Tratamiento anti-hta en pacientes con FA. Lorenzo Fácila Rubio

Transcripción

1 Tratamiento anti-hta en pacientes con FA Lorenzo Fácila Rubio

2 Índice 1. Asociación HTA-FA 2. Tratamiento farmacológico 3. Asociaciones nuevas con FA

3 Índice 1. Asociación HTA-FA 2. Tratamiento farmacológico 3. Asociaciones nuevas con FA

4 Prevalencia de FA. Cardiotens n= Estudio CARDIOTENS (43,8%) 1554 (14,1%) Bertomeu V, Juanatey JR, et al

5 Cardiotens 25% 100% 75% ,8% 66,00 % 87,00 % 50% 25% 0% % de HTA en ptes con FA

6 Incidencia asociación HTA-FA Primer diagnóstico Persistente Paroxística Permanente HTA EC HVI ICC Miocardiop European Reunión Heart Anual Survey de la Sección on Atrial de Hipertensión Fibrillation. Arterial - Madrid EHJ Mayo 2011

7 Incidencia asociación: HVI-FA Incidencia acumulada de FA (%) Seguimiento (años) Hipertrofia VI p < Masa VI Normal No Sí Hipertrofia ventricular ecocardiográfica Tasa de incidencia de FA (por 100 personas-años) Verdecchia Reunión P, Anual et de al. la Sección Hypertension de Hipertensión Arterial 2003;41: Madrid 6-7 Mayo 2011

8 Índice 1. Asociación HTA-FA 2. Tratamiento farmacológico 3. Asociaciones nuevas con FA

9 Influencia de PAs en la incidencia de FA WHS= Circulation. 2009;119:

10 Influencia de PAd en la incidencia de FA WHS= Circulation. 2009;119:

11 2. Tratamiento farmacológico: Importancia del control 1 Imprescindible para controlar las recurrencias en caso de FA paroxística o persistente Incluso en pacientes sometidos a procedimientos de ablación Berruezo Eur Heart J 2007;28:836

12 2. Tratamiento farmacológico: Importancia del control 2 El Control guarda relación directa con la aparición de las dos complicaciones más graves en FA: ictus e insuficiencia cardiaca Lancet 2002; 360:

13 2. Tratamiento farmacológico: Importancia del control 3 El control adecuado está obligado en pacientes anticoagulados - hemorragias - extensión de la hemorragia Can Fam Physician 2008;54:1138-9

14 2. Tratamiento farmacológico Objetivos terapéuticos HTA en paciente con FA < 140 / 90 FA en paciente con HTA Decisión control ritmo o frecuencia abierta Prevención de complicaciones: ictus e ICC Control adecuado HTA

15 Elección del tratamiento LOD subclínica: HVI Aterosclerosis asintomática Microalbuminuria Disfunción renal Eventos clínicos Ictus previo IM previo Angor I. Cardiaca FA recurrente FA permanente Fallo Renal/Proteinuria Arteriopatía periférica IECA, CA, ARAII CA, IECA IECA, ARAII IECA, ARAII Cualquiera de los cinco BB, IECA, ARAII BB, CA DIU, BB, IECA, ARAII, Antialdost. ARAII, IECA BB, CA (no DHP) IECA, ARAII, DIU asa CA ESC GUIDELINES. Reunión Anual J Hypertens de la Sección de 2007; Hipertensión 25: Arterial Madrid 6-7 Mayo 2011

16 2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 1. Fármacos eficaces para reducir la PA. 2. Fármacos con efectos adicionales a la reducción de la TA. Bloqueo SRAA Bradicardizar

17 2. Tratamiento farmacológico Incidencia FA en hipertensos Proporcion de pacientes que desarrollan FA RR: 0.67 [95% CI: 0,55 0,83], p<0,001 RR ajustado: 0,67 [95% CI: 0,55 0,83], p<0, % Losartán Atenolol Meses de tratamiento Watchell Reunión et al. Anual J de Am la Sección Coll de Hipertensión Cardiol; Arterial 2005: - Madrid Mayo 2011

18 2. Tratamiento farmacológico Incidencia FA en hipertensos Schmieder Reunión R. J Hypertens Anual de la Sección 2006;24(Suppl de Hipertensión Arterial 4):S3 - Madrid 6-7 Mayo 2011

19 Pacientes libres de recurrencia (%) Tratamiento farmacológico Prevención recurrencias en FA paroxística y persistente cardiovertida Amiodarona más enalapril Amiodarona semanas 6 meses 12 meses 18 meses 24 meses Seguimiento P=0,021 Ueng K Reunión et al. Anual Eur de la Heart Sección de J. Hipertensión 2003;24: Arterial - Madrid 6-7 Mayo 2011

20 2. Tratamiento farmacológico Pronóstico en FA permanente (ictus) Watchell Reunión et al. Anual J de Am la Sección Coll de Hipertensión Cardiol; Arterial 2005:45: Madrid 6-7 Mayo 2011

21 Recurrencia FA (GISSI-AF) N Engl J Med 2009; 360:

22

23 ACTIVE-I NEJM, 364: , March 10, 2011

24 ACTIVE-I NEJM, 364: , March 10, 2011

25 Recurrencia de Fibrilación auricular N=132 N=130 N=129 Fogari R,J Cardiovasc Pharmacol Ther 2011c

26 Recurrencia de episodios: gravedad Fogari R,J Cardiovasc Pharmacol Ther 2011

27 Mecanismos implicados: BSRA 1) Interferencia con los canales iónicos (canales de K y de Ca2+) 2) Modulación de la refractariedad, principalmente previniendo el acortamiento del periodo refractario efectivo auricular. 3) Inhibición de la fibrosis mediada por AgII (ERK1/ ERK2) 4) Reducción de la dilatación y sobrecarga de la AI 5) Regresión de la HVI 6) Modulación del tono simpático

28 Mecanismos de FA Horm Metab Res 2008 ; 40:

29 2. Tratamiento farmacológico Fármacos bradicardizantes J Am Coll Cardiol 1999;33:304 10

30 2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO FÁRMACOS BETABLOQUEANTES Un metaanálisis incluyendo pacientes con insuficiencia cardiaca muestra reducción recurrencias de FA con betabloqueantes Eur Heart J 2007;28;457

31 Control de frecuencia ventricular 1ª elección: Betabloqueantes (AFFIRM) 2ª elección: Calcioantagonistas (Verapamil, Diltiazem) 3ª elección: Digoxina 4ª elección: Amiodarona

32 Tendencias farmacológicas en pacientes con FA: CARDIOTENS Bertomeu-G V, Cordero A, Fácila L, Juanatey JR, et al, submitted

33 Índice 1. Asociación HTA-FA 2. Tratamiento farmacológico 3. Asociaciones nuevas con FA

34 3. Novedades en FA Relación FA y demencia INCIDENCIA MORTALIDAD Heart Rhythm 2010; 7:

35 3. Novedades en FA Relación FA y obesidad JACC Vol. 55, No. 21, 2010

36 3. Novedades en FA Relación FA y SM Am Heart J 2010;159:850-6

37 3. Novedades en FA Relación FA y diabetes DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 10, OCTOBER 2009

38 3. Novedades en FA Relación FA y alcohol J Am Coll Cardiol 2011;57:427 36

39 Por tanto: Abordaje Global

40 CONCLUSIONES 1. La HTA es el principal determinante de la aparición, evolución y complicaciones de la FA 2. El manejo de un paciente con HTA y FA pasa por un control adecuado de la TA 3. Importancia del Bloqueo del SRAA y del empleo de fármacos bradicardizantes. 4. La asociación con otros factores de riesgo cardiovascular obliga a una abordaje global

41 Muchas gracias

42

43 2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ELECCIÓN TRATAMIENTO COMBINADO Las guías recomiendan tratamiento farmacológico combinado de inicio en pacientes de alto riesgo Ausencia estudios específicamente diseñados Fármacos eficaces en combinación Fármacos con efectos adicionales a la reducción de la TA Bloqueo SRAA Bradicardizar

44 2. Tratamiento farmacológico Combinación Valsartán/Amlodipino Recurrencia de fibrilación auricular (%) 3 4, 1 % Amlo 2,5-10/ atenolol 100 RRR - 40% p < 0,01 2 0, 3 % Amlo 2,5-10/ valsartán 160 N=296 pacientes (DM 2 controlada (HbA1c <7%)) PAS >130 y <160 mmhg; PAD >80 y <100 mmhg Ritmo sinusal basal con al menos 2 ECGs con fibrilación auricular en los últimos 6 meses Descensos de PA comparables en ambos grupos: Amlodipino/atenolol: 155/95 a 128/78 mmhg Amlodipino/valsartán: 154/96 a 126/76 mmhg Fogari R. J Cardiovasc Pharmacol 2008; 51:

45 Triple terapia bb (n=41) En+bb (n=41) Spir+En+bb (n=41) Spir+bb (n=41) Am J Cardiol 2010;106: )

46 2. Tratamiento farmacológico Bloqueo del SRAA y prevención de la FA Estudio RR (IC 95%) RR (IC 95%) 0,1 0, Mejor tratamiento Mejor control Healey J.F. Reunión et Anual al. de la JACC Sección de 2005;45: Hipertensión Arterial - Madrid 6-7 Mayo 2011

47 2. Tratamiento farmacológico Beneficio del bloqueo del SRAA con ARA II en fibrilación auricular Fogari, 2006 Yin, 2006 H. Madrid, 2002 GISSI-AF, 2009 ACTIVE-I, 2011 PAROXÍSTICA PERSISTENTE PERMANENTE Irbesartan Losartan Valsartan

48 CATEGORÍAS Estudios OR (intervalo confianza 95%) Estudios en hipertensión arterial CAPPP, STOP-2, LIFE, HOPE, VALUE, TRANSCEND Estudios en post-infarto TRACE, GISSI ( ) 0.72 ( ) Estudios en insuficiencia cardiaca SOLVD, CHARM, Val-Heft Estudios post-cardioversión Van den Berg, Madrid, Ueng, Madrid 2, Grecu, Tveit, Belluzzi, GISSI-AF 0.52 ( ) 0.55 ( ) Estudios de tratamiento médico Yin, Fogari 1, Fogari 2, Fogari 3 TOTAL 0.37 ( ) 0.67 ( )

49 2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO BLOQUEO DEL SRAA IECAS/ARA II han mostrado evidencia en reducción de incidencia, recurrencias y complicaciones de FA en pacientes HTA Estudios recientes específicamente diseñados no han confirmado estos beneficios Existe controversia acerca del papel del BRSAA en pacientes con FA En pacientes con HTA + FA, la eficacia de IECAS/ARA II, el perfil de seguridad, la posibilidad de combinación y la evidencia existente avalan su empleo en primera línea de tratamiento