DISPLASIAS ESQUELETICAS. Cuándo pensar, cómo estudiar?

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1 ACTUALIZACIONES DISPLASIAS ESQUELETICAS. Cuándo pensar, cómo estudiar? Dra. Virginia Fano Las Displasias Esqueléticas (DE) son un conjunto de enfermedades genéticas, que afectan al hueso y al cartílago como tejido. Los signos clínicos son muy variables: alteración de la marcha, fragilidad ósea, dolor crónico y baja estatura. Son enfermedades poco frecuentes, pero en su conjunto tienen una incidencia de 1 en 5000 RN, siendo una causa frecuente de mortalidad perinatal y de discapacidad. En base a las características clínicas, radiológicas y moleculares se ha desarrollado una clasificación nosológica que se encuentra en constante revisión por los aportes de las nuevas tecnologías en genética 1. Incluyen más de 300 enfermedades agrupadas en 40 grupos o familias en función de sus semejanzas moleculares o por compartir los mismos signos radiológicos, aunque con base genética diversa o desconocida. Un factor que agrega mayor complejidad a la nosología es la existencia, en mucha de estas enfermedades, de heterogeneidad clínica (diferentes formas de presentación) y heterogeneidad genética (distintos genes involucrados). Un ejemplo de esta variable expresión se encuentra en la familia Acondroplasia- Hipocondroplasia. La Hipocondroplasia presenta un moderado compromiso de la estatura, que es más severo en la Acondroplasia y alcanza una expresión incompatible con la vida en la Displasia Tanatoforica. Aun a pesar de estas dificultades y limitaciones, es importante el uso de una nomenclatura común que facilite el proceso de búsqueda de un diagnostico y la comunicación entre colegas. El impacto de estas enfermedades en la vida del niño y del adulto depende de la magnitud de la baja estatura, del grado de limitación que producen en las actividades de la vida diaria, de la presencia de dolor Servicio de Crecimiento y Desarrollo. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. crónico y principalmente, de los aspectos relacionados con la aceptación e inclusión social de los afectados 2. El proceso diagnóstico incluye la valoración de datos relevantes de la historia personal y familiar, el reconocimiento de los signos clínicos y radiológicos, y la categorización de estos datos realizando un diagnóstico de certeza o, en su defecto, la inclusión en un grupo con características similares. Este proceso es fundamental para planificar el seguimiento centrado en el cuidado y la prevención de las complicaciones así como en la necesidad de evitar los tratamientos y estudios innecesarios 3. El objetivo de esta actualización es brindar al pediatra herramientas para la detección de las situaciones en las cuales se plantean los diagnósticos de displasias esqueléticas como diagnostico diferencial. Si bien en muchas ocasiones no se puede llegar a un diagnóstico de certeza, un enfoque sistemático permitirá excluir otras causas y enfocar la búsqueda de un diagnostico operativo. Cuándo pensar, Cómo estudiar El diagnóstico de DE es un proceso de integración de los antecedentes familiares y personales, con los hallazgos de la evaluación clínica y radiológica. Uno de los aspectos que presenta más dificultad en la consulta diaria, es la diferenciación de un signo o dato como una variante de la normalidad, especialmente de aquellos con valor para el diagnostico. Cuántas fracturas son esperables en un niño normal que camina? Hasta cuanto y cuando el genu varo es normal o patológico? Para resolver estas cuestiones tenemos referencias y tablas pero no para todos los signos. También se debe considerar que un mismo defecto puede ser el resultado de diferentes procesos (Figura 1). 146 Medicina Infantil Vol. XX N 2 Junio 2013

2 Normal Disrupción Displasia Deformación Figura 1: En el esquema se muestran diferentes mecanismos patogénicos de las alteraciones esqueléticas. Disrupción es un defecto transitorio, temprano en el desarrollo óseo que deja una secuela, Displasia es una alteración de la información genética que compromete al hueso como tejido y Deformación es la alteración de la forma por la aplicación de fuerzas sobre una estructura sana. Es así que la presencia de pie bot en un lactante, puede ser el resultado de un proceso de disrupción por un fenómeno vascular o infeccioso sobre un tejido previamente sano, o una deformación por restricción fetal o finalmente el resultado de una alteración de la información genética que involucra al hueso como tejido y en este caso debe ser llamada displasia esquelética. Es por eso que el diagnóstico de displasia esquelética requiere de la valoración de todos los datos y no de un signo aislado. En la práctica especializada el diagnóstico de las Displasias esqueléticas se realiza de dos maneras o enfoques: La primera, menos frecuente y con mayor riesgo de sesgo o error es por el reconocimiento de un signo patognomónico, como la presencia de quistes auriculares en la Displasia Diastrofia (OMIN ) (Figura 2) o el signo radiológico de vela chorreada en la Melhoreostosis (OMIN ) (Figura 3), aunque esto ocurre en pocas oportunidades. Figura 3: Signo radiológico: cambios de densidad en la displasia Melhorreostosis. Figura 2: La segunda consiste en recurrir al método deductivo, categorizar los hallazgos de la historia, en sus aspectos clínico-radiológico y buscar la presencia de un patrón de ocurrencia que explique los hallazgos. La clasificación actual nos permite ubicar los patrones radiológicos similares como: aumento de la densidad (Osteopetrosis) o disminución de la densidad ósea generalizada (osteogenesis imperfecta, osteoporosis juvenil idiopática), presencia a de calcificaciones puntiformes (Displasias Puntatas). También la Displasias Esqueléticas 147

3 existencia de patrones clínicos displasias con acortamiento mesomelico (discondeosteosis) y los patrones moleculares como en las mutaciones TRPV4 cuyas formas de presentación clínica son la displasia metatropica, la braquiolmia y displasia espondilo metafisaria de Kozlowsky 4. Actualmente contamos con la ayuda de los buscadores, (base de datos) imprescindibles, pero que requieren de la valoración previa de cada signo o síntoma para disminuir el error de interpretación 5,6,7. Evaluación clínica En la Tabla 1 se muestran los datos a considerar para el análisis sistemático por pasos en una Displasia esquelética. Antecedentes Examen físico Hacer un examen físico detallado del niño y posiblemente de sus padres o familiares afectados, puede acercar el diagnóstico. Esto incluye la descripción de las características faciales, la integridad del paladar, la presencia de anomalías oculares, cardíacas, digitales, dermatológicas, etc. El examen locomotor incluye la movilidad activa y pasiva de la articulaciones: muchas entidades se asocian a hiperlaxitud articular, expresando un compromiso ligamentario por lo que es recomendable recurrir a la escala de evaluación de laxitud articular 9. (Figura 4). TABLA 1: PASOS EN EL ANALISIS DIAGNOSTICO DE LAS DISPLASIAS ESQUELETICAS : EVALUACION CLINICA. 1. Evaluación clínica. 2. Historia familiar. 3. Historia prenatal y de nacimiento. 4. Datos antropométricos. 5. Curva de crecimiento uso de un estándar local. 6. Comparación con la estatura de padres cálculo del blanco y rango genético. 7. Proporciones corporales. 8. Desarrollo psicomotor. 9. Evaluación oftalmológica. 10. Evaluación de la integridad del paladar. 11. Audición. 12. Signos clínicos adicionales. La historia clínica debe ser detallada y exhaustiva en la búsqueda de antecedentes familiares y de posibles patrones de herencia. En ciertas ocasiones existen datos que no han sido valorados por la familia, interpretados como dolores reumáticos o características familiares, hasta que se realiza la consulta por un niño con una forma de presentación más severa. Esta situación es frecuente en la Ostogénesis imperfecta (OI) en la cual existe una amplia variabilidad de expresión intra e inter familiar. Es recomendable realizar una genealogía que incluya las últimas tres generaciones. Es importante también consignar la presencia de mortinatos, abortos a repetición, antecedentes de consanguinidad así como la edad de los padres en el momento de la gesta, ya que se ha descripto un aumento de la edad media de los padres, asociado a mutaciones de novo en Acondroplasia y OI 8. El momento en que se presentaron los signos es relevante. Muchas DE se presentan en el periodo prenatal y es necesario revisar los datos de los controles del embarazo. En la Acondroplasia (ACH), una de las DE más frecuentes, el acortamiento de miembros se diagnostica recién en el último trimestre de la gesta. Figura 4: Signos clínicos Hiperlaxitud articular: obsérvese el ángulo de extensión de rodillas mayor a 180 grados. Además es importante medir los ejes de los miembros inferiores ya que las desviaciones en valgo o varo pueden indicar una alteración de la osificación o de la superficie articular. La asociación de hiperlaxitud articular y alteración de los ejes y miembros es causa de alteración de la dinámica de la marcha en la Acondroplasia y en la Pseudoacondroplasia. 148 Medicina Infantil Vol. XX N 2 Junio 2013

4 El examen físico de los padres, si están afectados, es útil cuando la edad del niño en la consulta es inferior a la edad en la que se expresan los signos característicos. Este hecho es evidente en displasias con menor compromiso de la estatura adulta como la Hipocondroplasia y la Discondreostosis, en las cuales los signos completos se presentan después de la pubertad. Evaluación del desarrollo El compromiso cognitivo raramente acompaña a estas enfermedades y la mayoría de los niños presenta un desarrollo normal. Existen pautas específicas de desarrollo motor y del lenguaje para la evaluación de niños con ACH 10. La antropometría debe incluir la medición sin obviar la evaluación detallada de los datos antropométricos previos a la consulta que resultan disponibles, así como la graficación en una curva de referencia local 11 y la comparación con el rango familiar. El análisis de la curva de crecimiento puede detectar momentos en los cuales se produce una falla del mismo o cambios de percentilos, eventos de gran relevancia. La evaluación de las proporciones corporales se realiza por la medición de la estatura sentada y se compara con la estatura de pie en la tabla correspondiente 12. En los niños en crecimiento las proporciones corporales varían con la edad: en el lactante existe un mayor crecimiento cefálico y del tronco y luego progresivamente aumentan el crecimiento de los miembros siendo máximo en el empuje de la pubertad. Estas variaciones se pueden también evaluar por el uso del índice que compara la longitud del segmento superior y la longitud del segmento inferior, tomando como reparo anatómico la sínfisis púbica. Los valores esperables son: 1.7 en los lactantes, 1.0 apartir de los 7-8 años, y en el adulto 13. Es importante señalar que en algunas displasias esqueléticas ciertas características, como el acortamiento de miembros, no están presentes a edades tempranas. En la Discondeostosis OMIN , causada por la deleción o mutación del gen SHOX / short Stature Homeobox Gene, los niños en edad pre escolar expresan baja estatura armónica sin alteración de las proporcionescorporales, pero conforme el crecimiento avanza se produce un acortamiento evidente de los miembros. Es así que los cambios antropométricos que evidencian miembros cortos aparecen en edades mayores de 6 años y estaturas superiores a 110 cm. Los signos radiológicos inclusive pueden no ser evidentes hasta la edad de 13 o 14 años 14. Figura 5. Finalmente es imprescindible en estas situaciones relacionar la estatura del niño con la de sus padres, por el cálculo del blanco y rango genético, recordando que varias condiciones se transmiten en forma autosómica dominante y que la baja estatura de los padres puede estar expresando una misma condición. Figura 5: Signo radiológico: deformación de la muñeca signo de Madelung sugerente de mutación del gen SHOX. Deformación Radiológica Es especialmente difícil la evaluación radiológica del esqueleto de los niños en etapa de crecimiento, por los cambios en las formas y tamaños, y sus variantes 15. Es recomendable tratar de reducir la solicitud de radiografías, evaluando todas las previas, antes de decidir una nueva exposición a rayos de estos pacientes. En nuestra experiencia, son pocas las condiciones que requieren evaluación radiológica en períodos menores de 12 meses. Por último debe recordarse que las posibilidades de hacer un diagnóstico por las características óseas son menores cuando la maduración esquelética es completa. Aun así, para descartar compromiso esquelético debemos contar con una evaluación inicial completa (Tabla 2). En el recién nacido se debe realizar exposición completa, de cráneo a pies, frente y perfil (babygram). TABLA 2: EVALUACION RADIOLOGICA EN PACIENTES CON SOSPECHA DE DISPLASIA ESQUELETICA. Torax. Pelvis. Miembros superiores. Miembros inferiores. Ambas manos frente. Displasias Esqueléticas 149

5 Pero que es lo que tenemos que buscar en una Rx? Para sistematizar el análisis se sugiere comenzar por las características generales y la estructura para luego pasar al análisis de la forma, tamaño, número y maduración de cada hueso y considerar los cambios esperados por edad. Una de las características generales es la densidad, que puede estar afectada por aumento o disminución, en forma general o parcial. Es importante señalar que la densidad es un parámetro de difícil interpretación en el esqueleto en crecimiento y que no debe ser evaluada solamente por imágenes radiológicas. En la Figura 6 se observa un compromiso severo de la columna con aplastamiento generalizado de la altura de los cuerpos vertebrales y severa osteopenia en un lactante con Osteogenesis Imperfecta. Figura 6: Signo radiológico: severa platiespondilea en un niño con Osteogenesis Imperfecta. En cuanto a las alteración de la estructura, ésta puede presentar patrones de osificación anómala, como la presencia de estriaciones en huesos largos llamada osteopatía estriata. Pasando al análisis de cada hueso, existen variantes numéricas de los mismos que pueden verse en mas o en menos. Los huesos supernumerarios son frecuentes en el carpo y en el tarso (característica en el síndrome de Larsen). La polidactilia está asociada a varias displasias esqueléticas y se describen pre axiales cuando ocurren del lado del pulgar o primer dígito y postaxiales de el lado del 5 dígito, siendo estas últimas mas frecuentes y de menor valor para el diagnóstico. La ausencia de la rótula en niños mayores de 5 años puede ser un signo de la displasia o Síndrome Uña Rotula 16. Si bien las DE son enfermedades que afectan en distinta medida todos los huesos, existe una localización anatómica predominante de la cual toman su denominación (Tabla 3). TABLA 3: DISPLASIAS ESQUELETICAS: DENOMINACION DE ACUERDO A LA LOCALIZACION ANATOMICA Y RA- DIOLOGICA. Esqueleto Axial Craneo Cranio/cranial Cara Facio/facial Mandibula Mandibulo Clavicula Cleido Costilla Costo Columna Pelvis Espondilo/ vertebral Ischio/pubic Esqueleto Apendicular Localizacion Acortamiento Rizomelico (proximal, e.g.femur) Mesomelico (medio, e.g. radius/cubito) Acromelico (distal- manos/ pies) Muchos de los signos radiológicos son edad- dependiente y además pueden aparecer y desaparecer complicando el proceso diagnostico. Es un ejemplo la Displasia Puntata en la cual están presentes las calcificaciones puntiformes en el nacimiento y desaparecen con la edad. Situación similar ocurre en las lesiones metafisarias que se expresen después de los primeros años de vida. En resumen, las indicaciones para realizar un estudio radiológico completo y descartar la presencia de DE son: Baja estatura para padres, alteración de las proporciones corporales, antecedentes de baja estatura en madre o padre o alteración de las proporciones corporales, baja estatura sin explicación clara, antecedentes de mas de 3 fracturas o fracturas que no guardan relación con el traumatismo, Displasia de Perthes atípica. Los exámenes de laboratorio son útiles cuando predomina la osteoporosis y la alteración de la osificación. Ellos pueden descartar alteraciones del metabolismo fosfocálcico,déficit de vitamina D y alteraciones renales. Los estudios de Biologia molecular contribuyen al diagnóstico etiológico de varias de estas enfermedades, pero aun son poco accesibles en la práctica diaria. En nuestro hospital se realiza el diagnóstico de las mutaciones asociadas a Acondroplasia e Hipocondroplasia 17. Cuándo pensar? Existen algunas situaciones clínicas en las cuales se debe pensar en el diagnostico de Displasias esqueléticas. 150 Medicina Infantil Vol. XX N 2 Junio 2013

6 Baja estatura Es un signo que acompaña a muchas enfermedades genéticas, endocrinas, metabólicas, nutricionales y también esqueléticas. Deben excluirse las causas más frecuentes como variantes de la normalidad (baja talla familiar y maduración lenta), las secuelas de retardo de crecimiento intrauterino y la desnutrición crónica 18. La cuantificación del déficit de estatura expresado en desvíos estándares o puntaje Z para la población de referencia, es una herramienta útil ya que la mayoría de las DE presentan un déficit de estatura menor al percentilo 3 o menor a 2 DE del percentil 50. El momento en que se expresa el déficit de estatura es también variable. Algunas enfermedades se detectan en la etapa prenatal como en la ACH y formas severas de OI y otras por retardo de crecimiento temprano y falta de empuje puberal. La graficacion de los datos de crecimiento en la curva de distancia puede mostrar un patrón característico. En la. Figura 7 se observa: que el niño presenta un tamaño normal en el nacimiento y retardo de crecimiento posterior. La alteración de las proporciones corporales pueden hacerse evidentes recién en la pubertad 19. En los lactantes en ausencia de antecedentes familiares, el diagnostico de maltrato infantil es mandatorio, debido a que es más frecuente que las causas genéticas de fracturas. La presencia de fracturas múltiples en distinto momentos de consolidación, que no se explican bien por la historia clínica, es sugerente de niño maltratado. En muchas ocasiones los signos radiológicos no son concluyentes, pero la presencia de fracturas en cráneo, las fracturas oblicuas o en espiral de los huesos largos y las lesiones metafisarias, en esquina son frecuentes en el maltrato. Para los casos que se plantee el diagnostico diferencial con OI será importante considerar la totalidad de los signos, consignado la presencia de contusiones, lesiones cutáneas, y lesiones por sacudidas. Para volver aun mas dificultoso este diagnostico diferencial debe tenerse en cuenta que en las formas leves de OI puede no ser evidente la osteopenia y puede no observarse huesos wormianos en la calota; por otro lado el niño maltratado en ocasiones no presenta, lesiones extra esqueléticas que ayuden a orientar el diagnóstico. Nuevamente un enfoque integral considerando las características del grupo familiar y de los cuidadores, puede ayudar al difícil diagnóstico de fragilidad ósea genética versus maltrato en niños pequeños 20. En niños mayores las causas de osteopenia y fracturas pueden corresponder a formas atípicas de enfermedad celíaca, están relacionadas al tratamiento crónico con corticoides y, menos frecuentemente, ser debidas a osteopetrosis u homocistinuria Alteración de los ejes Genu valgo, genu varo Dentro de las causas más frecuentes de la alteración de los ejes de miembros inferiores esta la obesidad, y las variantes de la normalidad, existen valores de referencia por fuera de los cuales podemos considerar las DE. Son causas de alcance de los ejes las DE metafisarias, la alteración del metabolismo fosfo cálcico y la IRC. Figura 7: Curva de Crecimiento de un niño con Pseudoacondroplasia, nótese el crecimiento normal el primer año de vida, el Fragilidad ósea Muchas causas pueden producir fragilidad ósea en los niños. En la etapa perinatal generalmente las fracturas se acompañan de baja talla, miembros cortos y arqueados. Se debe considerar las formas severas de OI cuando presentan escleróticas azuladas, cara de contorno triangular, osteopenia, y retraso de la osificación de la calota. Otras causas son los alteraciones metabólicas como hipofosfatasia o gangliosidosis en su forma infantil. Dolores crónicos o familiares sin diagnóstico En este grupo se encuentran las displasias con compromiso epifisario múltiple y artrosis precoz. Se presentan con dolor en rodillas o caderas relacionado al ejercicio, periódico, en ocasiones debilidad muscular y alteración de la marcha. La radiología muestra retraso en la aparición de los núcleos epifisarios disminución de la altura de los mismos, edad ósea retrasado para la edad cronológica. La displasia epifisaria múltiple tiene heterogeneidad clínica y genética 21. La más frecuente es la Displasia epifisaria multiple de herencia autosómica dominaate en la cual existe moderado compromiso de la estatura, dolor y claudicación de la marcha. Las epifisis femorales son pequeñas, existe retraso de la edad ósea y compromiso variable de otras epífisis y de la columna. Esta entidad exige el diagnostico diferencial en los niños con Perthes de evolución tórpida y compromiso bilateral. Displasias Esqueléticas 151

7 Tumoraciones óseas Las características generales de las tumoración asociadas a Displasias esqueléticas son el lento crecimiento y generalmente la presencia de antecedentes familiares. La exostosis múltiple tiene una herencia autosómica dominante, puede haber más de un afectado en la familia y presentar moderado compromiso de la estatura. En los lactantes existe una entidad conocida por los pediatras, que se presenta con tumoración dolorosa en más de un foco, acompañada de irritabilidad, impotencia funcional, tumefacción y compromiso de partes blandas. Radiológicamente se observa una hiperostosis cortical en múltiples focos, con cambios en la forma del hueso largo. Se trata de la enfermedad de Caffey que presenta una forma esporádica y una familiar menos frecuente. y que recientemente se ha asociado a alteración del colágeno tipo II. Figura 8: Severo aumento de la densidad ósea en un niño con osteopetrosis infantil severa. Hallazgos radiológicos esqueléticos en niños asintomáticos Algunas condiciones pueden no tener ninguna expresión clínica y encontrarse en un examen radiológico en forma accidental. Corresponde a este grupo las DE con aumento de la densidad ósea como la osteoporosis, la osteopoikilosis y osteopetrosis. (Figura 8). CONCLUSION El estudio de las displasias esqueléticas requiere de experiencia del evaluador y de un plan de estudio sistemático, para optimizar las posibilidades de arribar a un diagnóstico. El pediatra debe considerar este diagnostico en niños con baja talla inexplicada, falta de empuje puberal, alteración de las proporciones corporales y fracturas a repetición. REFERENCIAS 1. Warman ML, Cormier Daire V, Hall C. Nosology and Clasification of Genetic Skeletal Disorders. Revision Am J Med Gent Part A 2010;155: Thomson S, Shakespeare T and Wright M. Medical and Social Aspects of the life course for adults with a skeletal diysplasia : A review of current Knowledge. Disability and Rehabilitation.2008; 30: Unger S, Superti Furga A and RimoinD. A diagnosis approach to Skeletal Dyslasia Chapter 16 in Pediatric Bone Ed Elsevier Science USA Cho TJ, Matsumoto K, Fano V,et al.trpv4-pathy manifesting both skeletal dysplasia and peripheral neuropathy: a report of three patients. Am J Med Genet A. 2012;158A: omin // 6. www. genetest.org Oriolli IM, Castilla EE, Scarano G, et al Effect of paternal age in Achondrolasia, tanatoforic an d Osteogenesis imperfecta Am J Med Genet 1995;59: Remvig L, Engelbert RH, Berglund B, et al. Need for a consensus on the methods by which to measure joint mobility and the definition of norms for hypermobility that reflect age, gender and ethnic-dependent variation: is revision of criteria for joint hypermobility syndrome and Ehlers-Danlos syndrome hypermobility type indicated? Rheumatology (Oxford). 2011; 50: Trotter TL, Hall JG; American Academy of Pediatrics Committee on Genetics.Health supervision for children with achondroplasia. Pediatrics Sep;116(3): Erratum in: Pediatrics. 2005;116: del Pino M, Fano V, Lejarraga H. Growth references for height, weight, and head circumference for Argentine children with achondroplasia. Eur J Pediatr. 2011;170: Epub 2010 Oct Tanner JM Physical Development, en Forfar, Arnelli, textbook of Pediatrics. Londres : Curchill, Livingstone, Rimoin DL, Lachman R Unger S Chondrodysplasias in Rimoin DL, Connor JM,Emery and Rimoin, s Principles and Practice of Medical Genetics ed 4 Edinburgh Scotland. Churchill Livingstone, 2002, Binder G. Short stature due to SHOX deficiency: genotype, phenotype, and therapy. Horm Res Paediatr. 2011, Epub 2011 Feb 4. Review. 15. Offiah A, Hall CH Radiological diagnosis of the constitutional disorders of bone.as easy as A,B, C, Pediatric Radiol 2003; 33: Caino s, Fano V Sindrome uña rotula Arch Arg Pediatr 2001;99 : Fano V, Gravina LP, Pino MD, Chertkoff L, et al. High specificity of head circumference to recognize N540K mutation in hypochondroplasia. Ann Hum Biol. 2005; 32: Fano V Deficit de talla Pronap Mariana Del Pino en Crecimiento en Acondroplasia, Hipocondroplaisa y RHF familiar capitulo 18 en Ensayo sobre crecimiento y desarrollo. Buenos Aires Ed Paidos Byers PH, Krakow D, Nunes ME, et al. American college of medical genetics. Genetic evaluation of suspected osteogenesis imperfecta (OI). Genet Med. 2006;8: PubMed PMID: Jackson GC, Mittaz-Crettol L, Taylor JA, et al Pseudoachondroplasia and multiple epiphyseal dysplasia: a 7-year comprehensive analysis of the known disease genes identify novel and recurrent mutations and provides an accurate assessment of their relative contribution. Hum Mutat Medicina Infantil Vol. XX N 2 Junio 2013