VENTILACION MECANICA NO INVASIVA EN URGENCIAS

Transcripción

1 VENTILACION MECANICA NO INVASIVA EN URGENCIAS

2 VMNI EN URGENCIAS l INTRODUCCION l INDICACIONES DE LA VMNI EN URGENCIAS l CONTRAINDICACIONES DE LA VMNI EN URGENCIAS l PROTOCOLO DE INICIACION DE LA VMNI l CRITERIOS DE RESPUESTA A LA TÉCNICA l COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS l PROTOCOLO DE VMNI EN EPOC l PROTOCOLO DE VMNI EN EL FALLO HIPOXÉMICO (EAP) l MONITORIZACION

3 INTRODUCCIÓN l Alta prevalencia patología condiciona insuficiencia respiratoria. l VMNI: Reduce RIP en EAP cardiogénico y reagudización EPOC. IOT e ingresos en UCI. estancia media hospitalaria. l Aplicación precoz y sistematizada.

4 INDICACIONES VMNI EN URGENCIAS l l INDICACIÓN 1: nivel de evidencia A -Fallo hipoxémico: EAP cardiogénico -Fallo hipercápnico: Exacerbación de EPOC. INDICACIÓN 2: suele requerir manejo conjunto con UCI. -Agudización grave de asma. -Neumonías. -Atelectasia pulmonar. -Neuromusculares. -Toracógenos. -Embolismo pulmonar. -Traumatismos torácicos (Volet costal, contusión pulmonar, etc.) -Síndrome de ahogamiento. -Intoxicación por CO2. -Orden de no IOT o paliativos. -Destete de VM y síndrome post-extubación.

5 INDICACIONES VMNI EN URGENCIAS l INDICACIÓN 3: No realizar en urgencias. -Requieren IOT inmediata. -Pacientes estables con buena respuesta a oxigenoterapia convencional. -En situación agónica o terminal. -No hay posibilidad la monitorización y vigilancia adecuada.

6 INDICACIONES VMNI EN URGENCIAS TIPO DE FRA NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN FRA hipercápnico: -Exacerbación EPOC. -Asma. -Extubación (EPOC) FRA hipoxémico: -EAP cardiogénico. -Neumonía -SDRA/lesión pulmonar aguda. -Inmunodeprimido A C A A C C A Recomendado Opción Guía de práctica clínica Recomendado Opción Opción Recomendado Fallo respiratorio post-q B Guía de práctica clínica Fallo post-extubación C Guía de práctica clínica Orden de no intubación C Guía de práctica clínica Oxigenoterapia preintubación B Opción Ayuda en broncoscopia B Guía de práctica clínica

7 CONTRAINDICACIONES VMNI EN URGENCIAS l Parada cardiaca o respiratoria. l Obstrucción de Ia via aérea superior. l Incapacidad para eiiminar Ias secreciones. l InestabiIidad hemodinamica (sindrome coronario agudo, arritmias inestabies, shock). l Depresión dei nivei de conciencia (GIasgow <9). l AIto riesgo de aspiración (secreciones, nauseas y vómitos). l Hemorragia digestiva aita o cirugia digestiva reciente. l Cirugia, traumatismos o quemaduras faciaies. Dismorfias que dificuiten Ia adaptación de Ia interfase. l Negativa dei paciente. l FaIta de coiaboración o intoierancia a Ia mascariiia.

8 PROTOCOLO DE INICIACION DE VMNI l Monitorización adecuada: FR, SatO2, TA, FC, ECG, Tª, escaia de Borg. l Cabecera de Ia cama a 45º. l SeIeccionar interfase adecuada. l SeIeccionar dispositivo o ventiiador. l Conectar fiitro, tubuiadura e interfase ai ventiiador Carina. En modo CPAP con Ia Caradyne whisperfiow conectar tubuiadura, interfase y PEEP seieccionada. Con Ia CPAP de Boussignac montar ei dispositivo suministrado en ei set. l SeIeccionar modo CPAP o PS sobre PEEP. Programar FR de seguridad (4-6 por debajo de Ia espontanea) una rampa iniciai corta (0,1 segundos). Programar presiones de inicio (ver protocoios especificos).

9 PROTOCOLO DE INICIACION DE VMNI l Permitir autoapiicar Ia mascariiia ai paciente si es posibie o coiocaria manuaimente sobre su cara. AcopIar ei arnés y Ia interfase. l Aumentar progresivamente Ias presiones hasta conseguir aiivio de Ia disnea, disminución de FR, VT entre 6-10 mi/kg y adecuada sincronización con ei ventiiador. l Aporte de O2 para conseguir SatO2 entre 90 y 92%. l Minimizar fugas ajustando interfase. l ReevaIuación constante dei paciente durante Ios primeros minutos. l Gasometria arteriai a Ios 60 minutos dei inicio de Ia técnica y a Ias 2-4 horas.

10 CRITERIOS DE RESPUESTA A VMNI l l FACTORES PRONOSTICOS DE ÉXITO EN VMNI -Sincronización correcta paciente--ventiiador. -Dentadura intacta. -Minimas fugas perimascariiia. -Ausencia de secreciones abundantes. -Buena toierancia dei paciente. -PaO2/FiO2 > 146 después de 1 hora de VMNI. -No neumonia ni SDRA. -Frecuencia respiratoria < 30 rpm. -Score APACHE II < 29. -ph > GIasgow 15. AI inicio de Ia VMNI en un paciente EPOC, Ia probabiiidad de éxito es dei 94 %. Si estan a Ias 2 horas de terapia ei éxito es dei 97 %.

11 CRITERIOS DE RESPUESTA A VMNI l FRACASO DE LA TÉCNICA InestabiIidad hemodinamica. InestabiIidad ECG: arritmias ventricuiares o isquemia. Hipoxemia refractaria: PaO2 < 60 mmhg con FiO2 100 %. Disnea extrema. No coiaboración dei paciente y/o disminución dei nivei de conciencia. Hipercapnia y/o acidosis respiratoria persistente y grave. AIto riesgo de aspiración. Empeoramiento gasométrico.

12 COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS l MAYORES Barotrauma-Neumotórax (<5%). Efectos hemodinamicos: hipotensión, arritmias agudas (<5%). Neumonias nosocomiaies (<5% y siempre menor que con IOT).

13 COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS l MENORES: Fugas: % de pacientes. Disconfort: 30-50%. Sequedad de mucosas orai y nasai. Lesiones ocuiares (conjuntivitis): 16%. Lesiones cutaneas: eritema y úiceras por presión: 2-18%. Distensión gastrica (asociada a niveies aitos de presión). Vómito y aspiración: < 5%. CIaustrofobia: 5-10%.

14 PROTOCOLO VMNI EN EPOC -Solicitar pruebas. -Optimizar tratamiento médico. Si no hay mejoría clínica: considerar ensayo con VMNI Selección del paciente Indicaciones: -FR>25/min -Uso de musculatura accesoria. Acidosis respiratoria: -PaCO2>45 mmhg -ph<7,30 Contraindicaciones relativas: -Secreciones abundantes. -Ligera depresión del nivel de conciencia. -Comorbilidad severa. -Condensación focal en Rx. -Confusión/agitación. -Obstrucción intestinal. -Cirugía facial, tracto respiratorio sup. o GI sup. Contraindicaciones absolutas: -Parada respiratoria. -Obstrucción fía aérea superior. -Traumatismo facial. -Imposibilidad de control de secreciones. -TAS<90 mmhg. -Depresión severa del nivel de conciencia. -Neumotórax no drenado. Seleccionar interfase e iniciar VMNI Ventilador CARINA Dräger

15 PROTOCOLO VMNI EN EPOC Parámetros iniciales ventilatorios: -Modo espontáneo PS. -PEEP 4-8 -PS: Ajustar rampa confortable: 0,1 -Frecuencia respiratoria de seguridad: FR menos 4-8 rpm -Ajustar FiO2 para SpO2 92 %. Comprobar tolerancia del paciente y grado de mejoría en la primera hora -No tolerancia VMNI -Empeoramiento gasométrico. -No mejoría clínica -Buena tolerancia VMNI -Mejoría clínica -Mejoría gasométrica. Indicaciones de IOT y VMI: -ph < 7,2 -PaCO2 > 60 mmhg y GCS < 8 -PaO2 < 45 mmhg a pesar de FiO2 máxima. -PCR -VMNI continua las primeras h.

16 AJUSTE Y WEANING DE VMNI EN EPOC Objetivos clínicos de la VMNI: -Optimizar VT ( 6 ml/kg) -Reducir FR. -Disminuir uso de musculatura accesoria. -Incrementar el confort -Mejorar acidosis respiratria. -Mejorar oxigenación. Optimizar Ventilación: -Incrementar la PS de 2 en 2 hasta un máximo de PEEP + PS de 20 cm de H2O. Optimizar oxigenación: -Incrementar FiO2 y/o incrementar PEEP de 2 en 2 hasta un máximo de 12 cm de H2O y un mínimo de PS de 8 cm de H2O. Continuar VMNI hasta que los objetivos terapéuticos se cumplan

17 AJUSTE Y WEANING DE VMNI EN EPOC -FR < 25 rpm. -ph normalizado. -SpO2 > 90 % con FiO2 < 50 %. -Eupneico o no uso de musculatura accesoria. -Buen nivel de conciencia y orientado. Considerar iniciar Weaning para VMNI Ensayo de espontánea sin VMNI por períodos de tiempo crecientes a lo largo del día Reducir el nivel de soporte ventilatorio Combinar reducción del soporte ventilatorio con incrementos tiempo en ventilación espontánea. Restaurar VMNI si hay signos clínicos de empeoramiento o de fallo respiratorio sin VMNI.

18 PROTOCOLO VMNI FALLO HIPOXEMICO: EAP Sospecha clínica de EAP -Solicitar pruebas. -Optimizar tto médico. Selección del paciente Indicaciones: -FR>30/min -Uso musculatura accesoria. -Disnea moderada o severa Hipoxemia -PaO2/FiO2<300 -PaO2 60 mmhg -ph<7,35 -SatO2<90% con FiO2>50% Contraindicaciones relativas: -Secreciones abundantes. -Ligera depresión del nivel de conciencia. -Comorbilidad severa. -Condensación focal en Rx. -Confusión/agitación. -Obstrucción intestinal. -Cirugía facial, tracto resp. Sup. o tracto sup. GI. Contraindicaciones absolutas: -Parada respiratoria. -Obstrucción de vía açerea superior. -Traumatismo facial. -Imposibilidad de control de secreciones. -TA<90 mmhg -Depresión severa del nivel de conciencia. -Neumotórax no drenado. Seleccionar interfase e iniciar VMNI. CPAP de Boussignac o Caradyne.

19 PROTOCOLO VMNI FALLO HIPOXEMICO: EAP Parámetros iniciales ventilatorios -Modo CPAP. - 5 cm H2O inicial -Ajustar FiO2 para Sat O2>92%. Comprobar tolerancia del paciente y grado de mejoría en la primera hora -No tolerancia VMNI -Empeoramiento gasométrico. -No mejoría clínica -Buena tolerancia VMNI -Mejoría clínica -Mejoría gasométrica. Indicaciones de IOT y VMI: -ph < 7,2 -PaCO2 > 60 mmhg y GCS < 8 -PaO2 < 45 mmhg a pesar de FiO2 máxima. -PCR -Hipotensión pese a drogas vasoactivas. -VMNI continua las primeras 4-6 h.

20 AJUSTE Y WEANING DE VMNI EN FALLO HIPOXÉMICO Objetivos clínicos de la VMNI: -Optimizar VT ( 6 ml/kg) -Reducir FR. -Disminuir uso de musculatura accesoria. -Incrementar el confort -Mejorar acidosis respiratria. -Mejorar oxigenación. Optimizar oxigenación: -Incrementar FiO2 y/o incrementar PEEP de 2 en 2 hasta un máximo de 12 cm de H2O Continuar VMNI hasta que los objetivos terapéuticos se cumplan -FR < 25 rpm. -ph normalizado. -SpO2 > 90 % con FiO2 < 50 %. -Eupneico o no uso de musculatura accesoria. -Buen nivel de conciencia y orientado.

21 AJUSTE Y WEANING DE VMNI EN FALLO HIPOXÉMICO Considerar iniciar Weaning para VMNI Ensayo de espontánea sin VMNI por períodos de tiempo crecientes a lo largo del día Reducir el nivel de soporte ventilatorio Combinar reducción del soporte ventilatorio con incrementos tiempo en ventilación espontánea. Restaurar VMNI si hay signos clínicos de empeoramiento o de fallo respiratorio sin VMNI.

22 MONITORIZACIÓN Previo al inicio de la VMNI: -Posición semisentado. -VVP. -Ctes: TA, FC, ECG, Tª, Sat O2 -Gasometría arterial. INTERFASE PACIENTE VENTILADOR -Dolores faciales. -Disconfort. -Claustrofobia. -Lesiones cutáneas. -Fugas Generales: -TA, FC, Tª, diuresis, Sat O2, ECG. Gasométricos: -Pulsiometría -Gasometría arterial: 1 h. tras inicio y cada 3-4 h. Ventilatorios: -FR -Trabajo respiratorio -Grado de disnea, Escala de Borg. -Trigger. -V corriente. -Presiones. -FR. - Coordinación. -Alarmas. -Ciclado.

23 MONITORIZACIÓN OBJETIVOS Evitar complicaciones: -Neumotórax. -Hiperinsuflación gástrica. -UPP. -Retención de secreciones. Detección de signos de fracaso: -Cianosis. - nivel de conciencia -Deterioro general -Incoordinación con respirador. -No mejoría clínica. -No mejoría gasométrica.

24 GRACIAS