Canalización vías venosas periféricas. Gasometría arterial

Transcripción

1 1 Canalización vías venosas periféricas Concepto Método de acceso directo a la circulación venosa periférica con la finalidad de poder aplicar un tratamiento endovenoso poco agresivo y de corta duración. Es una de las técnicas invasivas que con mayor frecuencia se utilizan en los servicios de urgencia hospitalarios. El 60% de los pacientes hospitalizados son portadores de un catéter intravenoso. Ventajas Fácil abordaje Técnica sencilla Buena perfusión de fluidos y fármacos Incovenientes Tiempo de acción de medicación más lento Difícil canalización en situaciones shock Riesgo de extravasación de drogas peligrosas Es un procedimiento habitualmente de enfermería registrado en la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) que incluye los siguientes códigos: 4235 Flebotomía: vía canalizada 4190 Punción intravenosa 2314 Administración de medicación IV 4200 Terapia Intravenosa El capital venoso es el conjunto de todos los vasos del sistema circulatorio venoso, potencialmente utilizables con fines diagnósticos o terapéuticos y hay que tener en cuenta que es limitado, no admite punciones repetidas sin deteriorarse, no es reemplazable y es único para toda la vida del paciente. Por tanto es importante hacer un uso racional de las punciones.

2 2 Indicaciones Extracción de muestras sanguíneas para la realización de análisis Mantener un acceso venoso permeable para casos de emergencia. Administración de fármacos Administración de sangre y/o plasma Administración de sueros Restitución del equilibrio ácido base Hidratación en pacientes con intolerancia oral Nutrición parenteral Flebotomías Acceso a circulación venosa central (con el extremo distal de catéteres largos) Contraindicaciones Absolutas Desestructuración de la anatomía proximal a la vía por traumatismos, estenosis, etc. Relativas Infección de partes blandas en la zona de punción Flebitis o linfedema en la extremidad Fístula arteriovenosa Brazo homolateral a mastectomía

3 3 Material necesario Batea Guantes Gasas Antiséptico local: povidona yodada al 10%, alcohol de 70º Torniquete ( cinta de Smarck ) Catéter: Tipos - Aguja metálica ( palomilla ) - Angiocatéter: catéter plástico montado sobre aguja (ABBOCATH ). Es el más usado. - Intracatéter: catéter insertado dentro de una aguja (DRUM ) Sistema de infusión y suero Tubos de ensayo para recogida de muestras. Llave de tres pasos Tapón luer-lock y solución de heparina (según procedimiento de la unidad) si se va a utilizar de forma intermitente. Contenedor de material punzante.

4 4 Características de los angiocatéteres más utilizados (ABBOCATH ) Número Diámetro Longitud Código de Flujo externo/interno color máximo 14 G 2.1/ 1.5 mm 51 mm Naranja 330 ml/min 16 G 1.7/ 1.1 mm 51 mm Gris 205 ml/min 18 G 1.3/ 0.8 mm 51 mm Verde 105/ ml/min 20 G 1.1/ 0.7 mm 32 mm Rosa 60 ml/min 22 G 0.9/ 0.5 mm 32 mm Azul 35 ml/min Calibre en Gauges (G) cuyo valor es inversamente equivalente al grosor de la aguja y a su longitud. Tubos de ensayo con sistema de vacio para recogida de muestras Tipo de tubo Aditivos Uso de laboratorio Tapa MORADA (Tubo EDTA) Con EDTA Determinación de hemograma e inmonohematología (ABO, Rh, anticuerpos) Tapa NARANJA Con gel para separación Para determinaciones de (Tubo seco) del suero bioquímica en suero Tapa AZUL (Tubo coagulación) Con citrato para estabilizar la actividad de la heparina Determinación de parámetros y tiempos de coagulación Tapa VERDE Con heparina de litio Para determinaciones de parámetros de bioquímica en plasma. Tapa GRIS Con fluoruro Para curvas de glucemia sódico/oxalato potásico Tapa BLANCA Con K2EDTA para la preparación de plasma Determinación de carga viral- PCR. no diluido. Tapa NEGRA Con citrato Determinación de la velocidad de sedimentación globular

5 Técnica 5 Informar al paciente de lo que se le va a hacer Colocar al paciente en posición cómoda y correcta Lavado de manos (en pacientes inmunodeprimidos con jabón de povidona) Seleccionar la vena (cuanto más distal mejor) Colocar torniquete cm por encima de la punción para dilatar la vena sin interrumpir el pulso periférico Limpiar la zona elegida con una gasa impregnada en povidona yodada o alcohol con movimientos circulares del centro hacia afuera Tensar la piel hacia abajo para inmovilizar la vena Realizar la punción venosa (catéter con el bisel hacia arriba, ángulo de 20-30º) Cuando refluya la sangre introducir el catéter 0,5cm más Retirar la guía metálica e introducir lentamente el angiocatéter Sujeción del catéter haciendo una corbata en torno a la vía Extracción de muestra para analítica Conectar a llave de tres vías y sistema de infusión Cubrir con apósito estéril Comprobar que la vía permanece permeable

6 6 Elección del lugar de venopunción Venas de elección Cefálica Cefálica intermedia Basílica En los niños, pueden emplearse como acceso venoso la mano, el dorso del pie o el cuero cabelludo Consideraciones generales Para elegir la vena, comenzar de la zona más distal a la proximal. En PCR es preferible canalizar la vía en la fosa antecubital en lugar de las zonas distales de mano y antebrazo. Evitar colocar el catéter en el brazo dominante Evitar los sitios de flexión (codo o muñeca) con el fin de reducir el riesgo de extravasación Evitar el uso de venas que han presentado flebitis Evitar puncionar venas del brazo del lado de una mastectomía o vaciamiento ganglionar No utilizar las venas de miembros inferiores por riesgo de tromboflebitis No realizar venopunciones en miembros paréticos No elegir una vena esclerosada Evitar las bifurcaciones (donde confluyen dos venas) y mantener la punta del catéter alejada de la válvula situada en la Y.

7 7 Complicaciones Extravasación Equimosis. Hematoma Trombosis Celulitis Flebitis Irritación mecánica Punción de estructuras adyacentes: arterias, nervios Fístula arteriovenosa Colocación incorrecta del catéter Embolia gaseosa Comentarios y situaciones especiales En extracción de muestra para prueba de alcoholemia no se usará alcohol como antiséptico Para la venopunción en la mano se pueden utilizar catéteres de pequeño calibre (22-24 G) y de mayor calibre para el brazo y antebrazo. No utilizar una vía periférica para la infusión de sustancias irritantes o hiperosmolares (osmolaridad mayor a 500 mosm/ml) No rasurar la zona de punción; se producen microabrasiones que incrementan el riesgo de infección. Si es necesario, cortar el vello. No palpar la zona de la piel después de haber limpiado la piel con solución antiséptica.

8 Cuidados de enfermería y mantenimiento de la vía periférica Marcar la venopunción con la fecha, hora y calibre del catéter. Marcar los equipos de infusión con la fecha. Registrar en la historia clínica el procedimiento, complicaciones y respuesta del paciente. Evaluar por lo menos una vez por turno el sitio de la venopunción y las soluciones que se están infundiendo. Realizar curación del sitio de inserción cada 48h, o antes, si el apósito está húmedo o en mal estado. Cambiar la vía en adultos cada horas y siempre que presente dolor, frío, palidez cutánea, eritema o inflamación en el sitio de punción. Explicar al paciente los síntomas y signos de flebitis y extravasación para que informe de manera oportuna si aparecen. La infusión de sangre o hemoderivados se realizará en un sistema de venoclisis único, retirándolo después de su utilización. 8 Introducción Es una de las técnicas más habituales en las Unidades de Urgencias que, además de valorar la gravedad y evolución del paciente crítico, se emplea para el diagnóstico y valoración de alteraciones respiratorias o metabólicas. Indicaciones Valoración y ayuda en el diagnóstico y evolución de: Hipoxia Equilibrio ácido-base Oxigenoterapia

9 9 Contraindicaciones Circulación colateral inadecuada de las extremidades Alteraciones graves de la hemostasia Material Guantes Antiséptico yodado Gasas estériles Esparadrapo Jeringa especial para gasometría: jeringa heparinizada, tapón, aguja. Técnica Informar al paciente del procedimiento a realizar. Lavado de manos. Colocar al paciente en decúbito supino, con extremidad a puncionar hiperextendida. Determinar el lugar de punción: - Arteria radial (en este caso realizar prueba de Allen*). - Arteria humeral - Arteria femoral. Desinfectar la zona de punción Colocación de los guantes. Localización de la arteria a puncionar, por palpación por los dedos índice y medio. En arteria radial elegir la de la mano no dominante. Introducir la aguja con ángulo de 45º-90º: Arteria radial 45º, humeral 60º y femoral 90º. Una vez puncionada al arteria, se extraerá 1-2ml de sangre sin necesidad de aspirar.

10 A continuación se tapara inmediatamente la jeringa, pinchando la aguja en el tapón. Presionar vigorosamente la zona de punción, entre 5-10 minutos, para evitar hematoma postpunción o hemorragia. En pacientes anticoagulados o con trastornos de la coagulación, presionar entre minutos. Enviar rápidamente la muestra al laboratorio, previo etiquetado con los datos del paciente. 10 *Prueba de Allen: consiste en la compresión simultanea de las arterias radial y cubital. Se solicita al paciente que realice movimientos sucesivos y rápidos, de cierre y apertura de la mano, y al abrir la mano los dedos y la palma aparecen pálidos, entonces se descomprime la arteria cubital y en menos de 15 segundos, debe restablecerse la circulación y el color de la mano, si esto no ocurre no debemos puncionar la arteria radial, eligiendo otra arteria.

11 11 Complicaciones Dolor en la zona de la punción. Reacciones vasovagales. Infección. Hematoma. Hemorragia (es la más frecuente). Trombosis con disminución o ausencia de flujo sanguíneo periférico. Espasmo arterial con isquemia arterial, por mecanismo reflejo de dolor o ansiedad. Lesión de un nervio adyacente. Interpretación de resultados Valores normales: - ph PaO mmhg - PaCO mmhg - HCO meq/l - SATO % ph Acidosis: ph < 7.35 Alcalosis: ph > 7.45 PaO2 Hipoxémia: PaO2 <80 Insuficiencia respiratoria PaO2 <60 PaCO2 Hipocápnia: PaCO2 < 35 Hipercápnia: PaCO2 > 45

12 12 Acidosis respiratoria ph HCO3 PaCO2 Equilibrio ácido - base Acidosis metabólica ph HCO3 PaCO2 Alcalosis respiratoria ph HCO3 PaCO2 Alcalosis metabólica ph HCO3 PaCO2 Primera aproximación diagnóstica Depresión Diarrea SNC Shock Asfixia Intox.Fármacos Hipoventilación Enfermedad renal Hiperventilación Fiebre Bacteriemia por Gram negativos Estimulación respiratoria por fármacos Vómitos Pérdida de potasio por diuréticos Ingesta excesiva de bases Comentarios Si durante la punción se atraviesa la arteria, retirar la aguja lentamente hasta que comience a fluir la sangre. Si tras la punción no se obtiene sangre arterial, retirar lentamente la aguja y reintroducirla corrigiendo la trayectoria Agitar la jeringa con la muestra para anticoagular la sangre contenida y eliminar las burbujas que se encuentren en el interior de la jeringa. La muestra debe entregarse en el laboratorio para su análisis antes de 15 minutos, manteniéndose durante todo el tiempo en hielo para eliminar o limitar los procesos metabólicos. Bibliografía González A, Herrero A, del Busto F. Punción intravenosa. Vía venosa superficial. En: Técnicas invasivas en Medicina de Urgencias. González A, Herrero A, del Busto F. Ed 2000;38-40.

13 Cortés T. Técnicas instrumentales en Medicina de Urgencias. Monitorización. En: Diagnóstico y terapeútica en Urgencias. Balaguer JV, Cortés T. Ed 2005; Gil MP, Barbado A, Julián A. Técnicas invasivas en Urgencias. En: Manual de protocolos y actuación en Urgencias para Residentes. Julián A. Ed: 2003; Caballero RE, Portilla M, Vaquerizo C. Procedimientos y técnicas instrumentales en Medicina. En: Manual de diagnóstico y terapeútica médica del Hospital Universitario 12 de Octubre. 4ª edición. Acedo MS, Barrios A, Díaz R, et al. Ed: 1998; Loro N, Sancho MJ, Martínez E, et al. Enfermería: Canalizaciones periféricas, atención, cuidados, mantenimiento y complicaciones. En: Rev electrónica Enfermería Global. Nº7. Noviembre Guillamón I, Inserción de catéter venoso periférico y complicaciones derivadas de la terapia iv. Rev Investigación y Cuidados Vol 2, nº3; 6-10 Rodríguez Roisin R. Normativa sobre gasometría arterial. Recomendaciones SEPAR. Barcelona. Ediciones Dogma, Agusti AGN, editor. Función pulmonar aplicada. Barcelona. Morby Dogma,