BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA MARZO 2008/ Vol.20 /Nº 11

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1 BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA MARZO 2008/ Vol.20 /Nº 11 TRATAMIENTO ANTIVIRAL Y PROFILAXIS DE LA GRIPE EN ATENCIÓN PRIMARIA: RECOMENDACIONES EN ALEMANIA (I) Situación actual Los virus de la gripe Ay B pueden causar un amplio espectro de enfermedad y son responsables de una mortalidad y morbilidad considerables en todo el mundo. Los brotes locales anuales y las epidemias dan lugar a un incremento de las hospitalizaciones, consultas y mortalidad en las personas de mayor edad. Así, en la temporada , aproximadamente personas fallecieron por gripe y complicaciones de la gripe sólo en Alemania (Robert Koch-Institute). Además del impacto sobre la salud, los costes sociales y económicos por absentismo laboral y por la hospitalización de los mayores son considerables durante los brotes de gripe (Szucs, 1999). La vacunación anual es la medida más efectiva para prevenir o atenuar la gripe. La eficacia de la vacunación depende principalmente de la coincidencia entre las cepas circulantes y las de la vacuna durante la temporada de gripe y también de factores individuales tales como la edad de los pacientes, las enfermedades de base o el momento de la vacunación. Bajo condiciones óptimas la vacuna de la gripe previenen la enfermedad entre el 70% y el 90% de los adultos sanos de más de 65 años (Demicheli et al, 2000; Wilsde et al., 1999). En los años en los que el virus de la vacuna difiere de los virus circulantes la eficacia de la vacuna podría ser sólo del 50% (Bridges et al., 2000). En conjunto, la inmunización sola no sería suficiente para reducir con efectividad el impacto de la gripe en la comunidad y por tanto los antivirales representan una aproximación racional al manejo de la gripe para complementar la vacunación. Antivirales disponibles en Alemania Hasta el momento hay tres fármacos antivirales autorizados en Alemania para el tratamiento de la gripe A. El primero, la amantadina ha estado disponible durante más de 30 años. Sin embargo ha sido escasamente utilizada debido a la elevada frecuencia de efectos adversos en el sistema nervioso central, especialmente en pacientes ancianos y en personas con función renal disminuida. La amantadina está autorizada para tratamiento y profilaxis de la gripe A en mayores de un año. Se administra vía oral dos veces al día y a dosis en función de la edad (tablas 2 y 3). La amantadina inhibe la replicación del virus A interfiriendo con la actividad de la proteína M2 (Waqng et al., 1993). La sustitución de aminoácidos en la proteina M2 produce mutaciones que dan lugar a resistencias (Hayden, 1996). La segunda clase de fármacos antivirales son los inhibidores de la neuraminidasa (NA), zanamivir y oseltamivir, que se introdujeron en la práctica clínica entre 1999 y En Alemania el oseltamivir se autorizó para tratamiento de la gripe A y B en adultos y niños de un año o más. Se administra oralmente en adultos dos veces al día dosis de 75 mg. La dosis en los niños se ajusta según el peso corporal. El zanamivir se autorizó para tratamiento de la gripe A y B en adultos y niños de 12 o más años. Se administra dos veces al día por inhalación a dosis de 10 mg. La duración recomendada del tratamiento con cualquiera de estos fármacos es de cinco. El oseltamivir en única dosis diaria de 75 mg está también autorizado para la profilaxis en adultos y adolescentes de 13 o más años. Se está tramitando la autorización del zanamivir. Los fármacos inhibidores de la neuraminidasa bloquean la replicación viral uniéndose a la glicoproteína de superficie neuraminidasa (von Itzstein et al., 1993). Finalmente la acción de los inhibidores de la neuraminidasa previenen la gripe al evitar la liberación de nuevos virus de la superficie de las células infectadas. Estos inhibidores poseen actividad antiviral in vitro contra la neuraminidasa de todos los subtipos de virus A y de los virus B. SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y PARTICIPACIÓN. 58

2 Efectos clínicos del tratamiento antiviral y profilaxis El oseltamivir y el zanamivir se han investigado para el tratamiento del síndrome gripal en varios ensayos clínicos. Si el tratamiento comienza dentro de las horas desde el comienzo de los síntomas, el curso de la enfermedad es modificado debido a un alivio de los síntomas tales como fiebre, cefalea, mialgias y tos. Los hallazgos de los 17 ensayos clínicos publicados y de los estudios no publicados han sido descritos en una revisión sistemática preparada por el Nacional Institute for Clinical Excelente (NICE) proporcionan evidencias de la efectividad de estos fármacos (Turner et al., 2003). Los resultados muestran que en los tratados con zanamivir u oseltamivir se produce un alivio de los síntomas antes que en los que se administra placebo acortando su duración, principalmente en persona mayores y pacientes de riesgo. También se observan beneficios de los inhibidores de la neuraminidasa acelerando el retorno a las actividades normales. La información sobre el uso de antibióticos por los pacientes que participaron en los ensayos en los que se utilizó el zanamivir es limitado, sin embargo hay alguna evidencia que muestra que el tratamiento con oseltamivir reduce las complicaciones de la gripe. El estudio IMPACT, que describe la relación entre la duración de la enfermedad y el tiempo de efectividad de la intervención antiviral, claramente demostró que los efectos terapéuticos del tratamiento con antivirales son mejores cuanto más tempranamente se inicie el tratamiento (Auki et al., 2003). Por tanto, el comienzo precoz del tratamiento ha mostrado ser la condición más importante para que éste sea eficaz. Los resultados de cinco estudios controlados muestran que el zanamivir y el oseltamivir son efectivos para prevenir la gripe confirmada por laboratorio en adultos sanos, cuando se utiliza la profilaxis postexposición en los contactos estrechos convivientes y para la profilaxis estacional a nivel comunitario (Monto et al., 1999, Hayden et al., 1999, 2000, 2004; Welliver et al., 2001). Cuando se utiliza de forma profiláctica para prevenir la transmisión en familias y comunidades la eficacia protectora fue del 70% al 90%. La profilaxis estacional con oseltamivir en residentes institucionales con una población mayor en su mayoría vacunada resultó en una reducción del 92% (p = 0,002) en la incidencia de gripe confirmada por laboratorio comparada con el placebo (Peters et al., 2001). No hay datos disponibles respecto a la eficacia de los fármacos antivirales en las personas gravemente inmunodeprimidas. La amantadina ha sido utilizada con variable eficacia en el tratamiento y profilaxis de la gripe. Cuando se administra dentro de los dos siguientes al comienzo de la enfermedad puede reducir la duración de la gripe no complicada en adultos sanos en un día aproximadamente (Jefferson et al., 2003). No hay evidencia directa disponible sobre la efectividad clínica de la amantadina a dosis diaria de 100 mg para grupos de alto riesgo (Turner et al., 2003). La amantadina previene alrededor del 56% de los casos de gripe confirmados por laboratorio (OR 0,44; IC 0,36-0,54). Informes previamente publicados documentan la ineficacia de la amantadina para el control de brotes de gripe debido al rápido desarrollo de virus resistentes a la amantadina (Mast et al., 1991; Degelau et al., 1992). 59

3 Tabla 1.- Eficacia del oseltamivir oral y del zanamivir inhalado en el tratamiento de la gripe A o B Resultados de ensayos clínicos seleccionados Estudio Nicholson et al. (2000) Treanor et al. (2000) Whitley et al. (2001) Mist Study Group (1998) Makela et al. (2000) Murphy et al (2000) Hedrick et al (2000) Características de los pacientes Adultos años Adultos años Niños previamente sanos 1-5 años Personas previamente sanas y de alto riesgo Personas previamente sanas y de alto riesgo Paciente con asma Niños 5-12 años Tratamiento Duración de los síntomas antes del inicio de tratamiento Oseltamivir 75 mg durante 5 Oseltamivir 75 mg durante 5 Oseltamivir 2 mg/kg durante 5 Mediana de duración de la enfermedad = 36 h; = 24 h 1,2 (p = 0,001) 1,6 (p = 0,003) Observaciones Reducción del 30-40% de los títulos virales. Significativa mejora en la salud y en la capacidad de realizar actividades normales = 36 h 1,3 (p < 0,001) Reducción de las complicaciones en un 45%; Retorno a la actividad normal en 3. < 48 h 1,5 (p < 0,001) Reducción en el 40% de nuevos diagnósticos de otitis media; reducción del 42% de la prescripción médica de antibióticos = 36 h 1,5 (p < 0,004) Reducción de las complicaciones en pacientes de alto riesgo de un 32%; Retorno a la actividad normal dos antes = 24 h 2,5 (p < 0,001) Mejora de los síntomas un 33% más rápido = 24 h 1,5 (p < 0,009) Reducción en un 58% de las complicaciones que requieren antibióticos = 24 h 1,2 (p < 0,001) Regreso a la actividad normal un día antes COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 11, del 9 al 15 de marzo de 2008) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se han declarado un brote epidémico de Tuberculosis Pulmón en Campillo de Altobuey (Cuenca). ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana se han notificado un caso de enfermedad meningocócica en Marchamalo (Guadalajara). 60

4 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2008 ENFERMEDAD SEMANA = 11 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS E.I.S PNEUMONIAE ** ** TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA ; , (excluidas y 482.8) ENFERMEDAD TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA CASOS ACUMULADOS ENFERMEDAD CASOS ACUMULADOS DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGÉNITA TÉTANOS SÍFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL CÓLERA ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5; 320.0; 464.0;

5 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2008 ENFERMEDAD SEMANA = 11 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS E.I.S PNEUMONIAE TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2008 SEMANA= 11 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 25 26, , , ,1 CIUDAD REAL 39 33, , ,5 CUENCA , , , ,8 GUADALAJARA 55 18, , , ,6 TOLEDO 51 24, , , ,1 CASTILLA-LA MANCHA , , , ,5 62