La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) inicios del siglo XX mediante la aplicación de Presión Negativa (NINV) con los Pulmones de Acero.

Transcripción

1

2 INTRODUCCION La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) inicios del siglo XX mediante la aplicación de Presión Negativa (NINV) con los Pulmones de Acero. Epidemia de poliomielitis que asoló a Europa y Estados Unidos ( ) Años 80: nuevo impulso de la VMNI tras la introducción de la CPAP para el tratamiento de las apneas del sueño. VMNI Importante avance en el tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria, aguda y crónica, por métodos no invasivos.

3 INTRODUCCION Gran desarrollo a partir de los años 90, con mayor número de indicaciones, influenciado por: Publicación de estudios científicos aleatorizados demostrando los beneficios de la técnica. Avance tecnológico, con desarrollo de respiradores cada vez más portátiles, sencillos de manejar, y con mayor número de prestaciones. Colaboración de las administraciones

4 INTRODUCCIÓN La VNI se define como todo modo de soporte ventilatorio que mejora la ventilación alveolar sin necesidad de intubación endotraqueal La ventilación no invasiva (VNI) es en la actualidad un procedimiento terapéutico imprescindible en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda. Actualmente es el tratamiento de elección de la mayor parte de pacientes con fallo ventilatorio (FV).

5 INTRODUCCION OBJETIVOS. Mejorar la ventilación alveolar. Mejorar el intercambio gaseoso. Alii Aliviar de la disnea y dl del trabajo bj respiratorio. Disminuir i i consumo oxígeno sistémico. i Evitar la intubación y la ventilación mecánica.

6

7 INDICACIONES GENERALES Paciente que respire espontáneamente y que presente un fallo respiratorio agudo. CRITERIOS CLÍNICOS Disnea moderada o severa. Taquipnea (FR>24). Uso musculatura accesoria. CRITERIOS FISIOLÓGICOS Hipoxemia (po2/fio2<200). Hipercapnia (paco2>45). Acidosis respiratoria (ph<7,35). Manejo práctico de la VMNI. Aula Guadiana

8 INDICACIONES GENERALES Paciente que respire espontáneamente y que presente un fallo respiratorio agudo identificado por criterios clínicos (disnea, taquipnea, uso de la musculatura accesoria) y fisiológicos (hipoxemia, hipercapnia, acidosis respiratoria): IRA refractaria a tratamiento con medidas convencionales, oxigenoterapia y tratamiento farmacológico específico. Disnea no controlada en reposo y frecuencia respiratoria elevada (FR>24). Hipercapnia importante y progresiva con tendencia a la acidosis respiratoria. Fracaso en la extubación (destete). Agudización de insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica en enfermedades subsidiarias de soporte ventilatorio domiciliario (VMD). Manejo práctico de la VMNI. Aula Guadiana

9 INDICACIONES GENERALES NO SE PUEDE UTILIZAR EN CUALQUIER ENFERMO CON FRACASO RESPIRATORIO AGUDO Posibilidades de aplicación determinadas por: Paciente: Técnica: Tiempo. Lugar. Suficiente estímulo respiratorio. Capaz de proteger su vía aérea. Mínimo grado de colaboración. Sistema abierto, con fugas, circuito único. Limitaciones en el aporte de O2 o eliminación de CO2.

10 ABSOLUTAS CONTRAIDICACIONES Indicación directa de intubación orotraqueal y conexión a VMI Inestabilidad hemodinámica Isquemia miocárdica aguda no controlada o arritmias ventriculares potencialmente letales. Obnubilación profunda, estupor o coma no atribuible a narcosis por CO2. Imposibilidad de ajustar la mascarilla / lesiones, traumatismos o quemaduras faciales extensas / alteraciones anatómicas que impidan el sellado facial. Traqueotomía. Obstrucción fija de la vía aérea superior. Negativa del paciente. RELATIVAS Hemorragia digestiva alta activa. Cirugía esofágica o gástrica recientes. Secreciones abundantes. ph < 7,20 en EPOC agudizado.

11 INDICACIONES POR PATOLOGIAS INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPERCÁPNICA: Reagudizacion EPOC: (Nivel Evidencia A). Asma: (Nivel Evidencia C). Fibrosis quística Enfermedad restrictiva extrapulmonar (neuromusculares, toracógenos) Síndrome de obesidad-hipoventilación INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPÓXEMICA: Edema agudo de pulmón cardiogénico (EAP) (Nivel evidencia A) Neumonía aguda de la comunidad / Síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA)???????????? (Inmunodeprimidos) Insuficiencia respiratoria aguda y contraindicación de intubación orotraqueal. Destete

12 INDICACIONES GENERALES 1º 2º 3º METODOLOGÍA DE LA INDICACIÓN Paciente con IRA que necesita soporte ventilatorio y no reúne criterios de IOT y VM. No existen criterios de exclusión o contraindicación. El tipo de patología es tratable o puede beneficiarse de VMNI. Existen criterios clínicos o gasométricos de inicio 4º de VMNI. 5º Establecer el lugar o área funcional más adecuada. Manejo práctico de la VMNI. Aula Guadiana

13

14 DÓNDE REALIZAR VMNI No existe una ubicación universalmente aceptada para la VNI. El lugar donde d se realice deberá contar con personal correctamente formado y con disponibilidad permanente. En general, la VNI se realiza en unidades de cuidados intensivos, unidades de cuidados intermedios, urgencias y salas especializadas de neumología. El lugar dependerá de las características específicas de cada centro.

15 DÓNDE REALIZAR VMNI? Si se inicia el tratamiento en una sala de hospitalización especializada, será aconsejable que ésta se realice en un lugar que disponga de la adecuada supervisión del personal de enfermería. Es imprescindible i contar también permanentemente t con personal médico y de enfermería correctamente formado. Uno de los ELEMENTOS CLAVES en el resultado de la ventilación es la EXPERIENCIA DEL PERSONAL que realiza el tratamiento.

16 DÓNDE REALIZAR VMNI Algunos autores no aconsejan iniciar la VNI en urgencias por la escasa preparación del personal y por la posible precipitación en la indicación de la VNI. Tras obtener una mejoría clínica y funcional iniciales con la VNI, ésta no deberá suspenderse dado que su retirada precoz conduce de nuevo al fracaso ventilatorio. Si el paciente no puede ser trasladado a otra área y si la VNI está plenamente justificada, no debería diferirse su inicio en urgencias.

17

18

19 FORMAS DE VMNI Ventilación con presión negativa: Basada en la aplicación de una presión negativa (subatmosférica ) intermitentemente i sobre la pared torácica o el abdomen. Actualmente en desuso. Ventilación con presión positiva: Se consigue creando una presión positiva en la entrada de la vía aérea.

20 TIPOS DE VENTILADORES

21 MODOS VENTILATORIOS LIMITADOS POR PRESIÓN: Variable independiente: presión Volumen variable: depende de la presión programada y de la mecánica pulmonar (resistencia de la vía aérea y compliance). Modos: BIPAP. CPAP. PAV (presión asistida proporcional). p Manejo práctico de la VMNI. Aula Guadiana

22 MODOS VENTILATORIOS Presión (cm H20) C PAP/PEEP/ CPAP BIPAP 8 Esp Ins Esp Ins e PAP 16 Bi PAP/PS/ e PAP+i PAP 4 Esp Ins Esp Ins

23 CONCEPTOS BÁSICOS IPAP: Nivel presión positiva ii programada que se va a alcanzar durante la fase inspiratoria. Soporte ventilatorio. EPAP: Nivel presión positiva programada durante la fase espiratoria. Favorece el intercambio gaseoso, mejorando la hipoxemia. Relación I/E: Porcentaje de tiempo que dura la inspiración en relación a todo el ciclo respiratorio. CN: 1:2. Pendiente, Rampa, Rise time: Pendiente de la curva de presión. Rapidez con la que se alcanza la presión de la IPAP programada. Presión soporte (PSV): Diferencia de presión entre la IPAP y la EPAP, se considera la presión pesó de soporte administrada. a a.

24 CONCEPTOS BÁSICOS TRIGGER: Sensor que tiene el respirador por el cuál es capaz de saber cuando el paciente desea iniciar la inspiración. Permite detectar pequeños pq cambios de presión o de flujo motivadospor los esfuerzos inspiratorios del paciente que señalan el momento que el respirador debe enviar la embolada de aire.

25 CONCEPTOS BÁSICOS CICLADO: Es otro sensor que determina dt el paso de la inspiración a la espiración:. Por tiempo. Por flujo (el más utilizado): modos limitados por presión..

26 MODOS VENTILATORIOS LIMITADOS POR PRESIÓN: BIPAP: Se aplica una presión en la vía aérea a dos niveles, uno inspiratorio y otro espiratorio, siendo la diferencia de ambos la presión de soporte: Modo S (spontaneus): Es el paciente el que marca la frecuencia respiratoria. Parámetros ajustables: IPAP, EPAP. Modo S/T (spontaneus/timed): Si el paciente no es capaz de iniciar la inspiración en un tiempo determinado, la máquina ciclará a IPAP. Parámetros ajustables: IPAP, EPAP, FR. Es el más habitual. Modo T ( timed): Frecuencia programada por el respirador. Parámetros ajustables: IPAP, EPAP, FR, Relación I/E. Manejo práctico de la VMNI. Aula Guadiana

27 MODOS VENTILATORIOS Limitados por Presión: BIPAP: Manejo práctico de la VMNI. Aula Guadiana

28 MODOS VENTILATORIOS LIMITADOS POR PRESIÓN: CPAP: Se aplica una presión positiva a un único nivel: presión continua, que será la misma en inspiración y espiración. No es un modo de apoyo ventilatorio: no mejora la ventilación alveolar. Frecuencia respiratoria: siempre la del paciente. Ventajas: aumenta la oxigenación en la insuficiencia respiratoria hipoxémica y disminuye el trabajo respiratorio. Manejo práctico de la VMNI. Aula Guadiana

29 VENTILADORES DE SOPORTE DE PRESIÓN PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO DE LOS RESPIRADORES DE SOPORTE DE PRESIÓN Ventilación con fugas. Trigger accionado por flujo. Sensibilidad respiración a respiración. Circuito abierto sin válvula espiratoria. Permiten ventilación con mascarilla. Manejo práctico de la VMNI. Aula Guadiana

30 MODOS VENTILATORIOS LIMITADOS POR VOLUMEN: Variable independiente: volumen. La presión dependerá del volumen programado y de la mecánica pulmonar (resistencia de la vía aérea y de la mecánica pulmonar. Modo controlado: Parámetros ajustables: Volumen tidal, Fr, relación I/E. Modo asistido/controlado: El paciente marca su propia FR activando el trigger, y programamos una FR de seguridad. Parámetros ajustables: Volumen tidal, FR, relación I/E, trigger. Manejo práctico de la VMNI. Aula Guadiana

31 INTERFASES

32 INTERFASES EN VMNI CONCEPTO INTERFASE: elementos, l t al margen de la tubuladura, que se encuentran entre el respirador y el rostro del paciente Seleccionar la interfase adecuada, que se adapte al enfermo de la forma más confortable posible, evitando las fugas y minimizando los efectos secundarios ÉXITO DE VMNI ÉXITO DE VMNI Manejo práctico de la VMNI. Aula Guadiana

33 INTERFASES EN VMNI

34 INTERFASES EN VMNI Ventajas e inconvenientes de las mascarillas nasales y oronasales. Mascarilla Ventajas Inconvenientes Nasal Permite hablar, comer, expectorar. Menor claustrofobia. Menor espacio muerto. Fácil de colocar. Fugas aéreas por boca. Mayor resistencia al aire. Presión en dorso nariz. Rinorrea y obstrucción nasal. Oronasal Control fugas por boca. Más efectivas en el paciente agudo. Claustrofobia. Imposibilidad de comer o expectorar. Riesgo de aspiración.

35 INTERFASES EN VMNI MNB si el paciente presenta alteración del nivel de conciencia o se observan excesivas fugas por boca con la MN. Una vez ha mejorado la situación ió clínica líi del dl paciente, puede utilizarse la MN ya que suele tolerarse mejor. NO TODAS LAS MASCARILLAS SON IGUALES. Algunas tienen un diseño que permite asegurar una correcta colocación, con una menor presión de fijado y una gran estabilidad. Las mascarillas con un dispositivo espiratorio incorporado en la parte superior de la misma han demostrado tener un menor espacio muerto.

36 VÁLVULAS ESPIRATORIAS Y REBREATHING Ventilador tubuladura mascarilla Paciente. AUMENTO DE ESPACIO MUERTO ACÚMULO CO2 y REINHALACIÓN DOBLE TUBULADURA RAMA ÚNICA + VALVULA ESPIRATORIA

37 VÁLVULAS ESPIRATORIAS Y REBREATHING MECANISMO DE REINHALACIÓN CON UNA ÚNICA RAMA

38 OTROS MATERIALES VMNI

39 TÉCNICA GENERAL VMNI A TENER EN CUENTA! Antes de iniciar la VMNI tres importantes premisas. Es necesario que el paciente colabore. Estamos ante una situación de urgencia, pero NO DE EMERGENCIA. Monitorizar los efectos de la ventilación

40 TÉCNICA GENERAL VMNI Preparación del equipo. Situar respirador en un lugar estable y seguro, protegido de la radiación solar u otras fuentes de calor Preparar el monitor y los sensores de Sat O2, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y electrocardiograma. Conectar el ventilador a la red eléctrica. Comprobar alarmas. Conectar el filtro antibacteriano. Conectar la tubuladura a la válvula espiratoria o a la mascarilla. Conectar O2: Conexión en T Intercalada en parte más próxima al ventilador flujo de aire en la mascarilla más homogéneo, pero FiO2 muy variable al diluirse el flujo del O2 con el del aire de la tubuladura Intercalada en parte más próxima a mascarilla FiO2 más estable y controlable pero grandes turbulencias en el flujo de aire que llega al paciente incomodidad. Establecer parámetros ventilatorios.

41 TÉCNICA GENERAL VMNI Informar y explicar al paciente en que consiste la técnica, tranquilizarlo, darle confianza y bajar la ansiedad. Enfermo semisentado, con la cabeza a 45º sobre la cama. Monitorizar Fc, Fr y SaO2 Escoger la interfase adecuada y conectarla al ventilador. Encender ventilador, silenciar alarmas y establecer programa básico inicio. Parámetros de comienzo: BIPAP: IPAP 8 cm H2O, EPAP 4 cm H2O, 4-8 respiraciones mandatorias, flujo de O2 necesario para una SaO2 >90%. CPAP: 5 cm H2O. Colocar suavemente la mascarilla sobre la cara hasta que el paciente se encuentre cómodo y sincronizado con el ventilador. Proteger el puente nasal con un áposito hidrocoloide Fijar la mascarilla con el arnés para mínima fuga posible

42 TÉCNICA GENERAL VMNI El nivel ideal de PS depende de varios factores. <10 cmh2o No permita una ventilación eficaz. > 20 cmh2o facilita las fugas y empeora la sincronización Ventilación cómoda y eficaz PS =15-20 cmh2o. Sistema de tubuladura única, nivel mínimo íi de PEEP de cm de H2O para evitar rebreathing / reinhalación. O2 hasta SatO2 adecuada a las necesidades de cada paciente, no siendo aconsejable superar inicialmente un 90-92% en pacientes con acidosis respiratoria.

43 VIGILANCIA Y MONITORIZACIÓN VIGILANCIA DEL PACIENTE: Especialmente durante las primeras 48 horas, y estrictamente los primeros 30 a 60 minutos. Ajustar la mascarilla eliminando fugas Aspiración de secreciones, Mantener la posición correcta del paciente Identificar los primeros signos de fatiga muscular (aumento de frecuencia respiratoria, empleo de musculatura accesoria,..), de deterioro neurológico, aparición de complicaciones Extracción de controles gasométricos Valorar los datos obtenidos por la monitorización externa.

44

45 EVOLUCIÓN DEL PACIENTE VMNI En un paciente correctamente ventilado Buena sincronización paciente/ventilador Reducción de la frecuencia y del trabajo respiratorio, Mejoría del nivel de conciencia si estaba alterado previamente. Causas de una mala sincronización paciente/respirador: Presencia de fugas Selección inadecuada de los parámetros respiratorios Fracaso ventilatorio grave que precise un soporte ventilatorio completo mediante VMI. Confirmación definitiva de la eficacia de la ventilación Evolución de los gases arteriales tras 1ª hora de tratamiento. Tras correcta respuesta clínica y gasométrica inicial, se mantiene la VNI durante un mínimo de 2-3 días hasta que se observa la desaparición de signos clínicos de fracaso ventilatorio y se normaliza el ph (durante los periodos de pausa de ventilación).

46 FRACASO VENTILATORIO CRITERIOS DE FRACASO VMNI No mejoría del estado mental. No mejoría de la disnea / trabajo respiratorio. No mejoría gasométrica en la 1ª-2ª hora desde el inicio. Intolerancia del paciente. Inestabilidad d hemodinámica. i Si no se pueden corregir las causas del fracaso o la situación clínica lo requiere valorar IOT e ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

47 DURACIÓN Y RETIRADA VMNI No existe un protocolo fijo, dependerá del tipo de paciente, la patología a tratar y la respuesta y tolerancia a la VMNI. Insuficiencia respiratoria hipercápnica: Aplicaremos ventilación contínua durante las primeras horas o hasta la corrección de la acidosis respiratoria. Periodos de descanso cada 4-5 horas durante minutos para hidratación y toma de medicamentos si el estado del paciente lo permite. O2 en gafas nasales o mascarilla tipo Venturi hasta alcanzar una saturación en torno al 90%. Posteriormente periodos de descanso más largos hasta mantener la ventilación sólo en horas de sueño. Pensaremos en la retirada cuando: la situación que condujo al fracaso respiratorio haya revertido o mejorado y se mantenga alerta, eupneico, confortable y sin entrar en acidosis respiratoria tras un periodo mínimo de 8 horas sin VMNI. Debemos valorar siempre la posible indicación de ventilación mecánica a largo plazo/domiciliaria.

48 PACIENTES CON VMNI OCT-12 A ENE pacientes (62% mujeres y 38% hombres). Edad media de 73,50 ± 10,20 años. Insuficiencia respiratoria No 35% Si 65% Media = 73,24 Desviación típica = 16,461 N= 60 pco2 Media = 63,07 Desviación típica = 16,666 N= 60 po2

49 PACIENTES CON VMNI OCT-12 A ENE-13

50 PACIENTES CON VMNI OCT-12 A ENE-13 Manejo práctico de la VMNI. Aula Guadiana

51 PACIENTES CON VMNI OCT-12 A ENE-13

52 PACIENTES CON VMNI OCT-12 A ENE-13 Evolución 22% 78% Favorable Desfavorable / Éxitus

53