Condado de San Diego ($0 por mes) Condado de Fresno ($0 por mes)

Transcripción

1 Formulario de Solicitud de Inscripción Individual para el año 2014 Blue Shield 65 Plus (HMO) y Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO) Si necesita información en otro idioma o en otro formato (braille), comuníquese con Blue Shield of California. Envíe su formulario de inscripción completo por correo o fax a los siguientes contactos: Fax: (800) Correo: Blue Shield of California P.O. Box 1044, Woodland Hills, CA Para inscribirse en Blue Shield 65 Plus SM o en Blue Shield 65 Plus Choice Plan, proporcione la siguiente información: Indique el plan en el que desea inscribirse según dónde viva: Condados de Los Ángeles*/Orange ($0 por mes) Condado de Sacramento* ($0 por mes) Choice Plan (Condados de Los Ángeles*/Orange) Condado de San Bernardino* ($0 por mes) ($0 por mes) Condado de Santa Clara* ($0 por mes) Condado de Contra Costa* ($0 por mes) Condado de San Diego ($0 por mes) Condado de Fresno ($0 por mes) Condado de Ventura* ($0 por mes) Condado de Riverside* ($0 por mes) *Consulte en su Resumen de Beneficios los códigos postales cubiertos. Indique si desea inscribirse en el Plan Dental HMO Suplementario Opcional Plan Dental HMO opcional ($12.20 por mes) Nombre del dentista N.º de identificación del Proveedor Si usted no elige un dentista, se le asignará uno al momento de la inscripción. Sr. Sra. Srta. Apellido Nombre Inicial 2.º nombre Fecha de nacimiento ( / / ) ( Mes / Día / Año ) Sexo M F Número de teléfono particular ( ) Dirección de residencia permanente (sin apartados postales) Calle Ciudad Estado Código postal Dirección postal (solo si difiere de su dirección de residencia permanente) Calle Apdo. post. Ciudad Estado Código postal Contacto en caso de emergencia Vínculo N.º de teléfono ( ) Dirección electrónica Deseo recibir los materiales indispensables del plan por correo electrónico (es decir, las notificaciones de la inscripción, la Notificación Anual de Cambios y el boletín informativo del plan) en lugar de recibir copias impresas por correo postal. Deseo recibir los materiales no indispensables del plan por correo electrónico (es decir, promociones de beneficios e invitaciones a eventos) en lugar de recibir copias impresas por correo postal. Si no marca alguna de las dos casillas anteriores, recibirá los materiales del plan impresos por correo postal. Puede optar por volver a recibir los materiales impresos en cualquier momento comunicándose con el Servicio para Miembros al número que figura en la tarjeta de identificación de su plan. H0504_13_175_SP CMS Approved of 6 blueshieldca.com

2 Proporcione la información de su seguro de Medicare Necesitará su tarjeta de Medicare para completar esta sección. Complete los espacios en blanco de manera que la información coincida con su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. O bien, Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o la carta que recibió del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Usted debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare para unirse a un Plan Medicare Advantage. MEDICARE HEALTH INSURANCE SOLO PARA MUESTRA Nombre: N.º de Reclamación de Medicare Sexo - - Tiene derecho a Fecha de vigencia HOSPITAL (Parte A) MÉDICO (Parte B) Si determinamos que usted debe una multa por inscripción tardía (o si tiene actualmente una multa por inscripción tardía), o si se inscribe en el Plan Dental HMO Suplementario Opcional, necesitamos saber cómo prefiere pagarla. Puede pagar por correo o mediante una Transferencia de Fondos Electrónica (EFT, por sus siglas en inglés) todos los meses. También puede pagar por medio de una deducción automática de su cheque mensual de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas en inglés). En caso de que se le establezca una Cantidad de Ajuste Mensual Relacionada con el Ingreso (IRMAA, por sus siglas en inglés) de la Parte D, la Administración del Seguro Social se lo notificará. Usted será responsable de pagar esta cantidad adicional además de la prima de su plan. Dicha suma se le retendrá de su cheque de beneficios del Seguro Social o bien se la facturarán directamente Medicare o la RRB. NO pague la IRMAA de la Parte D a Blue Shield of California. Es posible que las personas con ingresos limitados reúnan los requisitos para recibir ayuda adicional a fin de pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si usted reúne los requisitos, Medicare podría pagar el 75% o un porcentaje mayor del costo de sus medicamentos, incluidas las primas mensuales de los medicamentos recetados, los deducibles anuales y el coseguro. Además, quienes cumplan con los requisitos no tendrán brecha de cobertura ni recibirán una multa por inscripción tardía. Muchas personas tienen derecho a estos ahorros y ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con la oficina del Seguro Social de su localidad o llame al Seguro Social al Los usuarios del sistema TTY deben llamar al También puede solicitar ayuda adicional en línea en el sitio web Si usted cumple con los requisitos para recibir ayuda adicional con los costos de su cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará la prima de su plan total o parcialmente. Si Medicare solo paga una parte de su prima, le facturaremos lo restante a usted. Si no elige ninguna opción de pago, recibirá una factura todos los meses. Elija una opción de pago para la multa por inscripción tardía o para la prima del Plan Dental HMO Suplementario Opcional: Recibir una factura mensual. Transferencia de fondos electrónica (EFT) mensual de su cuenta bancaria. Adjunte un cheque ANULADO o proporcione la siguiente información: Nombre del titular de la cuenta: Número de ruta bancaria: Número de cuenta bancaria: Tipo de cuenta: Cuenta corriente Cuenta de ahorros Deducción automática de su cheque mensual de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB). (Es posible que pasen dos o más meses hasta que empiecen a hacerse las deducciones del Seguro Social o de la RRB una vez que el Seguro Social o la RRB aprueben dicha deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la RRB incluirá todas las primas que se adeudan desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta el inicio de las retenciones. Si el Seguro Social o la RRB no aprueban su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura impresa de sus primas mensuales). 2 of 6

3 Lea y responda las siguientes preguntas importantes 1. Padece una Insuficiencia Renal Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés)? Sí No Si ha recibido un trasplante renal satisfactorio y/o ya no necesita realizarse diálisis periódicamente, adjunte una nota o algún documento donde su médico haya constatado que usted ha recibido un trasplante renal satisfactorio o que no necesita diálisis; de lo contrario, es posible que necesitemos comunicarnos con usted para obtener información adicional. 2. Es posible que algunas personas cuenten con otra cobertura de medicamentos, como otro seguro privado, TRICARE, una cobertura de beneficios de salud para empleados Federales, una Indemnización por Accidentes Laborales, beneficios de Asuntos de Veteranos (VA, por sus siglas en inglés) o programas Estatales de asistencia farmacéutica. Contará usted con otra cobertura de medicamentos recetados además de la que ofrece Blue Shield 65 Plus o Blue Shield 65 Plus Choice Plan? Sí No Si responde "Sí", indique su otra cobertura y el (los) número(s) de identificación correspondientes: Cobertura de medicamentos recetados Nombre de la otra cobertura N.º de identificación de esta cobertura N.º de Grupo Cobertura médica Nombre de la otra cobertura N.º de identificación de esta cobertura N.º de Grupo 3. Reside en un centro de atención a largo plazo (por ejemplo, una residencia de ancianos)? Sí No Si responde "Sí", proporcione la siguiente información: Nombre del Establecimiento Dirección y número telefónico del Establecimiento (número y calle) 4. Está inscrito en el programa Medicaid (Medi-Cal) de su Estado? Sí No Si responde "Sí", indique su número de Medicaid (Medi-Cal) 5. Trabajan usted o su cónyuge? Sí No Médico de Atención Primaria Elija un médico de atención primaria. Médico elegido N.º de identificación del médico Es paciente actual? Sí No Marque una de las siguientes casillas si prefiere que le enviemos información en otro idioma que no sea español o en otro formato: Inglés Letra grande Si necesita información en un formato o en un idioma diferente del mencionado anteriormente, comuníquese con Blue Shield 65 Plus o Blue Shield 65 Plus Choice Plan al (800) [los usuarios del sistema TTY deben llamar al (800) ]. Nuestro horario de atención es de 7.00 a.m. a 8.00 p.m., todos los días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero. No obstante, después del 14 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema telefónico automático durante los fines de semana y los días festivos. 3 of 6

4 Lea esta información importante Si usted actualmente tiene una cobertura de salud proporcionada por un empleador o un sindicato, unirse a Blue Shield 65 Plus o a Blue Shield 65 Plus Choice Plan podría afectar los beneficios de salud que recibe de su empleador o de su sindicato. Si usted se une a Blue Shield 65 Plus o a Blue Shield 65 Plus Choice Plan podría perder la cobertura de salud que le brinda su empleador o su sindicato. Lea los avisos que le envían su empleador o su sindicato. Si tiene alguna pregunta, visite los respectivos sitios web o comuníquese con la oficina que figura en dichos avisos. En el caso de que no se proporcione ninguna información de contacto, su administrador de beneficios o la oficina que lo asista en las consultas sobre su cobertura podrán ayudarlo. Lea y firme al pie Al completar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente: Blue Shield 65 Plus y Blue Shield 65 Plus Choice Plan son planes Medicare Advantage y tienen un contrato con el gobierno Federal. Tendré que mantener mis Partes A y B de Medicare. Únicamente puedo pertenecer a un solo plan Medicare Advantage por vez y comprendo que mi inscripción en este plan automáticamente pondrá fin a mi inscripción en otro plan de salud o plan de medicamentos recetados de Medicare. Es mi responsabilidad informarles sobre cualquier cobertura de medicamentos recetados que yo tenga o que pueda adquirir en el futuro. Por lo general, la inscripción en este plan es para todo el año. Una vez que me inscribo, puedo abandonar este plan o realizar cambios solamente en determinados momentos del año si se encuentra abierto un período de inscripción (por ejemplo, del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año) o en determinadas circunstancias especiales. Blue Shield 65 Plus y Blue Shield 65 Plus Choice Plan brindan servicios en un área de servicio específica. Si me mudo fuera del área en la que Blue Shield 65 Plus o Blue Shield 65 Plus Choice Plan brindan servicios, debo notificárselo al plan para poder darme de baja y buscar un nuevo plan en mi nueva área. Una vez que soy miembro de Blue Shield 65 Plus o de Blue Shield 65 Plus Choice Plan, tengo el derecho de apelar las decisiones del plan acerca de los pagos o los servicios en caso de no estar de acuerdo. Cuando reciba el documento de Evidencia de Cobertura de Blue Shield 65 Plus o Blue Shield 65 Plus Choice Plan, lo leeré para informarme sobre las reglas que debo cumplir a fin de obtener cobertura con este plan Medicare Advantage. Comprendo que las personas que tienen Medicare normalmente no están cubiertas por Medicare cuando están fuera del país, a excepción de una cobertura limitada cuando se encuentran cerca de la frontera estadounidense. Comprendo que, a partir de la fecha en que comienza la cobertura de Blue Shield 65 Plus o Blue Shield 65 Plus Choice Plan, debo recibir toda la atención de la salud por medio de Blue Shield 65 Plus o de Blue Shield 65 Plus Choice Plan, a excepción de los servicios de emergencia o urgentemente necesarios, o los servicios de diálisis fuera del área. Serán cubiertos los servicios autorizados por Blue Shield 65 Plus o Blue Shield 65 Plus Choice Plan y otros servicios incluidos en el documento de Evidencia de Cobertura (también denominado como contrato del miembro o acuerdo del suscriptor) perteneciente a Blue Shield 65 Plus o a Blue Shield 65 Plus Choice Plan. Sin autorización, NI MEDICARE, NI BLUE SHIELD 65 PLUS, NI BLUE SHIELD 65 PLUS CHOICE PLAN PAGARÁN LOS SERVICIOS. Comprendo que si recibo asistencia por parte de un agente de ventas, un corredor, un empleado o un contratista de Blue Shield, es posible que dicha persona reciba una comisión por inscribirme en Blue Shield 65 Plus o en Blue Shield 65 Plus Choice Plan. Permiso para divulgar información: al unirme a este plan de salud de Medicare, acepto que Blue Shield 65 Plus o Blue Shield 65 Plus Choice Plan revelen mi información a Medicare y a otros planes, conforme sea necesario para fines de tratamiento, pago y actividades de atención de la salud. Asimismo, acepto que Blue Shield of California revele mi información (incluidos los datos relativos a mis medicamentos recetados) a Medicare, que, a su vez, podrá divulgarla por cuestiones de investigación o por otros motivos contemplados en todas las leyes y reglamentos Federales pertinentes. La información que contiene este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Comprendo que si intencionalmente proporciono información falsa en este formulario, se me dará de baja de este plan. 4 of 6

5 Comprendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre conforme a las leyes del Estado donde resido) en esta solicitud significa que he leído su contenido y que lo entiendo. Si la firma pertenece a una persona autorizada (según lo descrito anteriormente), esta firma certifica que: 1) dicha persona está autorizada por la ley Estatal para completar esta inscripción y que 2) la documentación de esta autoridad se encuentra disponible a petición de Medicare. Firma Fecha de hoy Si usted es el representante autorizado legalmente (por ejemplo, si posee un poder notarial o es el tutor legal [vea la descripción anterior]), debe firmar arriba y suministrar la siguiente información: Nombre Dirección Número de teléfono ( ) Vínculo con el inscrito Información del productor: Nombre del productor (Nombre en letra de imprenta) N.º de identificación del productor Número de teléfono del productor ( ) Dirección electrónica del productor: Fecha en que el productor recibió la solicitud Firma del productor Con mi firma, certifico por medio de la presente que he leído y comprendido las normas de Inscripción y las Pautas de Comercialización del Centro para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), y ratifico que el inscrito ha recibido un paquete completo de materiales de preventa. Acepto que esta inscripción de un beneficiario de Medicare en nombre de Blue Shield of California se ha llevado a cabo de acuerdo con dichas normas. 5 of 6

6 Por lo general, usted puede inscribirse en un Plan Medicare Advantage únicamente durante el período de inscripción anual desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año. Existen excepciones que tal vez le permitan inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera del período mencionado. Lea detenidamente las opciones que figuran a continuación y marque la casilla correspondiente a su situación particular. Al marcar cualquiera de las siguientes casillas, usted certifica que, a su leal saber y entender, reúne los requisitos necesarios para acceder a un Período de Inscripción. Si posteriormente determinamos que esta información es incorrecta, es posible que se lo dé de baja del plan. Soy nuevo en Medicare. Recientemente me mudé fuera del área de servicio de mi plan actual o recientemente me mudé y este plan es una opción nueva para mí. Me mudé el (coloque la fecha). Recientemente regresé a los Estados Unidos después de residir en forma permanente fuera del país. Regresé a los Estados Unidos el (coloque la fecha). Tengo Medicare y Medicaid o recibo ayuda del estado donde resido para pagar mis primas de Medicare. Recibo ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Ya no reúno los requisitos para recibir ayuda adicional a fin de pagar la cobertura de mis medicamentos recetados de Medicare. Dejé de recibir ayuda adicional el (coloque la fecha). Resido en un Centro de Atención a Largo Plazo (por ejemplo, una residencia de ancianos o un centro de atención a largo plazo), me estoy por mudar allí o recientemente lo abandoné. Me mudé/mudaré al centro, o abandoné/abandonaré el centro el (coloque la fecha). Recientemente dejé de pertenecer a un programa de Atención Integral para Personas Mayores (PACE, por sus siglas en inglés). Dejé de pertenecer a dicho programa el (coloque la fecha). Recientemente perdí de manera involuntaria mi cobertura de medicamentos recetados acreditable (tan buena como la cobertura de Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el (coloque la fecha). Tengo planeado dar de baja la cobertura que me proporciona mi empleador o sindicato el (coloque la fecha). Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutica proporcionado por el estado en el que resido. Se termina el contrato de mi plan con Medicare o se termina el contrato de Medicare con mi plan. Estuve inscrito en un Plan de Necesidades Especiales (SNP, por sus siglas en inglés) pero dejé de reunir los requisitos de necesidades especiales necesarios para pertenecer al plan. Se me dio de baja del SNP el (coloque la fecha). Si ninguna de estas opciones se aplica a su situación particular o no está seguro de ello, comuníquese con el Servicio para Miembros de Blue Shield al (800) (los usuarios del sistema TTY deben llamar al [800] ) a fin de averiguar si reúne los requisitos para inscribirse. Nuestro horario de atención es de 7.00 a.m. a 8.00 p.m., todos los días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero. No obstante, después del 14 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema telefónico automático durante los fines de semana y los días festivos. Office use only: Name of staff member (if assisted enrollment) (Please print name) Plan ID No. Effective date of coverage ICEP/IEP AEP SEP (type) Not eligible NIPR No. MR15781-WH-SP (10/13) An independent member of the Blue Shield Association MR15781-WH-SP-POD (10/13) 6 of 6