DECLARACIÓN ANUAL DE MODIFICACIÓN PATRIMONIAL DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS DEL PODER JUDICIAL DEL ESTADO DE CAMPECHE

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1 CONTRALORÍA INTERNA DECLARACIÓN ANUAL DE MODIFICACIÓN PATRIMONIAL DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS DEL PODER JUDICIAL DEL ESTADO DE CAMPECHE CONTRALORÍA INTERNA DEL PODER JUDICIAL DEL ESTADO DE CAMPECHE BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD PRESENTO MI DECLARACIÓN ANUAL DE MODIFICACIÓN PATRIMONIAL CONFORME A LO DISPUESTO EN EL TÍTULO IV CAPÍTULO ÚNICO DE LA LEY REGLAMENTARIA DEL CAPÍTULO XVII DE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL ESTADO. AREA EXCLUSIVA PARA EL SELLO DE RECEPCION. Anexo copia: I.S.R. Constancia de percepciones /descuentos 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN CLAVE DE ENCARGO RECEPCIÓN 1.1 DATOS PERSONALES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S) SEXO EDAD ESTADO CIVIL ACTUAL: SOLTERO/A ( ) CASADO/A ( ) REG. DE SOC. CONYUGAL ( ) SEPARADOS ( ) MANCOMUNADOS DOMICILIO PARTICULAR CALLE N COLONIA CÓDIGO POSTAL TELÉFONO P ARTICULAR CIUDAD MUNICIPIO ESTADO 1.2 DATOS OFICIALES ENCARGO QUE DESEMPEÑA DEPENDENCIA INICIO DEL CARGO DOMICILIO OFICINA CALLE No. EXT. No. INT. COLONIA CÓDIGO POSTAL TELÉFONO OFICIAL CIUDAD MUNICIPIO ESTADO CORREO ELECTRÓNICO Nota: Llenar sólo el nombre si los demás datos son idénticos a su declaración anterior

2 2. INGRESO NETO DEL DECLARANTE Y Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS, ENTRE EL 1 DE ENERO AL 31 DICIEMBRE DE 2016 (EN CASO DE QUE NO SE PERCIBAN INGRESOS EN ALGÚN RUBRO, CANCELAR CON CEROS). I. REMUNERACIÓN ANUAL DEL DECLARANTE POR SU CARGO PÚBLICO.. $ II. OTROS INGRESOS ANUALES DEL DECLARANTE (SUMA DE II.1 A II.4).. $ II.1 POR ACTIVIDAD INDUSTRIAL Y/O COMERCIAL...$ ESPECIFIQUE NOMBRE O RAZÓN SOCIAL Y TIPO DE NEGOCIO II.2 POR ACTIVIDAD FINANCIERA (REGALÍAS, INTERESES Y DIVIDENDOS, VENTA DE VALORES, ETC.). $ ESPECIFIQUE INSTITUCIÓN Y TIPO DE INVERSIÓN. II.3 POR SERVICIOS PROFESIONALES Y/O ASESORÍAS...$ ESPECIFIQUE EL TIPO DE SERVICIO Y EL CONTRATANTE II.4 OTROS (RENTAS, VENTAS DE BIENES PATRIMONIALES, CRÉDITOS, DONACIONES, ETC. ESPECIFIQUE)..... $ A. INGRESO ANUAL DEL DECLARANTE (SUMA DE I Y II)....$ B. INGRESO ANUAL DEL Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS (EN CASO QUE NO HAYA RECIBIDO INGRESOS CANCELAR CON CEROS)... $ C. TOTAL DE INGRESOS ANUALES DEL DECLARANTE, Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS (SUMA DE A Y B)...$ 3. BIENES INMUEBLES ADQUISICION Y VENTAS DEL 1º DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2016 (EN LA COLUMNA QUE CORRESPONDA ANOTE EL NÚMERO DE CLAVE SELECCIONADO) NINGUNO TIPO DE BIEN 1. CASA 2. DEPARTAMENTO 3. LOCAL 4. TERRENO 5. OTROS TIPÓ DE A. ADQUISICIÓN B. VENTA C. AMPLIACIÓN O REMODELACION UBICACIÓN CALLE, NÚMERO EXTERIOR E INTERIOR, COLONIA, ESTADO, MUNICIPIO Y CÓDIGO POSTAL SUPERFICIE EN M2 TERRENO CONSTRUCCIÓN FORMA DE 1. CONTADO 2. CRÉDITO* 3. DONACIÓN O HERENCIA 4. OTRA VALOR DE (PESOS) DEPENDIENTES SI SELECCIONÒ LA FORMA DE CRÉDITO, ESPECIFIQUE ADICIONALMENTE LA INSTITUCIÓN Y NÚMERO DE CONTRATO EN EL PUNTO 6 GRAVÁMENES O ADEUDOS QUE AFECTEN EL PATRIMONIO DEL DECLARANTE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS.

3 4. BIENES MUEBLES ADQUISICION Y VENTAS DEL 1º DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2016 (EN LA COLUMNA QUE CORRESPONDA ANOTE EL NÚMERO DE CLAVE SELECCIONADO) NINGUNO CARACTERÍSTICAS Y/O ESPECIFICACIONES 1. MENAJE DE CASA (MUEBLES Y ENSERES DOMÉSTICOS) 2. JOYA Y OBRAS DE ARTE 3. VEHÍCULO (ESPECIFICAR MARCA, MODELO Y AÑO) 4. MAQUINARIA 5. SEMOVIENTES (GANADO, AVES, ETC) 6. OTROS (ESPECIFIQUE) TIPO DE A. ADQUISICIÓN B. VENTA FORMA DE 1. CONTADO 2. CRÉDITO* 3. DONACIÓN O HERENCIA 4. OTRA VALOR DE (PESOS) DEPENDIENTES SI SELECCIONÒ LA FORMA DE CRÉDITO, ESPECIFIQUE ADICIONALMENTE LA INSTITUCIÓN Y NÚMERO DE CONTRATO EN EL PUNTO 6 GRAVÁMENES O ADEUDOS QUE AFECTEN EL PATRIMONIO DEL DECLARANTE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS. 5. INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES. MOVIMIENTOS DEL 1º DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2016 (EN LAS COLUMNAS QUE CORRESPONDA ANOTE EL NÚMERO DE CLAVE SELECCIONADO) NINGUNO TIPO DE INVERSIÓN 1. BANCARIAS (CUENTA DE AHORRO, CUENTAS DE CHEQUES, CUENTAS MAESTRAS, CUENTAS DE NÓMINA Y OTRAS). 2. VALORES BURSATILES (ACCIONES Y DERIVADOS, BONOS GUBERNAMENTALES, ACEPTACIONES BANCARIAS, PAPEL COMERCIAL Y OTROS ) 3. FONDOS DE INVERSIÓN (SOCIEDADES DE INVERSIÓN, FIDEICOMISOS Y OTROS). 4. ORGANIZACIONES PRIVADAS (EMPRESAS, ACCIONES, CAJAS DE AHORRO Y OTROS) 5. POSESIÓN DE MONEDAS Y METALES (CENTENARIO, ONZAS,ETC) 6. OTROS (INVERSIONES FINANCIERAS EN EL EXTRANJERO, SEGUROS CAPITALIZABLES Y OTROS). (ESPECIFIQUE) No. DE CUENTA INSTITUCIÓN O RAZÓN SOCIAL SALDO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2016 DEPENDIENTES

4 6. GRAVÁMENES O ADEUDOS QUE AFECTEN EL PATRIMONIO DEL DECLARANTE, Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS AL 31 DE DICIEMBRE DE 2016 (EN LAS COLUMNAS QUE CORRESPONDA ANOTE EL NÚMERO DE CLAVE SELECCIONADO). TIPO DE GRAVAMEN 1. PRÉSTAMOS 2. CRÉDITO BANCARIO 3. COMPRAS A CRÉDITO 4. EMBARGOS 5. TARJETAS DE CRÉDITO 6. OTROS ADUEDOS U OBLIGACIONES No. DE CONTRATO INSTITUCIÓN O ACREEDOR SALDO INSOLUTO AL 31 DE DICIEMBRE 2016 PAGOS NETOS DURANTE EL PERIODO DEPENDIENTE 7. DATOS DEL Y DEPENDIENTES ECONÓMICOS APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES (S) EDAD SEXO PARENTESCO DOMICILIO

5 8. DATOS CURRICULARES DEL DECLARANTE (EN LAS COLUMNAS QUE CORRESPONDA ANOTE EL NÚMERO DE CLAVE SELECCIONADO) 8.1 GRADO MÁXIMO DE ESTUDIOS (INICIADOS,CONTINUADOS O TERMINADOS DURANTE EL 2016) NIVEL: 1 = TÉCNICO 2 = TÉCNICO SUPERIOR 3 = LICENCIATURA 4 = MAESTRÍA 5 = DOCTORADO NIVEL NOMBRE ACADÉMICO INSTITUCIÓN UBICACIÓN PERÍODO CURSADO DOCUMENTO OBTENIDO 8.2 CURSO DE EDUCACIÓN CONTINUA REALIZADOS DURANTE 2016 NOMBRE DEL CURSO INSITUCIÓN PERÍODO

6 8.3 FUNCIONES QUE DESEMPEÑA EN SU CARGO 8.4 RECONOCIMIENTOS OBTENIDOS CON MOTIVO DE SU EMPLEO, CARGO O COMISIÓN DURANTE EL PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS INSTAURADOS, EN PROCESO O CONCLUIDOS DURANTE EL 2016 NINGUNO AUTORIDAD QUE LO INSTAURO NO. DE EXPEDIENTE CAUSA INICIO CONCLUSIÓN 8.6 SANCIONES IMPUESTAS EN EL 2016 NINGUNO SANCIÓN AUTORIDAD SANCIONADORA DURACIÓN (EN CASO DE SUSPENSIÓN O INHABILITACIÓN) MONTO (EN CASO DE SANCIÓN ECONÓMICA) FECHA

7 9. DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERES ESTÁS DE ACUERDO EN HACER PÚBLICA LA INFORMACIÓN DE TU POSIBLE CONFLICTO DE INTERES? SÍ NO 9.1 EL DECLARANTE OCUPA PUESTO, CARGO, COMISIÓN, ACTIVIDADES O PODERES QUE ACTUALMENTE TENGAN EN ASOCIACIONES, SOCIEDADES, CONSEJOS, ACTIVIDADES FILANTRÓPICAS Y/O CONSULTORÍAS SÍ NO TIPO DE PERSONA JURÍDICA 1. ACTIVIDAD DIRECTA 2. PARTICIPACIÓN SOCIETARIA 3. ASOCIACIÓN GREMIAL 4. ORGANIZACIÓN COMUNITARIA 5. IGLESIA O ENTIDAD RELIGIOSA 6. OTROS NOMBRE DE LA ENTIDAD (EMPRESA, ASOCIACIÓN, SINDICATO, ETC) UBICACIÓN (CIUDAD, ENTIDAD FEDERATIVA Y PAÍS) ADQUSICIÓN O INICIO DE PARTICIPACIÓN TIPO DE COLABORACIÓN 1. CUOTA 2. SERVICIOS PROFESIONALES 3. PARTICIPACIÓN REMUNERADA S DEPENDIENTE MONTO ACTUAL DE LA INVERSIÓN MONTO ANUAL TOTAL DE LA REMUNERACIÓN (INCLUYENDO IMPUESTOS) NATURALEZA DEL VÍNCULO 1. SOCIO 2. COLABORADOR 3. CONVENIO O CONTRATO 10. OBSERVACIONES Y ACLARACIONES. OCUPE ESTE ESPACIO PARA REPORTAR LOS BIENES NO ESPECIFICADOS EN EL FORMATO QUE DE ACUERDO AL PUNTO 9 DEL INSTRUCTIVO DEBA DECLARAR Y LA INFORMACIÓN ADICIONAL DE LOS CRÉDITOS (PUNTO 8 DEL INSTRUCTIVO), ASÍ COMO PARA ACLARAR O AMPLIAR DATOS SOBRE CUALQUIER ASUNTO REFERIDO A SU PATRIMONIO (PUNTO 11), TAMBIÉN LO PUEDE UTILIZAR PARA REALIZAR SUGERENCIAS O COMENTARIOS.

8 11. AUTORIZACIÓN DE PUBLICIDAD EN CUMPLIMIENTO A LO ESTABLECIDO POR EL ARTÍCULO 95 DE LA LEY REGLAMENTARIA DEL CAPITULO XVII DE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL ESTADO MANIFIESTO EXPRESAMENTE QUE AUTORIZO LA PUBLICIDAD DE LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN LA PRESENTE DECLARACIÓN, SEGUIDAMENTE CON FUNDAMENTO EN EL ARTÍCULO 86 DE LA LEY PRECITADA SOLICITO TENER POR PRESENTADA, EN TIEMPO Y FORMA ESTA DECLARACIÓN. AVISO DE PRIVACIDAD AVISO DIRIGIDO A ES DE DATOS PERSONALES QUE OBRAN EN POSESIÓN DE LA CONTRALORÍA INTERNA DEL PODER JUDICIAL DEL ESTADO DE CAMPECHE Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados, por la Contraloría Interna del Poder Judicial del Estado de Campeche, con fundamento en los artículos 3, 85, 92 y 94 de la Ley Reglamentaria del Capítulo XVII de la Constitución Política del Estado de Campeche; los artículos 2, 4, 5, 9, 12 y 13 de la Ley de protección de Datos Personales para el Estado de Campeche y sus Municipios; dichos datos personales son recabados para el cumplimiento de la presente declaración patrimonial, los utilizaremos para verificar y confirmar su identidad y situación patrimonial, además, se tiene la finalidad de proteger y resguardar la información solicitada, razón por la cual la información aquí contenida, no se podrá entregar a quien la solicite, salvo autorización expresa de la persona directamente afectada, o de su representante legal ni podrán ser difundidos sin su conocimiento expreso, salvo las excepciones previstas en la ley. Asimismo, se hace de su conocimiento que estos datos podrán ser transmitidos en los términos de la Ley de Protección de Datos Personales para el Estado de Campeche y sus Municipios. El responsable del sistema de sus Datos Personales es la MA Fabiola Irasema Barrera González, Contralora Interna del Poder Judicial del Estado de Campeche, con domicilio en el interior de Casa de Justicia en la Av. Patricio Trueba Regil No. 236, col. San Rafael, San Francisco de Campeche, Camp. C.P ; correo electrónico: teléfono: (01 981) extensión Podrá ejercer sus derechos de Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición, así como la revocación del consentimiento, con el MAF Arturo Reyes Moguel, en la Unidad de acceso a la Información Pública y Protección de Datos Personales del Tribunal Superior de Justicia del Estado, ubicada en el interior de Casa de Justicia en la Av. Patricio Trueba Regil No. 236, col. San Rafael, San Francisco de Campeche, Camp. C.P El interesado podrá dirigirse a la Comisión de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de Campeche, donde recibirá asesoría sobre los derechos que tutela la Ley de Protección de Datos Personales para el Estado de Campeche y sus Municipios, al teléfono: (01)(981) y (01)(981) o PROTESTO LO NECESARIO FECHA LUGAR FIRMA DEL DECLARANTE

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