Certificado de empresa de los últimos 180 días cotizados Libro de familia En caso de despido; carta de despido, acto de conciliación o sentencia.

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1 DOCUMENTOS A ENTREGAR PARA EL TRAMITE DE LA PRESTACIÓN DE INCAPACIDAD TEMPORAL POR CONTINGENCIAS COMUNES (Los documentos deben ser originales y en vigor) EN TODOS LOS CASOS: DNI, NIE, TIE Solicitud de la prestación de Incapacidad Temporal Modelo 145 (IRPF) Parte de Baja y/o confirmación Parte de alta Resolución del INSS, concediendo la prórroga de la IT o de la iniciación de la incapacidad permanente. Documento que acredite la cuenta bancaria REGIMEN GENERAL Certificado de empresa de los últimos 180 días cotizados Libro de familia En caso de despido; carta de despido, acto de conciliación o sentencia. AUTONOMO (Trabajadores por cuenta propia o agrario) Declaración de Situación de la Actividad (plazo de 15 días desde la fecha de baja médica) Tres últimos recibos de Seguros Sociales REPRESENTANTE DE COMERCIO Justificante del pago de cuotas de los tres últimos meses (TC 1/3) INCUMPLIMIENTO EMPRESARIAL Declaración jurada del trabajador o Denuncia en Inspección de Trabajo EMPRESA DE MENOS DE DIEZ TRABAJADORES: Es necesario una comunicación previa a la solicitud, con una antelación mínima de 15 días, de que la empresa traslada a la Mutua su obligación de pago directo a partir del día 1º del mes natural siguiente.

2 Solicitud de pago directo por incapacidad temporal 1. Datos personales Primer apellido Segundo apellido Nombre NIF/NIE/Pasaporte Fecha de nacimiento Teléfono fijo Teléfono móvil Correo electrónico Nº de Seguridad Social 2. Datos de la prestación Nombre o razón social de la empresa Código Cuenta Cotización de la empresa Régimen de Seguridad Social General Autónomo Tipo de contrato Agrario Cuenta Ajena Mar Colectivo/Sistema especial Representante de comercio Agrario Cuenta Propia Artista Fecha de baja médica Otro Torero Empaquetado Tomate Ha estado de baja médica en los seis meses anteriores por el mismo motivo? Sí No Causa de baja: Enfermedad Común (EC) Accidente No Laboral (ANL) Enfermedad Profesional (EP) Accidente de Trabajo (AT) 3. Causa del pago directo (sólo para trabajadores/as por cuenta ajena) Extinción de la relación laboral por alguna de estas causas Extinción recogida en el contrato Despido Resolución judicial, administrativa o acto firme Agotamiento del plazo máximo de: 12 meses (art. 128) Extinción del empresario por fallecimiento, jubilación o invalidez Extinción del empresario como persona jurídica Baja voluntaria en la empresa 18 meses Disconformidad alta INSS Trabajadores/as excluidos/as de pago delegado Incumplimiento de la obligación de pago delegado por parte del empresario Recaída por accidente de trabajo o enfermedad profesional en situación de desempleo Suspensión (Trabajadores/as Fijos-discontinuos o Excedencia voluntaria) Empresas de menos de diez trabajadores/as y más de seis meses consecutivos de abono de la prestación en pago delegado 4. Hijos/as a cargo (solamente para baja médica de EC-ANL cuando causa pago directo por extinción de la relación laboral) Apellidos y nombre DNI/NIE/Pasaporte Fecha de nacimiento Estado civil Incapacitado Trabaja anterior en curso 5. Datos bancarios (Solicitante-Titular) En a de de 20 Solicitud Completa Solicitud Incompleta, pendiente de: Firma solicitante DNI / NIE / Pasaporte Certificado de empresa: Registro entrada Justificantes de cotizaciones: Declaración de situación de actividad Modelo Fiscal 145 Otros

3 Solicitud de pago directo por incapacidad temporal 1. Datos personales Primer apellido Segundo apellido Nombre NIF/NIE/Pasaporte Fecha de nacimiento Teléfono fijo Teléfono móvil Correo electrónico Nº de Seguridad Social 2. Datos de la prestación Nombre o razón social de la empresa Código Cuenta Cotización de la empresa Régimen de Seguridad Social General Autónomo Tipo de contrato Agrario Cuenta Ajena Mar Colectivo/Sistema especial Representante de comercio Agrario Cuenta Propia Artista Fecha de baja médica Otro Torero Empaquetado Tomate Ha estado de baja médica en los seis meses anteriores por el mismo motivo? Sí No Causa de baja: Enfermedad Común (EC) Accidente No Laboral (ANL) Enfermedad Profesional (EP) Accidente de Trabajo (AT) 3. Causa del pago directo (sólo para trabajadores/as por cuenta ajena) Extinción de la relación laboral por alguna de estas causas Extinción recogida en el contrato Despido Resolución judicial, administrativa o acto firme Agotamiento del plazo máximo de: 12 meses (art. 128) Extinción del empresario por fallecimiento, jubilación o invalidez Extinción del empresario como persona jurídica Baja voluntaria en la empresa 18 meses Disconformidad alta INSS Trabajadores/as excluidos/as de pago delegado Incumplimiento de la obligación de pago delegado por parte del empresario Recaída por accidente de trabajo o enfermedad profesional en situación de desempleo Suspensión (Trabajadores/as Fijos-discontinuos o Excedencia voluntaria) Empresas de menos de diez trabajadores/as y más de seis meses consecutivos de abono de la prestación en pago delegado 4. Hijos/as a cargo (solamente para baja médica de EC-ANL cuando causa pago directo por extinción de la relación laboral) Apellidos y nombre DNI/NIE/Pasaporte Fecha de nacimiento Estado civil Incapacitado Trabaja anterior en curso 5. Datos bancarios (Solicitante-Titular) En a de de 20 Solicitud Completa Solicitud Incompleta, pendiente de: Firma solicitante DNI / NIE / Pasaporte Certificado de empresa: Registro entrada Justificantes de cotizaciones: Declaración de situación de actividad Modelo Fiscal 145 Otros

4 Con la firma de la presente solicitud, declaro bajo mi responsabilidad que son ciertos todos los datos que consigno en la misma y quedo enterado de la obligación de comunicar a la Mutua cualquier variación de los datos en ella expresados, que pudieran producirse durante la percepción de la prestación de Incapacidad Temporal. Documentación necesaria I. Para todas las solicitudes 1. Fotocopia del DNI/ NIE/ Pasaporte 2. Modelo 145 (excepto en País Vasco y Navarra) II. Trabajadores por cuenta ajena 1. Si la baja médica es por contingencia común (EC/ANL), parte de baja médica y partes de confirmación posteriores al último presentado en su empresa. 2. Certificado de empresa según los casos: 2.1 Si la causa del pago directo del apartado 3 de esta solicitud es por extinción de la relación laboral y la causa de su baja médica del apartado 2 es EC o ANL, certificado de empresa con los 180 últimos días cotizados en su empresa o empresas anteriores. 2.2 Para el resto de supuestos de pago directo: certificado de empresa del mes anterior a la baja. 2.3 Representantes de comercio: justificante de pago de las cotizaciones a la Seguridad Social de los tres meses anteriores a su baja médica, así como certificación de la Tesorería General de la Seguridad Social de estar al corriente. 2.4 Artistas y profesionales taurinos: declaración de actividades (TC 4/6) y justificantes de actuaciones (TC 4/5), que no hayan sido presentados en la Tesorería General de la Seguridad Social. II. Trabajadores por cuenta propia REVERSO DE LA COPIA PARA EL TRABAJADOR

5 Certificado de Empresa D./Dña. en su calidad de CERTIFICA, a efectos de la solicitud de la prestación por IT / Riesgo que son ciertos todos los datos que a continuación se consignan, 1. Datos empresa Nombre o razón social CCC 2. Datos trabajador/a Primer apellido Segundo apellido Nombre NIF/NIE/Pasaporte Nº de Seguridad Social Grupo cotización Contrato tiempo parcial Tipo de contrato Fecha alta empresa Fecha baja empresa Sí No Fecha baja médica Fecha hasta la que se ha abonado la IT Causa baja médica Enfermedad común Accidente No Laboral Enfermedad Profesional Causa extinción/suspensión del pago directo Días de vacaciones anuales retribuidas y no disfrutadas Desde hasta Base: 3.Bases de cotización a certificar según el supuesto de pago directo 3.1. Si no se ha extinguido la relación laboral o la baja médica es por accidente de trabajo/ enfermedad profesional o solicita la prestación de Riesgo Certicado de cotización del mes anterior a la baja médica Año Mes Días Base contingencias comunes Base contingencias profesionales Horas Extras y otros conceptos (año anterior) Trabajador/a con jornada a tiempo parcial: certificado de las bases de cotización de los tres meses anteriores a la baja médica Año Mes Días Contingencias comunes Contingencias profesionales Horas Extras y otros conceptos (año anterior) 3.2. Si el pago directo es por extinción de la relación laboral y la baja médica derivada de enfermedad común o accidente no laboral Certicado de cotizaciones de los Año 180 últimos días cotizados Mes Días Base contingencias comunes Año Mes Días Base contingencias comunes 3.3. Régimen Especial Agrario Fijo Eventual Estaba trabajando el día de la baja? Sí No Cotización jornadas reales mes anterior baja Salario real A los efectos de que se inicie el pago directo de esta prestación desde el día a de de 20 Registro Entrada Firma y sello de la empresa

6 Declaración de situación de actividad Resolución de 04/02/2004 del INSS y Resolución de 22/03/2004 del ISM, sobre cumplimiento por los trabajadores por cuenta propia de la obligación establecida en Real Decreto 1273/2003, en la que se establece que la declaración deberá presentarse dentro de los 15 días siguientes a la fecha de la baja médica, en el caso de incapacidad temporal y de los 15 días siguientes a la suspensión de la actividad, en los supuestos de riesgo durante el embarazo. D./Dña....., con Número de afiliación a la Seguridad Social / /, con D.N.I./N.I.E./Pasaporte.., y domicilio en..., declara bajo su responsabilidad que: Soy titular de un establecimiento mercantil, industrial o de otra naturaleza: Sí. Dicho establecimiento tiene su domicilio social en..... cuya actividad económica es la de... CNAE Y que durante la situación de incapacidad temporal, la actividad queda gestionada por: Familiar: D. /Dña.... con DNI/ NIE/ Pasaporte.. Nº afiliación a la Seguridad Social / /, y parentesco.. Empleado: D./Dña.. con DNI/ NIE/ Pasaporte.. Nº afiliación a la Seguridad Social / /. Otra persona: D./Dña.. con DNI/ NIE/ Pasaporte.. Nº afiliación a la Seguridad Social / /. 2. Cese temporal o definitivo de la actividad durante la situación de incapacidad temporal/riesgo durante el embarazo o durante la lactancia natural del titular del establecimiento. No. Por el contrario declara que se encuentra incluido en el Régimen Especial de Trabajadores por Cuenta Propia o Autónomos en razón de la actividad económica de En a de de 20 Firma solicitante Registro entrada