Insuficiencia*Cardiaca* Marcelo*Llancaqueo*Valeri*

Transcripción

1 InsuficienciaCardiaca MarceloLlancaqueoValeri

2 Marcelo Llancaqueo Valeri

3 Epidemiología, 5millonesdecasosenUSA casosnuevoscadaaño SeesBmaunaprevalenciadel2al6%de lapoblación Aumentaconlaedad <1%enmenoresde50años 5%entrelos50y70años 10%enlosmayoresde70años 15%enoctogenarios Mortalidad Sobrevidade50%alos5añosdediagnósBco Causasdemuerte MuerteSúbitayProgresióndelaI.Cardíaca Morbilidad >de dehospitalizaciones/año 3%delashospitalizaciones 8%delosdíasdehospitalización En>de65añoscorrespondenal38% Es,,un,,,problema,de,Salud,,,Pública 3

4 ,,E8ología, CardiopaVaCoronaria HipertensiónArterial ValvulopaVas MiocardiopaVas InfiltraBvas Arritmias 4

5 Fisiopatologia, DisfunciónSistólica FE<40% CCoronariaeHTA DisfunciónDiastólica ICconFEnormalyDisf.Diastólica IC,con,FE,preservada, (FE 40%, 45%o 50%) Hipertensión,FA,DM Edad Mujeres ComorbilidadEPOC,IRC,Obesidad 5

6 CHILE:,Registro,ICARO,(649,pacientes,2002,I,2004), 100% 100% 80% 80% 74% 64% 60% 40% 45% 55% FE 50% FE menor 50% 60% 40% 36% FE 50% FE menor 50% 24% 20% 20% 0% Rev Méd Chile 2006;134: Edad 66 ± 13 años HTA 76% vs 65% FA 62% vs 47% IAM 17% vs 29% 0% Hombre Mujer 6

7 Hallazgos,,Clínicos,,en,,la,,Insuficiencia,,Cardíaca Disneadeesfuerzo6DisneaparoxísBcanocturna Palpitaciones6Ritmoirregular Choquedelapuntadesplazado6Soploscardiacos 6R36SignosdecongesBónpulmonar SignosdecongesBónsistémica 7

8 Caso,Nº,1, Pacientede45años Tabaco8cigarrillos/díaIMC29 Cuadrode2meses,TosnoproducBvayobstrucciónbronquialporlocual consulta.seindicamacrolidosysalbutamolinhalador.nohaymejoríadel cuadro,seagreganpalpitaciones,deteriorodecf263.dpnsinedemadeeeii. PArterial125/65mmHgFC102X`FR22X`Sat93% Examen:Yugularesnoingurgitadas,RR2Tdudoso3ºtonoysoplosistólico2/6 focomitral,obstrucciónbronquialmoderadaestertoresbásales.sin evidenciasdesignoscongesbvossistémicos. DIAGNÓSTICO? 8

9 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Caso,Nº,1:,,, RitmoSinusalconBRI,RxTóraxcardiomegaliaycongesBónpulmonar Ecocardio:FE30%conInsuficienciaMitralsevera Alguien duda del diagnostico IC por disfunción Sistólica? REQUIERE mayor estudio? 9

10 Terapia,de,la,IC,por,Disfunción, Sistólica, 10

11 Fisiopatología,Respuesta,NeuroIhumoral, Ac8vidad,,RAA, Ac8vidad,Simpá8ca, Vasopresina,, Oxido,,nítrico, Estrés,Oxida8vo,,,,,,,,,,,,,,,,, Pép8do,Natriuré8cos,,,,Inflamación, Endotelina 11

12 Fisiopatología,Respuesta,NeuroIhumoral, Ac8vidad,,RAA, Ac8vidad,Simpá8ca, Vasopresina,, Oxido,,nítrico, Estrés,Oxida8vo,,,,,,,,,,,,,,,,, Pép8do,Natriuré8cos,,,,Inflamación, Endotelina Mecanismos de Progresión de la Insuficiencia Cardiaca 12

13 Fisiopatología,Respuesta,NeuroIhumoral, Ac8vidad,,RAA, Ac8vidad,Simpá8ca, IECA / ARA2, AR Aldosterona Beta Bloqueadores Vasopresina,, Oxido,,nítrico, Nitritos, Hidralazina, Estrés,Oxida8vo,,,,,,,,,,,,,,,,, Pép8do,Natriuré8cos,,,,Inflamación, Endotelina Mecanismos de Progresión de la Insuficiencia Cardiaca 13

14 Tratamiento,de,la,IC,disfunción,Sistólica Terapia,No,Farmacológica, 1. Dietahiposódica 2. Pesoadecuado 3. AcBvidadFísica 4. Estrésemocional 5. MarcapasosTRV 6. DesfibriladorautomáBco 7. TxCardiaco Terapia,Farmacológica, Inhibidoresdelaenzimade converbdora BloqueadoresdelosreceptoresAT2 Espironolactona6Eplerenona Betabloqueadores Hidralazina6Isosorbide DiuréBcos Digoxina TerapiaanBcoagulante 14

15 IECA,y,ARAI2,en,Insuficiencia,Cardiaca, IECA ARA 2 Enalapril 2,5 a 20mg día Captopril 6,25 a 150mg día Lisinopril 5 a 20 mg día Contraindicaciones, Ramipril 2,5 a 10 mg día 1. InsuficienciaRenalconCreaBnina>2,062,5 2. Kalemia>5,0meq/lt 3. HipotensiónPAS<90mmHg 4. Estenosisbilateralart.Renales 5. RxAlérgica/Idiosincrasia Losartan 12,5 a 100 mg día Valsartan 20 a 160 mg día Candesartan 4 a 32 mg día Efectos,Adversos, 1. InsuficienciaRenal 2. HiperKalemia 3. Hipotensión 4. RxAlérgicas 5. Tos,hasta30%losIECAyAra2de162% 15

16 ELITE,,II,:,Captopril,I,Losartan 3152Pacientes CFII52%III43%IV5% FE31% Lancet2000;355:

17 BETA,I,BLOQUEADORES, Indicaciones: ICCIIaIVestable FEmenora40% EmpezarlentoyAumentarlento Contraindicaciones:, CFII6IV CFIII6IV CFII6IV LCFA ICCDescompensada FCmenorde50 PArtmenor90mmHg PRmayora280mseg Carvedilol Bisoprolol 3,125 a 50 mg día 1,125 a 10 mg día BAVMobitz2 Metoprolol Nevibolol 25 a 150 mg día 2,5 a 10 mg día 17

18 Espironolactona,,en,,Insuficiencia,,Cardiaca, Contraindicaciones, 1. InsuficienciaRenalconCreaBnina>2,062,5 2. Kalemia>5,0meq/lt 3. Estenosisbilateralart.Renales 4. RxAlérgica/Idiosincrasia CFIII6IV Efectos,Adversos, 1. InsuficienciaRenal 2. HiperKalemia 3. GinecomasBa 4. RxAlérgicas EstudioRALESNEnglJMed1999;:

19 Terapia IC Sistólica Asintomatico CF I CF II CF III CF IV IECA Disf%VI%FE% %40%%y% C%Coronaria ARA 2 ß bloqueadores Antagonista Aldosterona Hidralazina Nitritos Coronarios post IAM FE 40% y DM Digoxina FA FA Diuréticos solo para sintomas congestivos TAC Oral FA, Trombo intracavitarios, AVE isquemico, FE muy baja? 19

20 EMPHASISIHF, El bloqueo de la Aldosterona ha demostrado beneficio en IC con FE disminuida en CF pacientes Eplerenone (50 mg día) / Placebo en CF 2 y FE 35% Punto Final Primario compuesto: Muerte CV y Hospitalización por IC Ensayo detenido por evidencia de beneficio Eplerenona Reducción del 37% del punto final. Reducción del 24% en Muerte CV y 42% en hospitalizaciones por IC Hiperkalemia: Potasio >5.5 meq/l; 11.8% con eplerenone vs 7.2% placebo (p<0.001) Outcome Eplerenone (n=1364), % Placebo (n=1373), % Adjusted hazard ratio (95% CI) Primary end point ( ) <0.001 CV death ( ) 0.01 HF hospitalization ( ) <0.001 Hospitalization for hyperkalemia ( ) 0.85 p

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26 TerapiaEléctricadelaInsuficienciaCardiaca Indicaciones NYHAFCIIIoIVbajoterapia médicacompleta FE<35% BCRIoQRS>120ms EspectaBvadevida>1año

27 Caso,Nº,2, Pacientemujerde74años Sedentaria,peroautovalente HipertensadelargadataenterapiaconNitrendipino20mg. díaytiazidas. Talla155Peso82kg.IMC34,1 Historiadealmenosde1añodeedemadeEEIIyDisminución delacf263porcansancioyfabgaprecozasociadaa palpitaciones.duermecon2almohadas.usa inhaladoresenformaocasional PArt160/95FC84Sat92% RR2TsoploeyécBvomesocardio1/6 Espiraciónprolongadaehipo6venBlaciónbibasal EdemaEEIIyvarices ECG:hipertrofiaVI Función sistólica normal con HVI Disfunción diastólica alteración de la relajación Tiene Insuficiencia Cardiaca? 27

28 Estudio,EPICA,, Cercade5.500pacientesenscreening paraic 1.058PacientesconposibleICdespués delavaloracióninicial,parapasarala evaluaciónfinalincluyendohastaun ECOCARDIOGRAMA 208pacientesconInsuficiencia Cardiaca 28

29 Estudio EPICA 29

30 Estudio EPICA 30

31 Criterios,de,Framingham,para,el,diagnos8co,de, Insuficiencia,Cardiaca, Conclusiones,estudio,EPICA, Lossintomasysignosylahistoria clínicabenenunvalorlimitadoenel diagnósbcodeinsuficienciacardiaca, cuandosonusadosenformaaislada comoherramientaunica,pero,si,,, son,u8les,cuando,se,usan,en,, conjunto Criterios Mayores Disnea Paroxistica Nocturna Ortópnea Ingurgitación yugular Crepitaciones Criterios Menores Edema de Extremidades inferiores Tos nocturna Disnea de Esfuerzo Hepatomegalia 3º tono cardiaco Derrame pleural Cardiomegalia Radiológica Edema pulmonar Radiológica Para el diagnóstico se requieren 2 Criterios Mayores FC mayor 120 por minuto perdida de peso mayor 4,5 Kg. en 5 días con diuréticos o 1 mayor y 2 menores 31

32 Insuf,Cardiaca,por,disfunción,Diastólica, Dificultades,de,Diagnós8co, CaruanaL.etal.BMJ2000;321:215: pacientesreferidospormédicosdeatención1 acentro3,poriccon funciónsistólicapreservada.clínicayrelacióne/aenecocardiograma. 6Trasevaluación40obesos,54EPOC(espirometria),33coronarios. MacFaydenRTEurJHeartFail2001;3: pacientesreferidospormédicosdeatención1 6Soloel18%cumplieronconcriteriosdiagnosBcosdeICporDisf.Diastólica. (Disneaesfuerzo,Ecg,Testdeesfuerzo,Ecocardiograma,Funciónrespiratoria) 32

33 Terapia de la Insuf. Cardíaca por Disfunción Diastólica Faltan Trabajos adecuados (Randomizados,dobleciego,placebo control,multicentricos) Diagnostico Clínico no homogeneo Valoración de Disfunción Diatólica Falta de criterios Diagnosticos Falta de criterios de evaluación de resultados CF Ingreso Hosp. Re ingreso Hosp. Muerte IC Muerte Súbita Muerte 33

34 Estudio,CHARM,preservado,(Candesartan), EstudiomulB6céntrico,Randomizado,dobleciego, control6placebo 3023pacientesICCFII6IIIyFE 40% (Candesartan32mg6placebo) Edadmedia67añosy27%>75años FE>6028%; %;41649%35% 56%isquemicos;45%conIAMprevio;29%FA Terapiaprevia: IECA19%;ß6bloq55%;Digital28% Espironolactona11%;Bloq.Calcio30% PuntofinalmuerteCV o re6ingresoporinsuf. Cardíaca DisminuyetasadereingresoporIC 34

35 Manejo,de,la,IC,con,Fx,Sistólica,preservada, Principios,y,Obje8vos, ReducciónCongesBónPulmonar Mantenercontracciónauricular PrevencióndeTaquicardias Reducir/OpBmizarelvolumenplasmáBco MejorarToleranciaaejercicio MedidasnoFarmacológicas RestricciónmoderadadeSodioyLíquidos Ejercicioaeróbicomoderado Farmacoterapia AntagonistassistemaRAA Betabloqueadosres AntagonistasdelCalcio Nitratos UsoJuiciosodeDiuréBcosyDigital TerapiaEBología IsquemiaMiocárdica(prevención Terapia) Hipertrofiaventricular(prevención regresión) Recomendaciones,ACC/AHA,, ClaseI 1. ControldeHTA 2. ControldeFrecuenciaventricular 3. DiuréBcossoloparacontroldesíntomasysignos congesbvos ClaseIIa 1. RevascularizaciónmiocárdicaenloscasosperBnentes ClaseIIb 1. RestaurarritmosinusalenpacientesconFibrilación auricular 2. UsodeIECA,ARA2,BB,BloqCalcioenhipertensosya controlados,paraminimizarlossíntomasdeinsuficiencia Cardiaca, 35

36 Terapia Insuficiencia Cardiaca ICARO % 1 0,8 P no significativa 0,6 0,4 FE 50% FE menor 50% 0,2 0 Furosemida Espironolactona IECA B bloq Bloq Calcio Fármacos Rev Méd Chile 2006;134:

37 SospechaClínicaICardiaca Síntomas Signos Ecocardiograma BúsquedaDgalternaBvo FE>50% CriteriosFramingham BNPoProBNP EcoDisfDiastolica opcp Diagnos8co,Defini8vo, Otro,Diagnós8co, Síntomas CongesBvos ControlHTA ControlFC UsoJuicioso DiuréBcos IECA6ARA6BB BloqCalcio6Espiron BB6BloqCalcio ProtecciónRSinusal 37

38 TrasplanteCardíaco:Sobrevida 38

39 mecanse! 39