Tratamiento actual del asma Guías y estrategias

Transcripción

1 ASMA hoy: de la teoría a la práctica clínica San Lorenzo del Escorial 25-26/11/5 Tratamiento actual del asma Guías y estrategias Vicente Plaza Servicio de Neumología. Hospital Santa Creu i Sant Pau. Barcelona (España). Noviembre 25 Vicente Plaza esteroide + β 2 -adrenérgicorgico Beta-agonist agonistas Disfunción músculo liso Inflamación via aéreaa Esteroides Broncoconstricción Hiperreactividad bronquial Hiperplasia Liberación mediadores inflamación Activación céls. inflamatorias Edema mucosa Proliferación celular Lesión epitelio Aumento membrana basal Síntomas \ Exacerbaciones 1

2 Razones 1. Eficacia clínica y funcional 2. Potenciación mutua receptores 3. Inhibición síntesis mediadores 4. Seguridad 5. Razones prácticas Tratamiento de mantenimiento AAβ 2 -CD inh Esteroides inh inh AAβ 2 -LD 2 inh inh ARLT vo Esteroides vo Persistente Grave a demanda >1. μg/día S=5-1 μg/día F=9-36 μg/día añadir si control insuficiente añadir si control insuficiente ajustando a mínima dosis Persistente Moderada a demanda 2-1. μg/día S=5-1 μg/día F=9-36 μg/día añadir si dosis esteroides inh (>8 μg/día) Persistente Leve a demanda <5 μg/día alternativa en algunos casos a esteroides inh Intermitente a demanda AAβ 2 -CD = agonista adrenérgico-β corta duración (salbutamol ó terbutalina) AAβ 2 -LD = agonista adrenérgico-β larga duración (S = salmeterol; F = formoterol) Esteroides inhalados: budesonida, beclometasona, fluticasona (a mitad de las dosis); Esteroides orales: prednisona, metilprednisolona, deflazacort ARLT = antagonista de los receptores de los leucotrienos (montelukast ó zafirlukast) 2

3 Stepwise Approach to Asthma Therapy Outcome: Control of Asthma Outcome: Best Possible Results Controller: One daily medication Possibly add long acting Reliever: Reliever: bronchodilator Inhaled beta Inhaled beta agonist prn agonist prn Controller: Daily inhaled corticosteroid Controller: Daily long acting Daily inhaled bronchodilator corticosteroid Daily/alternate day Daily long acting oral corticosteroid bronchodilator Reliever: Reliever: Inhaled beta Inhaled beta agonist prn agonist prn PEF: >8% PEF: 6-8% PEF: 6-8% PEF: <6% STEP 1: STEP 2: STEP 3: STEP 4: Intermittent Mild Persistent Moderate Persistent Severe Persistent When controlled, reduce therapy Monitor Stepdown Estrategias 1. Tratamiento antiinflamatorio doble 2. Tratamientos según el tipo de control 3. Estrategia fija 4. Estrategia ajustable 3

4 Vaquerizo et al. Thorax 23;58: Mediana (IC 95%) de % de días de exacerbación de asma ,2 15,7 Budesonida Turbuhaler + Placebo n=38 Placebo 21,1% 18, 13,4% 9,9 Budesonida Turbuhaler + Montelukast n=317 Montelukast 13,4% 37% P=.5 1. Tratamiento antiinflamatorio doble Tratamiento según n control por inflamación Green et al. Lancet 22;36: P =,1 2. Tratamientos según el tipo de control 4

5 Tratamiento según n control por HR Bronquial Sont et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: P =,3 1,8 veces más riesgo 2. Tratamientos según el tipo de control Estrategia fija fundamento Grado de control Control TOTAL Control por síntomas Control estable (en estudios) Sin control Tiempo (en meses) 3. Estrategia fija 5

6 Bateman et al, Am J Respir Crit Care Med 24;17: (%) Pacientes 8 F SF % 42% 32% p<.1 (cada grupo) 2 2% 19% 8% No CEI previo (G1) bajas CEI (G2) medias CEI (G3) 3. Estrategia fija Bateman et al, Am J Respir Crit Care Med 24;17: (%) Pacientes F SF p<.1 (cada grupo) % 42% 32% % 19% 8% No CEI previo (G1) bajas CEI (G2) medias CEI (G3) 3. Estrategia fija 6

7 Estrategia ajustable fundamento Control del asma bueno regular malo Exacerbación Exacerbación Tiempo (semanas) 4. Estrategia ajustable Estrategia ajustable fundamento Rodrigo G y Rodrigo C. Am J Crit Care Med 1998;157: Oh JW et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 82: * * * FEV 1 (%) 5 25 * p<,5 Pre Tiempo (minutos) 4. Estrategia ajustable 7

8 Estrategia ajustable Tattersfield et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;16: Puntuación síntomas de asma Días antes y después de la exacerbación BUDE8+FORM BUDE2+FORM 4. Estrategia ajustable Estudios SAM autoregulación de la dosis 4 inhalaciones / 12 h 2 inhalaciones / 12 h 1 inhalación / 12 h DOSIS SI en semana previa: necesidad medicación rescate 2 días no hubo síntomas nocturnos 4 inhalaciones / 12 h durante 14 días DOSIS SI los 2 días previos: necesidad medicación rescate >3/día hubo síntomas nocturnos Ind P et al, ERS Estrategia ajustable 8

9 Eficacia de la estrategia ajustable Diseño n=517 n=486 ajustable Preinclusión Budesonida/formoterol 8/4.5 μg o 16/4.5 μg A n=517 n=491 fija Control alcanzado Mantenimiento del control Meses: Visitas: Estudio abierto, aleatorizado grupos paralelos Stallberg et al, Int J Clin Pract 23;57: Eficacia de la estrategia ajustable Resultados: : variable principal 1 9 p<.5 Pacientes con 1 exacerbación (%) ajustable fija Stallberg et al, Int J Clin Pract 23;57:

10 Eficacia de la estrategia ajustable Resultados: tiempo transcurrido hasta exacerbación Fracción de pacientes sin exacerbaciones Stallberg et al, Int J Clin Pract 23;57: Tiempo tras aleatorización (días) fija ajustable p=,5 Eficacia de la estrategia ajustable Resultados: necesidades de medicación rescate mantenimiento Días en que se precisó (%) ajustable fija Media de inhalaciones diarias p<.1 ajustable fija Stallberg et al, Int J Clin Pract 23;57:

11 Eficacia de la estrategia ajustable Resultados: : costes 5 Coste en euros en 6 meses 25 p< ajustable 445 fija Stallberg et al, Int J Clin Pract 23;57: Tratamiento ajustable (bude( bude/form) ) vs fijo (fluti( fluti/salm) Diseño del estudio Periodo doble ciego (sólo pauta fija) Extensión Periodo abierto (pauta fija y pauta flexible) Preinclusión tratamiento habitual A Fluti/Salm Fijo (25/5 μg /12 h) Bude/Form Fijo (16/4,5 μg 2 inh/12 h) Bude/Form Ajustable (16/4,5 μg 2 inh/12 h) # Bude/Form Fijo (16/4,5 μg 2 inh/12 h) Bude/Form Ajustable (16/4,5 μg 1 inh/12 h) # Visita Meses Aalbers R et al. Curr Med Res Opin 24;2:

12 Tratamiento ajustable (bude( bude/form) ) vs fijo (fluti( fluti/salm) Definición semana de asma bien controlada (SABC) sin despertares nocturnos debido al asma sin exacerbaciones sin cambios en el tratamiento del asma por efectos 2 os y, al menos, 2 de las siguientes:. síntomas de asma (puntuación >1) en 2 días. 2 días de uso de medicación de alivio (máximo 4 veces/semana). PEF matutino 8% del normal predicho, todos los días Aalbers R et al. Curr Med Res Opin 24;2:225-4 Tratamiento ajustable (bude( bude/form) ) vs fijo (fluti( fluti/salm) Resultados: : variable principal (SABC) Pacientes con SABC (%) Semanas tras la aleatorización Bude/Form Ajustable Bude/Form Fijo Fluti/Salm Fijo Aalbers R et al. Curr Med Res Opin 24;2:

13 Tratamiento ajustable (bude( bude/form) ) vs fijo (fluti( fluti/salm) Resultados: : nº n exacerbaciones Número de exacerbaciones BUDE/FORM ajustable p=,8 p=,18 a BUDE/FORM fijo FLUTI/SALM fijo Hospitalización/ visitas a URG a representa un 4% (IC 95%, 8 to 6%) menos de exacerbaciones respecto a Fluti/Salm Aalbers R et al. Curr Med Res Opin 24;2:225-4 Tratamiento ajustable (bude( bude/form) ) vs fijo (fluti( fluti/salm) Perfil de las exacerbaciones Uso de medicación de alivio (n) 3,2 2,8 2,4 Bude/Form Ajustable Bude/Form Fijo Fluti/Salm Fijo 2, 1,6 1,2, Día en relación a la exacerbación Aalbers R et al. Curr Med Res Opin 24;2:

14 Se pueden comparar estos estudios entre sí? s nº necesario pacientes tratados (NNT) Dos antiinflamatorios vs uno (CASIOPEA) 13 Control por eosinófilos en esputo 5 Control por HRB 5 Estrategia flexible (SUND) 5 Estrategia flexible y con un solo inhalador (STAY) 5-1 Tratamiento estándar según guías (con educación) 22 14