MANEJO DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS EN URGENCIAS. Sagunto, 14 de octubre de 2008

Transcripción

1 MANEJO DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS EN URGENCIAS Sagunto, 14 de octubre de 2008

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3 PRIMERA CRISIS EPILÉPTICO CONOCIDO

4 PRIMERA CRISIS

5 1ª CRISIS: TRES PREGUNTAS 1. Es una crisis? 2. Cuál ha sido la causa? 3. debo tratarla?

6 1. Es una crisis? 2. Cuál ha sido la causa? 3. debo tratarla?

7 CRISIS EPILÉPTICA 1. Es una crisis? 2. Cuál ha sido la causa? 3. debo tratarla? Trastorno paroxístico derivado de una descarga anormal y excesiva de un conjunto de neuronas de la corteza cerebral.

8 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Es una crisis? 2. Cuál ha sido la causa? 3. debo tratarla? Síncope Amnesia global transitoria AIT Migraña Trastorno del sueño Vértigo Psicógena

9 Si existen dudas diagnósticas no debe iniciarse un tratamiento con fármacos antiepiléticos

10 1. Es una crisis? 2. Cuál ha sido la causa? 3. debo tratarla? Crisis sintomáticas tardías Crisis sintomáticas agudas Crisis idiopáticas/ criptogénicas

11 CRISIS SINTOMÁTICAS 1. Es una crisis? 2. Cuál ha sido la causa? 3. debo tratarla? Secundaria: TCE Ictus Tumores Tóxicos o fármacos Enfermedades degenerativas Trastornos metabólicos Infecciones del SNC

12 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN 1ª CRISIS 1. Es una crisis? 2. Cuál ha sido la causa? 3. debo tratarla? Tensión arterial, temperatura y saturación O2 Hemograma Bioquímica (iones, CK, glucosa, función renal) ECG TAC cerebral Opcional: niveles de tóxicos, Rx tórax, gasometría, punción lumbar

13 TAC CRANEAL 1) Siempre 2) Sospecha de lesión estructural: - TCE reciente - Neoplasia conocida - Fiebre - Inmunosupresión - Tratamiento anticoagulante - Focalidad neurológica nueva - Alteración del nivel de conciencia - Cefalea persistente tras la crisis

14 PUNCIÓN LUMBAR Primero realizar TAC No es una prueba de rutina Indicaciones: Sospecha infección SNC Sospecha de HSA con TAC cerebral normal

15 1. Es una crisis? 2. Cuál ha sido la causa? 3. debo tratarla? Si existen dudas diagnósticas no debe iniciarse un tratamiento con fármacos antiepiléticos

16 TRATAMIENTO 1ª CRISIS 1. Es una crisis? 2. Cuál ha sido la causa? 3. debo tratarla? Crisis sintomática aguda 1. Tratar la causa 2. Tratar fase aguda 3. Iniciar tratamiento preventivo en: - TCE/LOE cerebral - Ictus - Infecciones SNC

17 TRATAMIENTO 1ª CRISIS 1. Es una crisis? 2. Cuál ha sido la causa? 3. debo tratarla? Crisis sintomática remota 1. Tratar causa 2. Tratar fase aguda 3. Iniciar tratamiento preventivo con antiepilépticos

18 TRATAMIENTO 1ª CRISIS 1. Es una crisis? 2. Cuál ha sido la causa? 3. debo tratarla? Crisis idiopática 1. Tratar fase aguda 2. No pautar tratamiento preventivo (salvo status) 3. Recomendable ingreso hospitalario

19 TRATAMIENTO DE LA CRISIS Asegurar vía aérea Cateterizar vía venosa Administrar O2 Si duración >2 minutos: DIAZEPAM 2-5 mg/min iv (máximo 20 mg)

20 EPILÉPTICO CONOCIDO

21 CAUSAS DE NUEVAS CRISIS Epilepsia refractaria (30%) Abandono parcial o total del tratamiento Dosificación insuficiente Interacción con otros fármacos Deprivación de sueño Ingesta de alcohol o tóxicos ha sido una crisis?

22 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS No son necesarias si la crisis es similar a las previas, existe un claro desencadenante y el paciente está completamente recuperado Hemograma y bioquímica ECG Niveles de fármacos antiepilépticos (PHT, VPA, FB, CBZ)

23 INDICACIONES DE TAC TCE severo Status sin un claro precipitante No recuperación de la conciencia tras la crisis Déficit neurológico focal nuevo o persistente Signos de hipertensión intracraneal Signos meníngeos Tratamiento con Sintrom Cáncer, SIDA

24 Crisis en epiléptico conocido Anamnesis y exploración Factores precipitantes Continuar fármacos habituales Crisis aislada habitual con exploración normal Crisis prolongada, en salvas o inhabitual Conciencia alterada Confusión prolongada Estatus Crisis epiléptica y fiebre

25 Crisis en epiléptico conocido Anamnesis y exploración Factores precipitantes Continuar fármacos habituales Crisis aislada habitual con exploración normal Crisis prolongada, en salvas o inhabitual Conciencia alterada Confusión prolongada Estatus Crisis epiléptica y fiebre Observación Observación Observación Análisis Niveles de Fcos Análisis Niveles de Fcos Tratar status Estudio fiebre Corregir factor precipitante Corregir factor precipitante Con factor precipitante Sin factor precipitante Meningismo Evolución desfavorable y ausencia de foco Corregirlo TAC TAC Punción lumbar ALTA Y CONTROL POR NEURÓLOGO INGRESO

26 TRATAMIENTO Qué fármaco utilizar?

27 FÁRMACO IDEAL Disponible por vía parenteral Eficaz contra todo tipo de crisis (amplio espectro) Penetración rápida y permanencia en el SNC No interacciones ni metabolitos activos Buena tolerabilidad local y sistémica Utilizable después por vía oral de forma cómoda

28 Espectro terapéutico Fenobarbital Fenitoina Valproato Carbamacepina Lamotrigina Gabapentina Topiramato Tiagabina Levetiracetam Pregabalina Zonisamida Ausencias Mioclónicas Tónicas Parciales Tonicoclónicas /

29 FENITOÍNA Amplia experiencia Eficacia demostrada Efectos secundarios conocidos

30 FENITOÍNA Numerosas interacciones Precaución en ancianos y hepatópatas Monitorización cardiocirculatoria en perfusión intravenosa (inestabilidad hemodinámica, arritmias) En tratamientos crónicos no es un fármaco de 1ª elección Desabastecimiento/desaparición del mercado?

31 FENITOÍNA iv mg/kg en 20 minutos mínimo (2-4 ampollas cc SF) Debe pasar en menos de 1 hora No utilizar suero glucosado porque puede No utilizar suero glucosado porque puede precipitar, ni administrar de forma simultánea con otros fármacos.

32 ÁCIDO VALPROICO Amplio espectro Escasos efectos adversos en formulación intravenosa No recomendable en hepatopatías Contraindicado en porfirias y VIH Numerosas interacciones

33 ÁCIDO VALPROICO iv Presentación: ampollas 400 mg Posología: Dosis de carga: mg/kg (perfusión en 3-5 min) seguido de mg vía oral Mantenimiento iv: 1 mg/kg/hora (3 ampollas cc SF a 21 ml/hora).

34 LEVETIRACETAM (Keppra )

35 LEVETIRACETAM (Keppra ) Amplio espectro Seguro y bien tolerado No interacciones Metabolismo no hepático, eliminación renal No precisa niveles plasmáticos Pico de dosis rápido: a los 45 min en v.o. y 15 min en i.v. Dosis inicio eficaz desde el primer día Bioequivalencia entre oral e iv, no es necesario ajuste de dosis.

36 Posología Rango de dosis terapéuticas: 1000 mg 3000 mg día (2 tomas) Dosis terapéutica inicial: 500 mg/12 horas Incrementos de 1000 mg/día cada una o dos semanas Dosis máxima: 1500 mg/12 horas

37 Levetiracetam (Keppra ) intravenoso 1 vial contiene 500 mg de levetiracetam Viales de 5 ml, concentración 100 mg/ml La dosis (500, 1000 o 1500 mg cada 12 horas = 1, 2 ó 3 viales) debe diluirse en 100 ml de diluyente (CINa 0.9%, Ringer lactato, dextrosa 5%) Tiempo de perfusión: 15 minutos Sin cambios clínicos relevantes en los tests de laboratorio, ECG, constantes vitales No es necesario dosis de carga, ni perfusión continua Baulac M et al. Levetiracetam intravenous infusion as an alternative to oral dosing in patients with partial-onset seizures. Epilepsia 2007; 48:

38 STATUS EPILÉPTICO

39 STATUS EPILÉPTICO Definición: 5 minutos de crisis continua o si se producen dos crisis seguidas sin recuperación entre ellas. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It s time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999; 40:

40 STATUS EPILÉPTICO Tratamiento protocolizado Debe ser RÁPIDO, CONTUNDENTE y a las DOSIS ADECUADAS

41 Glucosa iv al 50% (si hipoglucemia) Tiamina iv (si alcoholismo) 0 minutos Diazepam iv 2-5 mg/min máximo mg 10 minutos Si la crisis se controla y la causa del status se corrige no se precisa más tratamiento Fenitoína iv mg/kg 50 mg/min CRONOGRAMA EN EL TRATAMIENTO DEL STATUS Alternativa Ácido valproico iv bolo 15 mg/kg en 3 min perfusión 1 mg/kg/h 20 minutos Fenitoína iv 5-10 mg/kg 50 mg/min Anestesia de inmediato si el paciente lleva más de minutos con crisis o presenta alteraciones sistémicas graves 30 minutos Fenobarbital iv mg/kg 100 mg/min 40 minutos avisar UCI Anestesia con tipoental, midazolam o propofol