Revisión Bibliográfica

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1 Revisión Bibliográfica La Enfermería basada en la evidencia Horizonte de la Enfermería en Costa Rica Eunice Chaves Chaves 1 Recibido el 6 de octubre de 2010 Aceptada el 29 de octubre de 2010 RESUMEN El siguiente artículo es desarrollado a partir de una revisión bibliográfica en torno a la Enfermería Basada en la Evidencia. El mismo, describe los orígenes, el fundamento teórico, las limitantes y potencialidades de este sistema de acción en Salud. El trabajo documentado, además, muestra un especial énfasis en la revisión sistemática y la lectura crítica. Entre las reflexiones finales se hace una invitación a recorrer el camino de la práctica profesional basada en la evidencia científica para el mejoramiento de la calidad y la calidez del cuidado que brindan las(os) profesionales en esta disciplina. Palabras clave: Enfermería basada en la evidencia. Investigación. Revisión sistemática. ABSTRACT An article in which a bibliographic revision is developed about Evidence-Based Nursing. Describes its origins, its theoretical foundation, limitations and potential. The work gives special emphasis on systematic review and critical reading. The final reflections, invite to walk the path of evidence-based nursing to improve the quality and warmth of the care provided by nursing. Key words: Evidence Based Nursing. Research. Systematic review. INTRODUCCIÓN La Práctica Basada en Evidencias (PBE de aquí en adelante) tiene sus orígenes en la Medicina, concretamente, en la epidemiología clínica en Canadá, de finales de los años setenta. Entre las motivaciones que determinaron su nacimiento destacaron la variabilidad en la atención clínica en pacientes con un mismo proceso de enfermedad, la distancia entre la práctica clínica y el avance científico, y la laguna entre la investigación y la práctica. (1) 1 Lic. Enfermería. Hospital San Juan de Dios. dennisc66@gmail.com La Práctica basada en la Evidencia constituye un método para mejorar y optimizar la calidad y la excelencia en el ejercicio profesional. Ésta es nutrida, constantemente por: La investigación, cuyo aporte de evidencias determina las intervenciones. La experiencia profesional, cuyo conocimiento enriquece la perspectiva científica. Las modificaciones que se realizan para respetar la individualidad y subjetividad de las personas que requieren servicios sanitarios. Los recursos disponibles, la necesaria adaptación a las realidades y circunstancias de cada contexto. El método de trabajo de la PBE parte de la formulación de una pregunta que se expresa para responder a necesidades o problemas concretos surgidos de la práctica cotidiana. Para construir la respuesta a la pregunta se vuelve la mirada para las fuentes de información, libros y artículos cuya confiabilidad científica determinará el rigor y la calidad de la respuesta. La información obtenida en la búsqueda bibliográfica es sistematizada y clasificada según nivel de credibilidad, validez, relevancia Enfermería en Costa Rica, 2010; Vol 31 (2): 1-5

2 y aplicabilidad para responder a la pregunta en cuestión. La evidencia encontrada debe ser evaluada de forma crítica y sistemática para construir la respuesta que responde a la pregunta planteada y que tendrá como resultado la implementación de la evidencia en la práctica. La Enfermería Basada en Evidencias (EBE de aquí en adelante), nace como tal en la década de los noventa, como derivación de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE de aquí en adelante). La EBE se desarrolla al tomar, inicialmente, el marco conceptual positivista de la medicina. (1) Más adelante se incorporan perspectivas cualitativas que permiten superar el reduccionismo metodológico al que se limitaba la EBE como legado del enfoque hegemónico en la Medicina Basada en la Evidencia. (2) Morales, nos recuerda que Los profesionales proveen cuidados en un clima de gran incertidumbre en la toma de decisiones y, a igualdad de situaciones clínicas, es muy frecuente la diversidad de prácticas profesionales, muchas veces sin una fundamentación sólida en conocimientos procedentes de resultados de investigación (3) En este sentido, la EBE se plantea como objetivo, la mejora continua y la excelencia en el ejercicio profesional. Un rescate de las evidencias para mejorar la seguridad de los cuidados en los(as) usuarios(as) y para mejorar la calidad de vida en pacientes y familiares. (2) Además, facilita la capacidad de dar respuesta a los problemas de la práctica de la enfermería, la capacidad para transformarse en acción para el cambio y la capacidad para rescatar un enfoque crítico, reflexivo e independiente. (4) Desde el espacio académico iberoamericano, uno de los principales propulsores de la EBE con perspectivas diferentes a las positivistas, se destaca en la definición creada en el marco de la I Reunión sobre EBE realizada por el Observatorio de EBE en el 2002, Uso consciente y explícito, desde el mundo del pensamiento de las enfermeras, de las ventajas que ofrece el modelo positivista de síntesis de la literatura científica de la MBE, integrado en una perspectiva crítica, reflexiva y fenomenológica tal, que haga visible perspectivas de la salud invisibilizadas por el pensamiento hegemónico (1) La EBE, nace ante la necesidad de la enfermería de posicionarse como disciplina científica con un cuerpo de conocimientos propios. Un cuerpo de conocimientos nutrido tanto por la perspectiva cualitativa como la cuantitativa, pues, ambos constituyen un medio poderoso para transformar la práctica de enfermería. (1) La EBE es sencillamente la búsqueda sistemática de una respuesta basada en la investigación, útil y pertinente para la práctica de las enfermeras, pero que considera un enfoque reflexivo e interpretativo que es el que permite hacer uso de los hallazgos de la investigación en la realidad particular de la enfermera (4) Este método de trabajo, permite al profesional de enfermería fundamentar con conocimiento científico su práctica profesional, al mejorar continuamente la calidad de su quehacer profesional. En última instancia, la práctica desarrollada a partir de la incorporación de la evidencia científica requiere ser evaluada. Evaluación desde donde es posible que vuelvan a nacer nuevas preguntas que permiten una continua realimentación entre práctica e investigación. Es importante recordar que las evidencias siempre deben ser nutridas por la experiencia, la necesaria adaptación individual a las realidades particulares de cada persona o colectivo y a las realidades de cada contexto donde se desarrolla la práctica profesional. Se debe tener presente que los protocolos son una guía, y no se deben olvidar las condiciones personales y particulares de cada paciente para evitar la automatización de dicho cuidado (1) Esta reflexión y orientación que rescatan la necesidad de superación de la hegemonía positivista en la Enfermería representan, uno de los puntos medulares en los que se ha centrado la discusión epistemológica en torno al paradigma de la EBE. En relación con esta discusión, reflejada de alguna manera en la reivindicación de la necesidad de nutrir la evidencia científica con las particularidades de cada paciente y las particularidades de cada contexto, Morales refiere que resulta imprescindible la evolución hacia modelos explicativos de la realidad que superen la confrontación entre paradigmas (positivista fenomenológico socio crítico) y que posibiliten el acercamiento teoría praxis... de los fenómenos de Enfermería, contextualizados socioculturalmente, que conecten investigación y práctica clínica, respetando la diversidad y limitando las generalizaciones. (3) Este mismo autor nos recuerda que no es posible seguir elaborando modelos conceptuales y teorías con gran nivel de abstracción, pues se podría volver insalvable la actual distancia que existe entre la teoría y la práctica. Es por esta distancia real entre teoría y práctica, por lo que el autor propone un aterrizaje teórico, cambiándolo de dirección y posibilitando una práctica profesional desde donde se construya aquel conocimiento cuya necesidad es expresada por el ímpetu investigativo Enfermería en Costa Rica, 2010; Vol 31 (2):

3 de quienes inician los procesos para construir la evidencia científica. (3) La revisión sistemática y la lectura crítica de las evidencias En la Comunidad científica de la enfermería existe una cantidad enorme de literatura científica, divulgada en libros, artículos de revistas periódicas y tesinas, entre otros. Resultados y síntesis de investigaciones que no suelen llegar a transcender la práctica de los cuidados. La revisión sistemática de las evidencias científicas, constituye el eje modular desde donde se articula la EBE. La revisión sistemática es definida por Balagué como una revisión en la que la evidencia sobre un tema ha sido sistemáticamente identificada, criticada y resumida de acuerdo en unos criterios predeterminados. (5) García J.M y otros, también ofrecen una definición clarificadora, al referir que la revisión representa un diseño de investigación en el que se integran el máximo número posible de datos, en base a unos criterios explícitos y reproducibles, obteniéndose una visión global y lo menos sesgada posible, sobre un tema de interés o pregunta de investigación.(6) Para desarrollar una revisión sistemática crítica, es necesario cumplir con una serie de pasos. En primer lugar es necesario definir el objeto de estudio elaborando una pregunta que incorpore los tres elementos clásicos de la EBE: la población de interés, las intervenciones y los resultados. El siguiente paso requiere la revisión de antecedentes sobre el tema y los puntos de interés de dicha temática. Se define el objetivo y se especifican los límites metodológicos (Criterios de inclusión y exclusión, identificación de fuentes de información y operacionalización de los objetivos). En el tercer paso se desarrolla la revisión exhaustiva y sistemática de la recopilación y el análisis de datos. Para ello, es de vital importancia acudir a las diferentes bases de datos como lo pueden ser MEDLINE, EMBASE (Exerpta Medica); CINAHL (Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature), IME (Índice Médico Español), The Cochrane Library, BDIE (Base de datos para la Investigación en Enfermería) o CUIDEN, entre muchas más que existen actualmente. (6) Es importante recordar que no toda la información relevante está indexada en las bases de datos y que en las revisiones pueden obviarse trabajos fundamentales que no han sido recuperados por diferentes motivos. Por ello, es que se requiere afinar y completar la búsqueda con la denominada búsqueda manual, al revisar uno a uno los números de aquellas revistas que consideremos como fuentes importantes o afines a nuestros problemas de investigación. La confianza y exhaustividad de una revisión sistematizada también es determinada por la apertura que tenga el investigador o la investigadora en la revisión y análisis de fuentes de información de varios idiomas. Así mismo, es importante no limitar la búsqueda a una sola base de datos. Debido a la extensa literatura que existe en la ciencia de la enfermería, es importante delimitar con claridad el problema de estudio. La pregunta planteada en el inicio de la investigación permite orientar la búsqueda, delimitándola al tipo de diseño al que se orienta cada interrogante. Esta delimitación del estudio representa, a su vez, un criterio fundamental para diferenciar la revisión crítica sistematizada de aquella revisión narrativa en donde el autor no señala sus criterios de inclusión y exclusión y en la que generalmente el relato permite construir aquello que es de interés u opinión del autor. (5) Una vez seleccionados los estudios, es necesario realizar una lectura crítica de los mismos. Por una parte, es necesario atender la confiabilidad de la publicación y la validez interna del mismo. Para aumentar la validez del estudio que se está realizando, es pertinente, en este punto, identificar los criterios de inclusión y exclusión utilizados a la hora de identificar los estudios desde donde se propone analizar la evidencia científica. La lectura crítica de los trabajos debe atender a la validez y relevancia de los mismos en la resolución de los problemas identificados con una pregunta al inicio de la investigación. Esta lectura permitirá al investigador discriminar los artículos según los puntos fuertes y débiles en relación con los límites establecidos en el diseño investigativo. (7) Con el propósito de aumentar la confianza y validez de las investigaciones, en la actualidad se han desarrollado una serie de instrumentos y técnicas denominadas como metaanálisis. Esta técnica, permite agrupar los resultados de aquellas investigaciones que compartan cierta similitud. El metaanálisis o la metasíntesis también representan el concepto general centrado en la integración de datos, teorías, métodos, hallazgos y cualquier otro tipo de conocimiento o información para dar respuesta a problemas complejos. (8) Con los resultados obtenidos, se elaboran la discusión de los resultados y las conclusiones. La discusión se realiza en función de los datos obtenidos y requiere un constante soporte con las referencias Enfermería en Costa Rica, 2010; Vol 31 (2): 3-5

4 bibliográfica. Las conclusiones incorporan de forma explícita tres apartados llamados implicaciones para la práctica, implicaciones para la investigación y conflicto de intereses. (6) A continuación, se presenta una tabla elaborada por García JM y otros, donde identifican los elementos que debe incorporar una revisión sistemática: Tabla 1: Apartados para desarrollar en una revisión sistemática Antecedentes. Objetivos. Criterios para la selección de estudios para la revisión. Tipo de participantes. Tipo de intervenciones. Tipo de resultados medidos. Tipo de estudios. Estrategia de búsqueda para la identificación de estudios. Métodos de la revisión. Descripción de los estudios. Resultados. Sumario del análisis (tablas y figuras). Discusión. Conclusiones de la revisión. Implicaciones para la práctica. Implicaciones para la investigación. Conflicto potencial de intereses. Características de los estudios incluidos (tabla) Características de los estudios excluidos (tabla) Referencias Referencias de los estudios incluidos en esta revisión. Referencias de los estudios excluidos en esta revisión. Referencias adicionales. Fuente (6) REFLEXIONES FINALES Más allá de las modas y de las tendencias en la ciencia de la enfermería, es importante rescatar los aportes y las limitaciones en torno a la EBE. En primer lugar, el uso del término requiere una aclaración importante. Como se hacía referencia en la introducción, la EBE proviene de la MBE, que en su término anglosajón destaca la evidence como centro del método propuesto. Sin embargo, esta evidence, cuyo significado nos remite a prueba o hallazgo, es diferente de la traducción o adaptación del término evidencia. La diferencia radica en que el término evidencia remite a aquello que no precisa demostración algunos de cuyos significados son: indiscutible innegable, irrebatible, irrecusable, mientras que evidence remite a aquello que ameritando demostración, ha sido probado. (9) Esta concepción que de forma consciente e inconsciente es transmitida en la Comunidad de profesionales en enfermería, representa un claro reflejo con el que en ocasiones, la EBE se presenta ante la sociedad. No ya como un camino para mejorar la calidad de los cuidados o para evaluarlos, sino para fortalecer su legitimidad en nombre de lo evidente y por lo tanto, incuestionable. La ciencia de la enfermería necesita caminar pero con la humildad de quién es consciente de que la evidencia, la innegable e incuestionable evidencia, lo que hoy llamamos verdades no son sino hipótesis a la espera de ser falseadas. (9) Si bien es cierto se logra identificar las barreras para implementar la PBE en la enfermería. Y entre las barreras o limitaciones más importantes, destacan las resistencias al cambio de las instituciones sanitarias; la falta de voluntad, dedicación y conciencia de las y los profesionales en enfermería de la importancia que tiene la investigación; la ausencia de recursos materiales y humanos para desarrollar investigaciones; Enfermería en Costa Rica, 2010; Vol 31 (2):

5 las dificultades propias que viven los profesionales de enfermería en los procesos de investigación (falta de financiamiento, debilidades formativas, falta de reconocimiento, etc.); la falta de autonomía y autoridad profesional para liderar procesos de cambio; la creencia de que los resultados de las investigaciones no son generalizables y la limitación de acceso a evidencias divulgadas en otros idiomas. (1) Estas situaciones no deben imperar y marcar la tendencia de la enfermería, que quiere hacer un cambio. Galindo, refiere que la EBE en América Latina, representa un reducto del ámbito académico que no ha perneado la práctica asistencial. (10) Ahora, No será esa una evidencia de que ya se está caminando? BIBLIOGRAFÍA 1. Orellana, A. y Paravic, T. Enfermería Basada en Evidencia. Barreras y estrategias para su implementación. Ciencia y Enfermería 2007; XIII (1): Observatorio EBE de la Fundación Index. Evidencias para unos cuidados de salud seguros. Conclusiones de la V reunión sobre EBE (Granada, 20 y 21 de noviembre de 2008). Evidentia 2009; 6 (25). Disponible en Consultado el 1 de septiembre del Morales, J.M. Qué aporta el concepto de evidencia científica a la práctica clínica de los cuidados? Index Enferm (edición digital) 2003; Disponible en com/index-enfermeria/40-41revista/40-41_ articulo_35-40.php Consultado el 13 de septiembre del Gálvez, A; Román, M; Ruiz, M.J; Heierle, C; Morales J.M; Gonzalo, E; Romero M.N. Enfermería Basada en Evidencias. Aportaciones y propuestas. Index Enferm (Edición digital) 2003; Disponible en 1 r e v i s t a / _ a r t i c u l o _ p h p Consultado el 18 de agosto del Balagué L. Revisiones sistemáticas. Qué son y cuál es su utilidad en la enfermería? Enfermería Clínica 2002; 12(5): García J.M; Rodríguez, J.L y Subirana, M. Revisiones sistemáticas de la evidencia científica: algunos apuntes prácticos. Enfermería Clínica 2003; 13(3): Abad, E; Monistrol, O; Altarribas, E. y Paredes, A. Lectura crítica de la literatura científica. Enfermería Clínica 2003; 13(1): Gálvez, A. Actualidad de la Enfermería Basada en la Evidencia. Superando la Evidencia Científica : la Metasíntesis. Index Enferm (edición digital) 2003; 40-41, Disponible en php Consultada el 7 de agosto del Martínez, J.R. Enfermería Basada en Evidencia. Cuidando la evidencia y evidenciando el cuidado. Enferm Común 2005; 1 (1). Disponible en comunitaria/1 revista/1_articulo_52-56.php Consultado el 1 de agosto del Galindo, S. Cómo se acerca América Latina a la Enfermería Basada en Evidencias? Evidentia 2010; 7(29). Disponible en Consultado el 20 de julio del Enfermería en Costa Rica, 2010; Vol 31 (2): 5-5