Póliza: Financial Assistance

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1 Una vez que este documento está impreso, se considera obsoleto. Por favor, revise la versión electrónica de este documento para ver la copia más actualizada. Póliza: Financial Assistance Fecha original: 12/10 Departament Finance Fecha de 12/13 o: revisión/corrección: Propietario: Director de ciclo de ingresos Aprobado por: Administración Declaración de la póliza: Sentara RMH Medical Center está comprometido a proporcionar asistencia financiera para las personas que tienen necesidades de atención médica y no tengan seguro, no son elegibles para un programa del gobierno o de lo contrario incapaces de pagar por la atención médicamente necesaria con base en su situación financiera individual. De acuerdo con su misión de mejorar la salud y promover el bienestar, Sentara RMH se esfuerza por asegurar que la capacidad financiera de las personas que necesitan servicios de atención médica no les impida solicitar o recibir atención. Sentara RMH proporciona su programa de asistencia financiera y su programa de descuento sin seguro médico, los cuales trabajan juntos para poder cumplir con este compromiso. Definiciones: Activos discrecionales: Familia: Ingreso familiar: El programa de descuento sin seguro médico y el programa de asistencia financiera de RMH Sentara no son sustitutos de la responsabilidad personal. Se espera que los pacientes se cooperen con los procedimientos de Sentara RMH para obtener asistencia financiera, descuentos sin seguro médico u otras formas de pago o de asistencia financiera y de contribuir con el costo de su atención con base en su capacidad de pago. A las personas con la capacidad financiera para adquirir un seguro médico se les deberá alentar a hacerlo, a modo de garantizar el acceso a los servicios de atención médica, para su salud personal en general, para la protección de sus activos individuales y para la protección de los activos de los demás en la comunidad que atiende el Sentara RMH. Con el propósito de manejar su responsabilidad de los recursos y para permitir que Sentara RMH proporcione el nivel adecuado de asistencia para el mayor número de personas necesitadas, la Junta Directiva establece los siguientes lineamientos para la prestación de asistencia financiera al paciente y descuentos sin seguro médico. El valor normal del mercado de los ahorros, inversiones y propiedades de la familia, tanto reales como personales, excluidos los fondos retenidos en planes de jubilación calificados. Un plan de jubilación calificado es un plan que cumpla con los requisitos establecidos por el Servicio de ingresos internos y el Congreso de EE. UU. En este escrito, pensiones, los planes de beneficios, los planes de compra de dinero, planes de equilibrio en efectivo, Plan de pensión simplificado del empleado-cuenta individual de retiro (SEP-IRA, por sus siglas en inglés), Plan de contribución de incentivos de ahorros para empleados (SIMPLE, por sus siglas en inglés), 401(a); 401(k), 403(b) y de la Cuentas individuales de retiro (IRA, por sus siglas en inglés) son todos ejemplos de los planes calificados. Según la definición de la Oficina de crédito, una familia es un grupo de dos o más personas que viven juntos y que están relacionados por el nacimiento, matrimonio o adopción. De acuerdo a las reglas para la cobertura de seguro de salud bajo la Ley de protección al paciente y atención médica asequible de 2010, una persona de 25 años de edad o menos se considerará que es parte de la familia de sus padres, a menos que la persona haya alcanzado su independencia. Para propósitos de esta póliza, la independencia se demuestra por vivir lejos del hogar, estar casado, en las fuerzas armadas, o cumplir con cualquiera de las condiciones para la independencia como se define en la Solicitud gratuita de ayuda federal para estudiantes (FAFSA, por sus siglas en inglés), que está disponible en El ingreso familiar se determina mediante la definición de la Oficina de crédito, que utiliza el siguiente ingreso al calcular los lineamientos federales de pobreza: Incluye las ganancias, compensación por desempleo, compensación de 1 de 7

2 trabajadores, Seguro Social, Ingreso complementario de seguridad, asistencia pública, pagos a veteranos, beneficios, pensión o ingresos por jubilación, interés, dividendos, rentas, regalías, ingreso de los Estados, fideicomisos, asistencia educativa, pensión alimenticia, manutención de hijos, asistencia de fuera de la familia y otras fuentes diversas; Los beneficios no monetarios (como cupones de alimentos y subsidios de vivienda) no se cuentan; Determinado en forma antes de impuestos; Excluye las ganancias de capital o pérdidas; Y Si una persona que vive con familiares, incluye el ingreso de todos los miembros de la familia (el ingreso de familiares, como de compañeros de hogar, no cuenta). Indigencia médica/enfermedad catastrófica: Descuento mínimo para no asegurados: Fuera de la red: Personas sin seguro médico: Personas con seguro insuficiente: Sentara RMH puede considerar proporcionar asistencia financiera según cada caso, cuando el ingreso familiar del paciente excede los límites normales según se describe en este documento, pero de todas formas la familia es incapaz de cumplir con sus obligaciones financieras de atención médica. Todas las personas que no tienen seguro médico deberán tener sus cuentas reducidas a no menos de un descuento mínimo para no asegurados, sin importar sus activos discrecionales. Sentara RMH deberá establecer su descuento mínimo para no asegurados al inicio de cada año calendario, en cumplimiento de la Ley de protección al paciente y atención médica asequible. Ciertas compañías de seguros y programas gubernamentales de atención médica pueden reducir o eliminar la provisión de beneficios, a menos que se proporcione la atención en centros de salud designados. En casos donde Sentara RMH no es uno de los centros designados, la atención proporcionada que no sea de emergencia es considerada fuera de la red. El paciente no tiene ningún nivel de seguro o asistencia de terceros para ayudar con cumplir con sus obligaciones de pago. Un paciente que tiene seguro o asistencia de terceros para proporcionar servicios médicos pero cuyo seguro o asistencia no incluye servicios proporcionados en Sentara RMH, se considerará como fuera de la red, no como personas sin seguro médico El paciente tiene algún nivel de seguro o asistencia de terceros, pero aún tiene gastos de desembolso directo que superan su capacidad financiera. Un paciente que tiene seguro o asistencia de terceros para proporcionar servicios médicos, pero cuyo seguro o asistencia no incluye servicios proporcionados en Sentara RMH, se considerará como fuera de la red, no como personas no aseguradas o con seguro insuficiente. Excepciones: El Presidente ejecutivo y el Director ejecutivo financiero de Sentara RMH otorgan la autoridad para proporcionar excepciones a estas políticas y procedimientos, según corresponda, a las circunstancias del paciente individual y según sea apropiado a la capacidad financiera y las necesidades de Sentara RMH. Estas personas también otorgan la autoridad para ajustar los parámetros del programa de asistencia financiera con el propósito de ajustar la cantidad total de asistencia financiera proporcionada, de acuerdo con la capacidad financiera de la organización y para asegurar que el centro sea capaz de cumplir con sus obligaciones financieras. Esta póliza tiene el objetivo de ser una declaración del propósito general que establece los principios básicos a ser seguidos por la organización de la administración de sus programas para proporcionar asistencia financiera y descuentos para personas sin seguro médico a sus pacientes. Sin embargo, debido a que la complejidad de la existencia humana puede presentar innumerables circunstancias individuales posibles, y debido a los desafíos presentes en el manejo de una organización de atención médica, se reconoce que cierto grado de la flexibilidad es apropiado en la administración de estos programas. Por ello, ninguna parte de esta póliza deberá interpretarse para crear una obligación afirmativa por Sentara RMH para la 2 de 7

3 concesión de asistencia financiera a cualquier paciente en particular. Supervisión: Supervisión de resultados: El Director del ciclo de ingresos será responsable de supervisar el cumplimiento con esta póliza y cualquier medida necesaria. Gestión de documentos: El Director del ciclo de ingresos será responsable del desarrollo, la comunicación y el mantenimiento de esta póliza y los procedimientos relacionados y del trabajo necesario para la implementación y continuidad de la póliza. Esta política debe ser revisada por lo menos cada 3 años para la revocación o modificación según sea apropiado. Nivel de personal: Todo el personal del hospital Instrucciones especiales: Procedimientos de descuento para personas sin seguro médico A. Servicios elegibles para Descuentos para personas sin seguro médico bajo esta póliza. No se proporcionan descuentos para personas sin seguro médico por servicios que son incluidos y con descuento de forma programática. Algunos ejemplos de estos servicios incluyen paquetes para cirugía bariátrica y estética. Excepto estos servicios, todos los servicios médicamente necesarios de emergencias y otros son elegibles para recibir descuentos para personas sin seguro médico. B. Criterios de elegibilidad para descuentos para personas sin seguro médico. Se considerará la elegibilidad para los descuentos para personas sin seguro médico para las personas que son elegibles para cualquier programa de beneficios de atención médica del gobierno y sin seguro médico. La concesión de descuentos para personas sin seguro médico se basará en una determinación individualizada del estado de asegurado, y no debe tomar en cuenta la edad, sexo, raza, estado social o de inmigrante, orientación sexual o afiliación religiosa. C. Determinación de elegibilidad para descuentos para personas sin seguro médico. La ayuda y cooperación del paciente son generalmente necesarias para que Sentara RMH determine la elegibilidad. 1. La elegibilidad se determinará de acuerdo con los procedimientos que involucran una evaluación individual del estado de asegurado y pueden: Incluir un proceso de solicitud, en el que el paciente o garante del paciente deben colaborar y proporcionar la documentación pertinente para tomar una determinación del estado de asegurado del paciente. Incluyen el uso de fuentes de datos externas que proporcionan información sobre el estado de asegurado del paciente. Incluyen los esfuerzos razonables por Sentara RMH a explorar fuentes alternativas apropiadas de pago y la cobertura de programas de pago públicos y privados, y para ayudar a los pacientes para solicitar su inscripción para dichos programas. 2. La determinación de la elegibilidad puede realizarse en cualquier momento en el ciclo de cobranza. La elegibilidad para el descuento para personas sin seguro médico se basará en el estado de asegurado del paciente en el momento en que los servicios se prestan, y debe dar consideración para cualquier denegación de forma retroactiva o concesión de seguro médico. Es decir, si se considera que el paciente está asegurado al momento de prestación de los servicios, pero luego se determina que no estaba asegurado cuando recibió los servicios, el paciente es elegible para un descuento para personas sin seguro médico. De forma similar, si se considera que el paciente no está asegurado al momento de prestación de los servicios, pero luego se determina que estaba asegurado cuando recibió los servicios, el paciente no es elegible para un descuento para personas sin seguro médico. 3. Si en cualquier momento se conoce información adicional relevante para la elegibilidad del paciente, es responsabilidad del paciente avisarle a Sentara RMH de la información actualizada. 3 de 7

4 4. Los valores del respeto y la integridad de Sentara RMH se deberán reflejar en el proceso de solicitud, determinación de elegibilidad y otorgamiento de un descuento para personas sin seguro médico. Las solicitudes de descuentos para personas sin seguro médico deben ser procesadas rápidamente y Sentara RMH deberá avisar al paciente o el solicitante por escrito acerca de su decisión respecto a una solicitud completa. Dicha notificación puede ser en la forma de una declaración que indica el descuento aplicado a la cuenta del paciente. 5. Ciertas compañías de seguros y programas gubernamentales de atención médica pueden considerar a Sentara RMH como un centro fuera de la red; en ese caso el centro recibe pago reducido o no pago. En estos casos, el paciente será elegible para el descuento para personas sin seguro médico, pero no será elegible para recibir asistencia financiera adicional. Procedimientos de asistencia financiera A. Los servicios no son elegibles para recibir asistencia financiera bajo esta póliza. Los siguientes no son elegibles para la solicitud de asistencia financiera bajo esta póliza: Compras de operaciones de venta minorista de Sentara RMH, como tiendas de regalos, farmacia minorista, recuperación de imagen, equipo médico duradero y cafetería; Servicios de cirugía bariátrica; Ciertos servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios; Cirugía estética; y Cualquier producto o servicio que son: Inconsistentes con el síntoma o diagnóstico y tratamiento de la afección, enfermedad o lesión. Fundamentales para la comodidad de la paciente, la familia del paciente, el médico u otro proveedor. No el nivel más apropiado de los servicios que se pueden proporcionar con seguridad al paciente. B. Servicios elegibles para recibir asistencia financiera bajo esta póliza. Excluye cualquier servicio descrito con anterioridad o que se determinó como no elegible; los siguientes servicios de atención médica son elegibles para el programa de asistencia financiera de RMH Sentara: Servicios médicos de emergencia proporcionados en el marco de una sala de emergencias; Servicios médicamente necesarios para una condición que, en opinión del médico tratante u otro profesional de atención médica, podría conducir a un cambio adverso en el estado de salud de un individuo si no se le trata sin demora; y Servicios de emergencia no electivos proporcionados en respuesta a circunstancias que ponen en peligro la vida. Además, la administración de Sentara RMH puede elegir incluir otros servicios elegibles para recibir asistencia financiera. Cualquier determinación queda exclusivamente a discreción de Sentara RMH. C. Criterios de elegibilidad para recibir asistencia financiera. Se considerará la elegibilidad para recibir asistencia financiera para las personas que no tienen seguro, insuficiente, no elegibles para cualquier programa de beneficios de atención médica del gobierno, y que no pueden pagar por su atención, con base en la determinación de la necesidad financiera de acuerdo con esta póliza. La concesión de asistencia financiera deberá ser con base en una determinación individualizada de la necesidad financiera y no debe tomar en cuenta la edad, sexo, raza, estado social o de inmigrante, orientación sexual o afiliación religiosa. D. Determinación de elegibilidad para recibir asistencia financiera. La ayuda y cooperación del paciente son generalmente necesarias para que Sentara RMH pueda determinar la necesidad financiera. 1. La necesidad financiera se determinará de acuerdo con los procedimientos que se relacionan con una evaluación individual de necesidad financiera y pueden: Incluir un proceso de solicitud, en el que el paciente o garante del paciente se deben cooperar y suministrar información personal, financiera y otra y documentación pertinente para tomar la determinación de la necesidad financiera; Incluir el uso de fuentes de datos externas que proporcionan información sobre la capacidad del paciente o del garante del paciente para pagar, como una puntuación de créditos; Incluir los esfuerzos razonables de Sentara RMH para explorar alternativas apropiadas de pago y la 4 de 7

5 cobertura de programas de pago públicos y privados, y para ayudar a los pacientes para solicitar su inscripción para dichos programas; Tomar en cuenta los activos disponibles del paciente y todos los otros recursos financieros disponibles para el paciente. 2. La determinación de necesidad financiera puede realizarse en cualquier momento en el ciclo de cobranza durante al menos 240 días desde el primer estado de cuenta, el inicio de una acción legal o un año después de la fecha del servicio o fecha de alta, lo que sea posterior. Si la última evaluación financiera se realizó más de seis meses antes, o si en cualquier momento se conoce información adicional relevante para la elegibilidad del paciente, la necesidad de asistencia para el pago se deberá reevaluar en cada periodo de servicios posterior. Si cambia dicha información, es responsabilidad del paciente notificarle Sentara RMH de la información actualizada. 3. Los valores de respeto e integridad de Sentara RMH se deben reflejar en el proceso de solicitud, determinación de necesidad financiera y concesión de asistencia financiera. Las solicitudes para recibir asistencia financiera deberán procesarse rápidamente y Sentara RMH deberá avisar al paciente o al solicitante por escrito acerca de su decisión respecto a una solicitud completa. Dicha notificación puede ser en la forma de un estado de cuenta que muestra la cantidad de asistencia financiera que se aplica a las cuentas del paciente. 4. Ciertas compañías de seguros y programas gubernamentales de atención médica pueden considerar a Sentara RMH como un centro fuera de la red; en ese caso el centro recibe pago reducido o no pago. En estos casos, el paciente será elegible para el descuento para personas sin seguro médico, pero no será elegible para recibir asistencia financiera adicional. E. Elegibilidad de asistencia financiera posible. Existen casos en los cuales un paciente puede parecer elegible para recibir asistencia financiera, pero no existe ningún formulario de asistencia financiera en los archivos debido a la falta de documentación de respaldo. En estas situaciones, el paciente puede haber proporcionado información adecuada o a través de otras fuentes, que podrían dar suficiente evidencia para otorgar asistencia financiera al paciente. En caso de que no haya ninguna o suficiente evidencia que avale la elegibilidad del paciente para recibir asistencia financiera, Sentara RMH puede utilizar a agencias externas para determinar la cantidad de los ingresos estimados para determinar la elegibilidad de la asistencia financiera y cantidades de descuento potenciales. La posible elegibilidad se puede determinar con base en las circunstancias de la vida individual que pueden incluir: Programas financiados por el estado para medicamentos recetados; Personas sin hogar o que hayan recibido atención de una clínica para personas sin hogar; Participación en los programas de Mujeres, infantes y niños (WIC, por sus siglas en inglés); Elegibilidad para cupones para alimentos; Elegibilidad para el programa de almuerzo subsidio en la escuela; Elegibilidad para otros programas de asistencia local o estatal que son no financiados (por ejemplo, gastos reducidos de Medicaid); Se proporciona una vivienda de bajos ingresos/subsidiada con una dirección válida; El paciente ha fallecido sin herencia conocida F. Lineamientos de asistencia financiera para pacientes. A las personas elegibles para recibir asistencia financiera bajo esta póliza, no se les cobrará más de los montos facturados por regla general (AGB, por sus siglas en inglés) a las personas que tienen seguro. Este valor se calculará mediante el método de vuelta y mira con base en los reclamos de pago reales de pago por servicio de Medicare y las compañías de seguros de salud privadas. El AGB actual es de 50% y se actualiza cada año. Las personas cuyos activos discrecionales no excedan el 50% del nivel federal de pobreza para 1 persona y el 25% del nivel federal de pobreza para hasta 3 miembros más de la familia y cuyo ingreso familiar es 200% o menos de los niveles federales de pobreza vigentes en el momento de la determinación, calificarán para un descuento del 100%; las personas con ingresos entre 201 y 250% calificarán para un descuento del 75%; y las personas con ingresos entre 251 y 300% calificarán para un descuento del 50%. G. Procedimiento de asistencia financiera: i. Se calcula el mínimo descuento para personas sin seguro médico, y 5 de 7

6 ii. La asistencia financiera se calcula, según se muestra en el Cálculo de los niveles de asistencia financiera del Procedimiento de servicios financieros al paciente de Sentara RMH. iii. Al paciente se le otorga la cantidad de descuento más alta. Otras disposiciones: A. Comunicación de esta póliza a los pacientes y el público. La notificación sobre la asistencia financiera disponible de Sentara RMH, que debe incluir un número de contacto, a través del cual un criterio de elegibilidad y la solicitud de asistencia financiera se pueden obtener, deberá ser divulgada por Sentara RMH por medios diferentes, que pueden incluir, pero no se limitan a, publicar avisos en la sala de emergencias, departamentos de admisión e inscripción, las áreas de espera del público, oficinas de negocios del hospital y las oficinas de servicios financieros de los pacientes que se encuentran en el campus de centro y en otros lugares públicos que Sentara RMH puede elegir. Además, Sentara RMH les proporcionará resúmenes del plan idiomático de esta póliza a todos los pacientes antes del alta, en todos los estados de facturación del paciente y a las agencias públicas locales y organizaciones sin fines de lucro que abordan las necesidades de salud de la población de bajos ingresos de la comunidad. La información también se debe incluir en el sitio web del centro, en Main/FinancialAssistance.aspx. Se puede obtener información adicional, copias de la póliza y aplicaciones gratuitas al comunicarse con: Sentara RMH Business Office Attention: Financial Assistance 532 South Main Street Harrisonburg, VA Dicha información se deberá proporcionar en los principales idiomas que habla la población atendida por Sentara RMH. Las remisiones de los pacientes para recibir asistencia financiera las pueden realizar cualquier miembro del personal de Sentara RMH, el equipo médico de Sentara RMH, el paciente o un familiar, un amigo cercano o un asociado del paciente, sujeto a las leyes de privacidad aplicables. B. Póliza de facturación y cobranza. El pago de la parte del paciente de cualquier factura vence al momento de recibir el primer estado de cuenta. Los planes de pago pueden ser establecidos o puede aplicar ayuda financiera por el uso de la información de contacto en el estado de cuenta del paciente. Si el paciente no paga el saldo que le corresponde pagar al momento de recibir el primer estado de cuenta, o no establece un plan de pago aprobado o no solicita asistencia financiera, la actividad de cobranza será mayor. Dicha actividad de cobranza incluirá las declaraciones adicionales y llamadas telefónicas automatizadas, a pesar de que Sentara RMH continuará haciendo esfuerzos razonables para determinar la elegibilidad para recibir asistencia financiera por medio de los mensajes en las declaraciones del paciente, así como en cualquier contacto directo con el paciente. Estos esfuerzos continuarán por un período de por lo menos de 120 días después del primer estado de cuenta antes de que se tomen Acciones de cobranza extraordinarias (ECA, por sus siglas en inglés). La autoridad final para determinar que se han hecho los esfuerzos razonables es el Director del ciclo de ingresos. Las acciones de cobranza extraordinarias pueden incluir remisión al Departamento de cobranza de Sentara, o a una agencia de cobranza tercera que puede presentar la cuenta morosa al las agencias de informes del consumidor (Oficinas de créditos). Además, Sentara RMH puede presentar demandas, tomar resoluciones, registrar fallos, presentar embargos a la propiedad y residencias y embargar los salarios. C. Declaración falsa. Sentara RMH podría denegar una solicitud para recibir asistencia financiera o puede revertir descuentos aplicados previamente, si tiene conocimiento de información que considere que apoya la conclusión que la información proporcionada anteriormente era inexacta. Además, Sentara RMH puede elegir seguir acciones legales, incluidos cargos penales, contra las personas que considere que su situación financiera fue tergiversada a propósito, incluso a aquellos que acepten recibir asistencia financiera después de una mejoría en sus circunstancias financieras, la cual no fue notificada a Sentara RMH. 6 de 7

7 D. Requerimientos regulatorios. En la implementación de esta póliza, las instalaciones y administración de Sentara RMH deben cumplir con todas las otras leyes federales, estatales y locales, las reglas y regulaciones que pueden aplicarse a las actividades ejecutadas de acuerdo con esta póliza. E. Informes. Todos los descuentos proporcionados bajo esta póliza deberán ser clasificados según sea apropiado en las declaraciones financieras de la organización. Excepciones y limitaciones: El Presidente ejecutivo y el Director ejecutivo financiero de Sentara RMH otorgan la autoridad para proporcionar excepciones a estas políticas y procedimientos, según corresponda, a las circunstancias del paciente individual y según sea apropiado a la capacidad financiera y las necesidades de Sentara RMH. Estas personas también otorgan la autoridad para ajustar los parámetros del programa de asistencia financiera con el propósito de ajustar la cantidad total de asistencia financiera proporcionada, de acuerdo con la capacidad financiera de la organización y para asegurar que el centro sea capaz de cumplir con sus obligaciones financieras. Esta póliza tiene el objetivo de ser una declaración del propósito general que establece los principios básicos a ser seguidos por la organización de la administración de sus programas para proporcionar asistencia financiera y descuentos para personas sin seguro médico a sus pacientes. Sin embargo, debido a que la complejidad de la existencia humana puede presentar innumerables circunstancias individuales posibles, y debido a los desafíos presentes en el manejo de una organización de atención médica, se reconoce que cierto grado de la flexibilidad es apropiado en la administración de estos programas. Por ello, ninguna parte de esta póliza deberá interpretarse para crear una obligación afirmativa por Sentara RMH para la concesión de asistencia financiera a cualquier paciente en particular. Fecha de revisión: Descripción de la revisión: 12/13 Cambio en las cantidades de descuento y calificaciones; cambiado el nombre de Caridad a Asistencia financiera ; formato en nueva plantilla Documentos relacionados: Procedimientos Ayudas de trabajo Referencias legales Cálculo de los niveles de asistencia financiera Libro de trabajo de asistencia financiera Ley de protección al paciente y atención médica asequible, Reglamento del Servicio de impuestos internos (IRS, por sus siglas en inglés), 501(r) 7 de 7