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1 s a la Lista de s Cubiertos de IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (-Medicaid Plan) Actualizado el 1 de octubre de IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (-Medicaid Plan) puede modificar (agregar o retirar medicamentos) la Lista de s Cubiertos durante el año de acuerdo con nueva evidencia clínica y la disponibilidad de productos en el mercado. cambios serán revisados y aprobados por un grupo selecto de Médicos y Farmacéuticos en ejercicio actual de su profesión. Si IEHP DualChoice retira un medicamento Cubierto de la Parte D o hace algún cambio en la Lista de s Cubiertos de IEHP DualChoice, IEHP DualChoice publicará los cambios en nuestro sitio web y notificará a los afectados al menos sesenta (60) días calendario antes de la fecha de vigencia del cambio realizado en la Lista de s Cubiertos de IEHP DualChoice. Sin embargo, si la Administración de Alimentos y s (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento de nuestra Lista de s Cubiertos no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, inmediatamente retiraremos el medicamento de nuestra Lista de s Cubiertos. s de Naloxone Hydrochloride INVOKAMET XR JANUMET XR La siguiente tabla describe los próximos cambios en nuestra Lista de s Cubiertos que pueden afectarle. 0.4 MG/ML VIAL 1 de octubre de 50 MG-500MG TABLET 24H 50 MG-1000MG TABLET 24H 150 MG-500MG TABLET 24H 150 MG-1000MG TABLET 24H 50 MG-500MG TABLET 24H 50 MG-1000MG TABLET 24H 100 MG-1000MG TABLET 24H 1 de octubre de 1 de octubre de S e Agrega Terapia Escalonada de de de H5355_CCI_15_01384S_Final_34 Approved 1

2 s de Desogestrel-Ethinyl Estradiol 0.15 MG-0.03MG TABLET 1 de octubre de Isibloom 0.15 MG-0.03MG TABLET 1 de octubre de TREMFYA 100 MG/ML SYRINGE 1 de octubre de RENFLEXIS 100MG VIAL 1 de octubre de Meropenem 1 G VIAL 1 de octubre de Meropenem 0.9% Nacl 1 G/ 50 ML PIGGYBACK 1 de octubre de XATMEP 2.5 MG/ML SOLUTION 1 de octubre de Moxifloxacin Hcl 0.5 % DROPS 1 de octubre de de de de de de de de de 2

3 s de ORFADIN 20 MG CAPSULE 1 de octubre de velamer Carbonate 800 MG TABLET 1 de octubre de KISQALI FEMARA CO-PACK ORENCIA Atomoxetine Hcl MG TABLET MG TABLET MG TABLET 50 MG/0.4 ML SYRINGE 87.5 MG/0.7 SYRINGE 10 MG CAPSULE 18 MG CAPSULE 25 MG CAPSULE 40 MG CAPSULE 60 MG CAPSULE 80 MG CAPSULE 100 MG CAPSULE 1 de septiembre de 1 de septiembre de 1 de septiembre de Olopatadine Hcl DROPS 1 de septiembre de Remueve Límite de Cantidad Límite Límite de de de de de de 3

4 s de Tigecycline 50 MG VIAL 1 de septiembre de VARIZIG 125/1.2 ML VIAL 125 UNIT VIAL 1 de septiembre de DIASTAT 2.5 MG KIT 1 de septiembre de DIASTAT ACUDIAL REPATHA PUSHTRONEX MG KIT MG KIT 1 de septiembre de 420 MG/3.5 WEAR INJCT 1 de agosto de BAVENCIO 200MG/10ML VIAL 1 de agosto de KINRIX VIAL 1 de agosto de Busulfan 60 MG/10ML VIAL 1 de agosto de S e Agrega Límite de de de de de de de de 4

5 s de AUSTEDO 6 MG TABLET 9 MG TABLET 12 MG TABLET 1 de agosto de GAMMAPLEX 10 % VIAL 1 de agosto de INTRON A 10MM/ML VIAL 1 de agosto de Levolecovorin Calcium 50 MG VIAL 1 de agosto de ESBRIET 267 MG TABLET 801MG TABLET 1 de agosto de Límite de de de de de 5

6 s de Tazarotene 0.1% CREAM (G) 1 de agosto de Roweepra 500 MG TABLET 750 MG TABLET 1000 MG TABLET 1 de agosto de STIOLTO RESPIMAT MCG MIST INHAL 1 de agosto de TYMLOS 80MCG/DOSE 1 de agosto de ALUNBRIG 30 MG TABLET 1 de agosto de Clofarabine 20 MG/20ML VIAL 1 de agosto de Límite (BvD) de de de de de de 6

7 s de IMFINZI 120 MG/2.4 VIAL 500MG/10ML VIAL 1 de agosto de RADICAVA 30MG/100ML PIGGYBACK 1 de agosto de Ezetimibe-Simvastatin Fluticasone-Salmeterol KISQALI FEMARA CO-PACK 10 MG-10MG TABLET 10 MG-20MG TABLET 10 MG-40MG TABLET MCG AER POW BA MCG AER POW BA MCG AER POW BA MG TABLET MG TABLET MG TABLET 1 de agosto de 1 de agosto de 1 de agosto de Límite Límite Límite de de de de de 7

8 s de XATMEP 2.5 MG/ML SOLUTION 1 de agosto de RYDAPT 25 MG CAPSULE 1 de agosto de ZEJULA 100 MG CAPSULE 1 de agosto de VYTORIN 10MG-10MG TABLET 10MG-20MG TABLET 10MG-40MG TABLET 1 de octubre de BUSULFEX 60 MG/10ML VIAL 1 de septiembre de Límite Elimina la Elimina la Medicament o Medicament o Genérica u otros productos de la misma categoría terapéutica de la Lista de s Genérica u otros productos de la misma de de de 8

9 s de TAZORAC 0.1% CREAM (G) 1 de septiembre de Desvenlafaxine Succinate ER KISQALI 25 MG TAB ER 24H 50 MG TAB ER 24H 100 MG TAB ER 24H 200 MG TABLET 400 MG TABLET 600 MG TABLET 1 de junio de 1 de junio de XERMELO 250 MG TABLET 1 de junio de EMFLAZA 6 MG TABLET 18 MG TABLET 30 MG TABLET 36 MG TABLET 1 de mayo de 9 Elimina la Límite Límite Límite Medicament o categoría terapéutica de la Lista de s Genérica u otros productos de la misma categoría terapéutica de la Lista de s

10 s de Epinephrine 22.75MG/ML ORAL SUSP 0.15/0.15 AUTO INJCT 0.3MG/0.3 AUTO INJCT 1 de mayo de EPINEPHRINE 0.3MG/0.3 AUTO INJCT 1 de mayo de LINZESS 72 MCG CAPSULE 1 de mayo de SELZENTRY MENOMUNE-A-C-Y- W MG TABLET 75 MG TABLET Methylphenidate Hcl ER 20 MG CPBP MG CPBP Potassium Chloride Dexmethylphenidate Hcl ER 1 de mayo de 50 MCG VIAL 1 de mayo de 10 MEQ TAB ER PRT 20 MEQ TAB ER PRT 25 MG CPBP MG CPBP de mayo de 1 de mayo de 1 de abril de Límite Límite Límite

11 s de Norgestimate-ethinyl Estradiol TABLET 1 de abril de Lopinavir-Ritonavir /5 SOLUTION 1 de abril de FOCALIN XR 25 MG CPBP MG CPBP de junio de KALETRA /5 SOLUTION 1 de junio de ZINBRYTA 150 MG/ML SYRINGE Ofloxacin 300 MG TABLET Bupropion Hcl SR 150 MG TABLET ER ADRIAMYCIN 20 MG/10ML VIAL 11 Elimina la Elimina la Límite Límite s s

12 s de Aprepitant 40 MG CAPSULE 80 MG CAPSULE 125 MG CAPSULE 125MG-80MG CAP DS PK ORKAMBI MG TABLET Levalbuterol Concentrate 1.25MG/0.5 VIAL-NEB Nilutamide 150 MG TABLET IMOGAM RABIES- HEAT TREATED 150 UNIT/1 VIAL 12 Límite (BvD) Límite

13 s de RUBRACA 200 MG TABLET 300 MG TABLET Abacavir-Lamivudine MG TABLET ORENCIA CLICKJECT 125 MG/ML AUTO INJCT PEDIARIX SYRINGE KINRIX SYRINGE Allopurinol Sodium 500 MG VIAL HUMIRA PEN PSORIASIS-UVEITIS 40MG/0.8ML PEN IJ KIT 13 Límite Límite (BvD)

14 s de Azithromycin 500 MG TABLET Clindamycin Phosphate- Benzoyl Peroxide KYPROLIS 1.2(1)%-5% GEL (GRAM) 30 MG VIAL 60 MG VIAL Cholestyramine Light 4 G POWDER Daptomycin 500 MG VIAL EPINEPHRINE 0.15MG/0.3 AUTO INJCT Epirubicin Hcl 200MG/0.1L VIAL

15 s de EXONDYS MG/2ML VIAL 500MG/10ML VIAL Ethacrynic Acid 25 MG TABLET Ezetimibe 10 MG TABLET Fluocinonide-E 0.05% CREAM (G) INFLECTRA 100 MG VIAL Methotrexate 25 MG/ML VIAL Methylphenidate ER 20 MG CPBP MG CPBP Mycophenolate Mofetil 500 MG VIAL (BvD)

16 s de Nifedipine ER 30 MG TAB ER MG TAB ER MG TAB ER 24 Nitroglycerin OCALIVA 0.3 MG TAB SUBL 0.4 MG TAB SUBL 0.6 MG TAB SUBL 5 MG TABLET 10 MG TABLET LARTRUVO 500MG/50ML VIAL Oseltamivir Phosphate Rasagiline Mesylate 30 MG CAPSULE 45 MG CAPSULE 75 MG CAPSULE 0.5 MG TABLET 1 MG TABLET 16 (BvD) Límite Límite

17 s de EPCLUSA MG TABLET VEMLIDY 25 MG TABLET Sumatriptan Succinate 4 MG/0.5ML PEN INJCTR YONDELIS 1 MG VIAL Valganciclovir Hcl 50 MG/ML SOLN RECON Bimatoprost 0.03% DROPS Límite Límite Límite Límite

18 s de ZERIT 1 MG/ML 9 de febrero de NILANDRON 150 MG TABLET 1 de mayo de EPZICOM MG TABLET 1 de mayo de EMEND 80 MG CAPSULE 125MG-80MG CAP DS PK 1 de mayo de CUBICIN 500 MG VIAL 1 de mayo de CUBICIN RF 500 MG VIAL 1 de mayo de ELLENCE 200MG/0.1L VIAL 1 de mayo de Elimina la Elimina la Elimina la Elimina la Elimina la Elimina la s s s s s 18

19 s de EDECRIN 25 MG TABLET 1 de mayo de ZETIA 10 MG TABLET 1 de mayo de CELLCEPT 500 MG VIAL 1 de mayo de NITROSTAT TAMIFLU AZILECT 0.3 MG TAB SUBL 0.4 MG TAB SUBL 0.6 MG TAB SUBL 30 MG CAPSULE 45 MG CAPSULE 75 MG CAPSULE 0.5 MG TABLET 1 MG TABLET 1 de mayo de 1 de mayo de 1 de mayo de VALCYTE 50 MG/ML SOLN RECON 1 de mayo de Elimina la Elimina la Elimina la Elimina la Elimina la Elimina la Elimina la s s s s s s s 19

20 s de s *Los medicamentos alternativos son medicamentos /clase terapéutica o nivel de costo compartido que el medicamento afectado. Solamente su médico puede determinar si el medicamento alternativo es apropiado para usted según el tipo personalizado del tratamiento con medicamentos. Consulte a su médico para saber si este medicamento es apropiado para usted. Ésta no es una lista completa de todos los medicamentos alternativos de la Lista de s Cubiertos que cubre IEHP DualChoice para el medicamento que usted seleccionó. Por lo general, IEHP DualChoice solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en la Lista de s Cubiertos del plan, el medicamento de un nivel inferior o restricciones de utilización adicionales no fueran tan eficaces para tratar su condición y/o le causaran efectos médicos adversos. Usted debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura sobre una excepción a la Lista de s Cubiertos, de nivel o de restricción de utilización. Para solicitar una excepción a la Lista de s Cubiertos, de nivel o de restricción de utilización, debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de respaldo del médico u otro profesional que receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su Doctor consideran que esperar un plazo de hasta 72 horas para recibir una decisión podría dañar gravemente su salud. Si le conceden su solicitud de excepción acelerada, debemos comunicarle nuestra decisión dentro de las 24 horas de haber recibido la declaración de respaldo de su médico u otro profesional que receta. Si tiene alguna pregunta, puede llamar a rvicios para IEHP DualChoice al IEHP (4347), de 8am 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene contratos con y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados. 20

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