; p mm Hg; HC03 8,2 mm Hg; EB 20,2; saturación de gases 93,5 %; plaquetas mm3; hematocrito 36%; promielocitos 1 %; mielocitos 9%; metamielocitos 25%; neutrófilos en cayado 24%; neutrófilos segmentados 21%; linfocitos 19%; monocitos 1%. Simultáneamente con el tratamiento antibiótico se realizó la administración de una unidad de plaquetas debido a su plaquetopenia, respondiendo favorablemente a la misma. Llamaron la atención las lesiones en placa de dorso, que no respondieron a la antibioticoterapia instaurada. Por tal motivo lo trasladan a la Unidad Neonatal del Hospital Pediátrico. Recién entonces se efectúa interconsulta con Dermatología. Examen físico: observamos la presencia de lesiones tumo- Flg. 2: Caso clínico N 2. Placa y nódulos en dorso. Resolución de las lesiones necróticas con licuefacción. rales en brazo izquierdo de consistencia dura, en la región dorsal una placa rojoviolácea, donde se palpan micronódulos de un tamaño entre 0,5 a 1 cm de diámetro. La misma drena un material amarillento en forma espontánea (Figs. 2 y 3). Se procedió a realizar biopsia y posterior estudio histopatológico. Se confirma el diagnóstico de NGSRN. Luego de 3 meses de seguimiento, observamos una mejoría gradual de las lesiones, quedando solamente una secuela cicatriza! a los 6 meses. Este caso en particular cursó con drenaje de material de licuefacción. Caso 3: Paciente de sexo femenino, de 38 semanas de gestación. Nacida por parto de presentación cefálica, de un embarazo controlado. RNT, AEG (peso adecuado para la edad Tomo 55 ng 4, Julio-Agosto

4 María Eisa Giovo y colaboradores Fig. 3: Caso clínico Nº 2. Nódulos en cara anterior de brazo izquierdo. Fig. 4: Caso clínico N 3. Lesión de aspecto rubicundo que compromete toda la superficie corporal. gestacional). Peso al nacer 2760 grs. Apgar 5 al minuto. Antecedentes de la enfermedad actual. niña de 6 días de vida, que es derivada del Hospital lturraspe de la ciudad de San Francisco (Prov. de Córdoba), con diagnóstico de sufrimiento fetal y sepsis neonatal. Antecedentes perinata/es:paciente que al nacer realiza un paro respiratorio, por lo que debe ser reanimada con máscara de oxígeno, quedando con un síndrome de distrés respiratorio, motivo por el cual permaneció internada. Durante el embarazo la madre presentó reiteradas infecciones urinarias. La niña, a las pocas horas de nacida presentó fiebre (38.5 ºC), por lo que se decide realizar un hemocultivo y un laboratorio al ingreso, dando posteriormente un esquema antibiótico con cefotaxime-imipenem. A las 48 hs bacteriolo gía nos informa germen Gram (-), por lo cual se agrega fosfomicina. Evoluciona bien. Laboratorío al ingreso: glóbulos rojos mm3; glóbulos blancos mm3; hematocrito 41 %; neutrófilos 7 4%; linfocitos 20%; glucemia 72 mg/dl; uremia 1,07 mg/dl; calcemia 8 mg/dl; GPT 6; GOT 38; bilirrubina directa 20,78 mg/dl; bilirrubina indirecta 8,79 mg/dl; potasemia 6,4 meq/i; natremia 146 meq/ I; serología para Chagas, toxoplasmosis, sífi lis, rubéola y citomegalovirus negativas. Examen físico: paciente con importante rubicundez en casi la totalidad de su cuerpo, con aspecto edematoso. A la palpación se aprecia infiltración de piel y tejido celular subcutáneo, de consistencia dura, adoptando un "aspecto de coraza". Con dicho cuadro clínico planteamos como diagnósticos presuntivos al esclerema neonatorum y NGSRN (Figs. 4 y 5). Efectuamos biopsia e histopatología. Se confirma el diagnóstico de necrosis grasa subcutánea del recién nacido. Las lesiones fueron mejorando en el curso de los días sucesivos, focalizando las placas en el área de la espalda. A los dos meses, la niña se encontraba sin signos de su enfermedad y en los controles serológicos de rutina nunca se ob servó una elevación del calcio. Fig. 5: Caso clínico Nº 3. Resolución de la NGSRN adoptando un aspecto en "coraza". 152 Arch. Argent. Dermatol.

5 COMENTARIO NGSRN es un proceso autolimitado que se produce durante el primer mes de vida. Los nódulos o placas son insensibles, color rojo-azulados, y están localizados en el tronco y las piernas. Las lesiones difieren en tamaño, entre uno y varios centímetros. Los niños afectados son frecuentemente de término o postérmino y generalmente están sanos y afebriles. Puede haber un antecedente de parto prolongado, asfixia fetal, preeclampsia o hipotermia. El tejido subcutáneo neonatal es abundante en ácidos grasos saturados, ricos en aminoácidos palmítico y esteárico, que contienen cristales de triglicéridos. Estos ácidos grasos tienen un alto punto de fusión. Son propensos a precipitar más rápidamente a temperatura corporal, en contraposición a los adultos, en quienes el tejido adiposo subcutáneo es rico en ácido oleico con un bajo punto de fusión. Esta precipitación en el neonato puede provocar un proceso inflamatorio secundario localizado. En el examen histológico, la microscopía óptica nos mostró, en los tres casos que informamos, áreas focales de necrosis grasa presentes en los lóbulos grasos e infiltradas por macrófagos y células gigantes de cuerpo extraño11 (Fig. 6). Los depósitos adiposos en los macrófagos y células gigantes contienen grasa cristalizada, las cuales forman espículas en forma de aguja en una disposición radial12 (Fig. 7). En cortes trizados. las espículas radiales contienen cristales doblemente retráctiles. Los depósitos de calcio generalmente Fig. 6: Histopatología (HE). Paniculitis septolobular con infiltrado linfoplasmocitario con tendencia a formar acúmulos, con algunos vasos engrosados con fibrosis concéntrica. Fig. 7: Histología (HE). A mayor aumento necrosis adiposa con cristales en forma de espículas. son pequeños y están distribuidos en la grasa necrosada. El examen por microscopía electrónica revela que la fagocitosis de los cristales de grasa se inicia con la invasión de los adipocitos por proyecciones citoplásmicas de macrófagos y células gigantes de cuerpo extraño, las cuales se forman de la fusión de macrófagos13 Hay un debate acerca del rol del parto traumático, ya que muchos de los casos presentados eran nacidos po..r cesárea14 Cabe hacer mención especial a las coincidencias y diferencias entre la necrosis grasa subcutánea del neonato y el esclerema neonatorum. Ambos tienen cristales en forma de espículas15. El esclerema es una enferme- dad difusa, catastrófica, que en un corto período provoca una inflamación extensa; hay ausencia de áreas focales de necrosis grasa, con macrófagos y células gigantes16. Además no presenta calcificaciones y presenta amplias bandas de tejido fibroso en el subcutis17 Otro cuadro clínico que debe diferenciarse es la paniculitis post-esteroides. Se produce en niños sometidos a tratamiento con altas dosis de esteroides, por ejemplo, como el que se da para la fiebre reumática, pudiéndose producir lesiones subcutáneas muy similares histológicamente a aquellas de la necrosis grasa subcutánea del recién nacido17 Los nódulos profundos generalmente se producen dentro de uno a treinta días luego de la suspensión de altas dosis de tratamiento esteroideo. Tomo 55 n2 4, Julio-Agosto

6 María Eisa Giovo y colaboradores La necrosis grasa traumática tiene áreas focales de necrosis e inflamación, aunque carece de los cristales de grasa. Una infección localizada puede ser dificultosa de excluir, aunque los niños con necrosis grasa subcutánea son generalmente sanos y no son sépticos. Thomsen 18 revisó 15 casos de necrosis grasa subcutánea del recién nacido asociados con hipercalcemia idiopática o calcificaciones subcutáneas. La hipercalcemia ha sido correlacionada con la formación de granulomas No obstante, en nuestros pacientes los niveles de calcio sérico fueron normales. Actualmente se está empleando el etidronato3334y el bifosfonato35 para el tratamiento de la hipercalcemia en NGSRN. También fueron asociadas con NGSRN asfixia, hipotermia36 41, trombocitopenia214243, trauma al nacer44, diabetes mellitus materna45, valores aberrantes de lípidos y lipoproteínas plasmáticas46, uso de bloqueadores de canales de calcio intraparto47, aplicación de hielo para terminación de taquicardia supraventricular48, uso de prostaglandina E149 y anemia50 El rol patogénico de la asfixia, como ha ocurrido en nuestros pacientes, no ha sido bien definido. Sin embargo, la vasoconstricción periférica con asfixia, particularmente en áreas sobre prominencias óseas donde se ejerce la presión. podría explicar la relación causal44. De todos modos, en muchos de los niños afectados no se han id.ntificado factores causantes51. Se ha publicado la asociación de NGSRN y trombocitopenia Tanto en el caso descripto por Oswalt16, como en el nuestro (Caso 2), la trombocitopenia precedió a la aparición de las lesiones cutáneas. En el caso descripto por Chen19, NGSRN y trombocitopenia aparecieron y resolvieron al mismo tiempo. En nuestro paciente, la trombocitopenia no tiene una etiología clara (Caso 2). En concordancia a los hallazgos de médula ósea normal, la trombocitopenia fue de origen periférico. Esta podría ser explicada por el secuestro periférico descrito por Chen19. La necrosis grasa subcutánea del recién nacido debería ser considerada como un diagnóstico posible en niños con lesiones tumorales típicas de días o semanas de evolución, aún cuando ellos se hallen en buen estado de salud sin antecedentes perinatales adversos. La hipercalcemia es el evento biológico más común presentado en asociación con esta patología, mientras que la trombocitopenia es menos frecuente. Los hallazgos de médula ósea normal sugieren un origen periférico para la trombocitopenia. CONCLUSION La NGSRN es una patología de carácter benigno, de curso favorable y autorresolutiva, que se da en niños generalmente nacidos a término y en buen estado general de salud, existiendo sólo antecedentes de parto distósico o traumatismo perinatal. Si bien las causas que la provocan se desconocen, se sabe que la constitución del tejido adiposo del recién nacido predispone a que diferentes noxas actúen, aunque no comprendamos el mecanismo, favoreciendo la aparición de la necrosis en la grasa subcutánea. Deberán tenerse presentes como diagnósticos diferenciales principales: celulitis, esclerema neonatorum, de curso rápidamente progresivo y letal (clínicamente similar a nuestro Caso Nº 2), paniculitis por frío, paniculitis traumática y paniculitis postesteroides (éstas no presentan histológicamente los cristales radiales del tejido necrosado ni provocan hipercalcemia o trombocitopenia). No existe un tratamiento para la NGSRN, ya que es autoresolutiva, debiéndose únicamente adoptar como conducta la vigilancia de los eventos asociados a ésta: hipercalcemia y trombocitopenia, que pueden torcer el curso benigno de la enfermedad. Para ello, deben realizarse controles clínicos y de laboratorio periódicos que incluyan dosajes de calcio sérico y plaquetas, hasta por lo menos cuatro meses después del episodio de necrosis grasa subcutánea del recién nacido. BIBLIOGRAFIA 1. Oswalt, G.S.: Montes, L.F.; Cassady, G.: Subcutaneous fat necrosis of the newborn. J Cutan Pathol 1978; 5: Chen, T.H.; Shewmake, S.W.; Hansen, O.O.; Lacey, H.L.: Sub cutaneous fat necrosis of the newborn. A case report. Arch Dermatol 1981; 117: Fridmanis, M.I.; Mangano, O.J.; Luini, R.E.; Bloch, G.; Sanmartino, J.A.: Adiponecrosis subcutánea del recién nacido. Semana Med 1982; 161: Mirande, L.M.; Silvetti, E.G.; Pedemonte, L.H.; Landolfi, J.M.; García, G.E.: Necrosis grasa profusa del recién nacido. 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