Tratamiento de la Bronquiolitis Aguda en servicios de urgencias españoles: análisis de variabilidad e idoneidad

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Gonzalo Gallego Acosta
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1 Tratamiento de la Bronquiolitis Aguda en servicios de urgencias españoles: análisis de variabilidad e idoneidad Javier González de Dios, Carlos Ochoa Sangrador y Grupo de Trabajo (Grupo Investigador, Grupo de Revisión y Panel de Expertos) del Proyecto abreviado (BRonquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y Adecuación)

2 Proyecto abreviado

3 Justificación del estudio Variabilidad e idoneidad del tratamiento de la BA Alta frecuencia de bronquiolitis aguda (BA) : Principal causa de ingreso por IRA de vías bajas en el niño < 2 años Gran carga clínica en todos los niveles asistenciales: atención primaria, urgencias y hospitalización Importante variabilidad e inadecuación en el tratamiento BA Falta de pruebas científicas sobre la utilidad o eficacia de muchos procedimientos terapéuticos En el año 2007 se constituye el Proyecto abreviado en España

4 Proyecto abreviado BRonquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y ADecuación Describir VARIABILIDAD Evaluar IDONEIDAD Estudio EPIDEMIOLÓGICO Conferencia de CONSENSO Plantear ADECUACIÓN

5 180 investigadores (de 31 hospitales y 60 centros de salud) de 25 provincias ( y 12 Comunidades Autónomas) (octubre 2007 a marzo 2008) Grupo INVESTIGADOR casos de BA Estudio EPIDEMIOLÓGICO

6 Grupo REVISOR: 14 pediatras, 2 microbiólogos y 2 documentalistas Panel de EXPERTOS: 11 pediatras de 9 sociedades AEP Grupo REVISOR Panel de EXPERTOS Conferencia de CONSENSO

7 AVALADO por: AEP AEPap SEPEAP SEUP SEIP SENP SEICAP SECIP SEN SECPCC

8 Proyecto abreviado

9 Describir la variabilidad en el tratamiento de las BA atendidas en los servicios de urgencia (SU) de España Realizar un estudio de idoneidad respecto a las recomendaciones de la Conferencia de Consenso y

10 Proyecto abreviado

11 DISEÑO: Estudio transversal descriptivo Periodo epidémico octubre-2007 a marzo SU de 11 Comunidades Autónomas Criterios de INCLUSIÓN: casos de BA en SU que no precisaron ingreso. Definición BA según McConnochie (1º episodio y <2 años) Criterios de EXCLUSIÓN: episodios previos de sibilancias SISTEMÁTICA de recogida de datos: Aspectos ÉTICOS - Cuestionario para estudio variabilidad - Conferencia de Consenso para estudio idoneidad Aspectos ESTADÍSTICOS

12 Cuestionario: datos generales y síntomas factores de riesgo pruebas diagnósticas TRATAMIENTOS: - antes del diagnóstico - en fase aguda - en fase de mantenimiento Análisis de idoneidad: primera elección uso alternativo uso inapropiado Conferencia de Consenso (An Pediatr. 2010)

13 Conferencia de Consenso Idoneidad de procedimientos diagnósticos Procedimiento 1ª elección Uso alternativo Inapropiado Pruebas Ag VRS Ingresados (D) Urgencias < 3 meses No rutinaria (C) RX de tórax Dudas diagnósticas (D) No rutinaria (B) Sat. O 2 Inicial (C) Cambios Monitorización en graves (C) Pacientes estables (C) Cribado de infección Fiebre persistente Graves, <1mes (C) No rutinaria (C)

14 Conferencia de Consenso Idoneidad de procedimientos terapéuticos Procedimiento 1ª elección Uso alternativo Inapropiado Salbutamol inhalado Adrenalina nebulizada Bromuro de ipatroprio Corticoides inhalados Corticoides sistémicos Suero hipertónico Ensayo BA moderadagrave (D) Ensayo BA moderadagrave (hospital) (B, D) Moderada-grave con broncodilatadores (B) Ensayo terapéutico + broncodilatador (A) No rutinario (A) No rutinario (A) Inapropiado (B) Inapropiado (A) No recomendado (B) Uso inapropiado en BA leves Heliox BA grave UCI BA moderada-grave No rutinario (B) Otros inadecuados: antibióticos (B), salbutamol oral (B), metilxantinas (apneas)

15 Conferencia de Consenso Idoneidad de procedimientos preventivos Procedimiento Corticoides inhalados Corticoides orales 1ª elección Uso alternativo Inapropiado Inapropiado (A) Inapropiado (B) Antileucotrienos Inapropiado (B)

16 Proyecto abreviado

17 Datos generales (1) Edad casos (43% muestra total) Clínica Síntoma % Tos 96 Rinitis 81 Rechazo tomas 34 Fiebre 23 Vómitos 20 Apneas 0,8 Aspecto séptico 0,2 Deshidratación 0,1 Score gravedad >4 2,6

18 Datos generales (2) casos Factores de riesgo Factor de riesgo % Prematuridad 9,3 Cardiopatía congénita 1,4 Displasia broncopulmonar 0,8 Enfermedad neuromusc 0,1 Pruebas diagnósticas Prueba diagnóstica % Saturación O2 77,5 Rx tórax 15,4 VRS 7,2 Procalcitonina 4,4 PCR 3,2 Hemograma 1,8 Hemocultivo 1,1 Gasometría 0,9

19 Tratamientos (1) casos Antes del diagnóstico Tratamiento % Beta-2 inhalado 20,0 Beta-2 oral 10,8 Corticoide oral 10,1 Descongestivo 8,2 Antibiótico 5,8 Antitusígeno 3,4 Corticoide inhalado 2,7 Bromuro de ipatropio 0,5

20 Tratamientos (2) casos En fase aguda Tratamiento % Beta-2 inhalado 63,9 Antitérmico 17,5 Corticoide oral 12,2 Adrenalina nebulizada 9,7 Oxígeno 6,1 Bromuro de ipatropio 4,1 Antibiótico oral 2,6 Corticoide inhalado 2,5 Heterogeneidad relevante 29,7-95,3% 0,5-44,1% 0-23,2%

21 Tratamientos (3) casos En fase de mantenimiento Tratamiento % Beta-2 inhalado 52,7 Corticoide oral 18,7 Beta-2 oral 13,9 Antibiótico 6,2 Mucolítico 2,2 Corticoide inhalado 1,2 Bromuro de ipatropio 0,4 Antitusígeno 0,4 Heterogeneidad relevante 11,2-85,2% 0 72,5% 0-76,9% 3,9-33,3%

22 Tratamientos (4) Idoneidad en el tratamiento de BA en fase aguda

23 Tratamientos (5) Idoneidad en el tratamiento de BA en fase mantenimiento

24 Proyecto abreviado

25 Discrepancias entre la práctica clínica habitual y el manejo basado en la evidencia de la BA Elevado uso de intervenciones terapéuticas de eficacia y utilidad no demostrada en la BA Uso inadecuado de tratamientos de fase aguda: broncodilatadores y corticoides sistémicos, antibióticos, salbutamol oral, corticoides inhalados, bromuro ipratropio, etc Uso inadecuado de tratamientos de mantenimiento: corticoides, metilxantinas, montelukast y broncodilatadores

26 El uso inadecuado de intervenciones terapéuticas en los SU de España en la fase aguda es del 63 % El uso inadecuado de intervenciones terapéuticas en los SU de España en la fase de mantenimiento es del 56 %

27 Amplio margen de mejora en el tratamiento de la BA en los SU españoles ADECUAR la práctica clínica ( lo que hacemos ) a las pruebas científicas ( lo que sabemos )

28 Disponemos de las PRUEBAS CIENTÍFICAS DIFUSIÓN del conocimiento IMPLEMENTACIÓN en la práctica clínica Será posible modificar la VARIABILIDAD injustificada en el manejo de la BA?

29 AGRADECIMIENTOS Grupo Investigador Grupo de Revisión Panel de Expertos del Proyecto abreviado (BRonquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y ADecuación) AEP Sociedades científicas pediátricas

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