INTUBACIÓN FACILITADA CON TÉCNICAS FIBROSCÓPICA. Dr. V. Madrid Rondón. Dr. P. Charco Mora. Dr. A. Mesa Mesa.

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1 1 INTUBACIÓN FACILITADA CON TÉCNICAS FIBROSCÓPICA. Dr. V. Madrid Rondón. Dr. P. Charco Mora. Dr. A. Mesa Mesa.

2 2 INDICACIONES Aunque solo recientemente se comenzó a usar el fibroscopio para facilitar la intubación endotraqueal (1), esta técnica se ha difundido progresivamente no solamente para el manejo del paciente con patología de la vía aérea (Tabla 1) sino también en una serie de situaciones clínicas como verificación de la posición de tubos traqueales o endobronquiales, examen de la vía aérea superior, laringe, traquea y bronquios. Tabla 1. Indicaciones para intubación con fibroscopio Intubación de rutina Vía aérea difícil Anticipada Historia de intubación difícil Diagnóstico de vía aérea difícil No anticipada Inestabilidad cervical Obesidad mórbida Síndrome témporo-mandibular Insuficiencia vertebro-basilar Alto riesgo de daño dental Modificado de Ovassapian A : Fiberoptic airway endoscopy in anesthesia and criticalcare, New York, Raven Press, p 58, 1990 La intubación con el fibroscopio tiene varias ventajas sobre la intubación con el laringoscopio rígido en el paciente despierto o anestesiado, fibroscopio permite el manejo apropiado y seguro de pacientes con vía aérea normal o patológica. De hecho se le reconoce como la técnica de elección en pacientes con vía aérea difícil. 2 La laringoscopia directa puede ser exageradamente estresante (2). Contrariamente, la intubación con fibroscopio en un paciente bien preparado, con el equipo apropiado y en manos experimentadas produce estimulación mínima que se refleja en cambios hemodinámicos menores y clínicamente insignificantes (3). Adicionalmente con el fibroscopio se elimina el riesgo de daños dentales, la cancelación de cirugías debido a imposibilidad para intubar la traquea y reduce substancialmente el riesgo de complicaciones potencialmente fatales como trauma de la traquea e intubación esofágica no detectada. El manejo del fibroscopio es una técnica que todo anestesiólogo moderno debe dominar y así ofrecer mejores posibilidades a su paciente. CONTRAINDICACIONES Aunque excepcional, se considera una contraindicación absoluta si el paciente rehusa el procedimiento. Otras contraindicaciones relativas como el sangrado y las secreciones, que dificultan y obscurecen el campo visual, muchas veces se pueden obviar con una buena succión y con experiencia en reconocer las estructuras si el sangrado es menor. Si el sangrado es mayor, no se debe insistir en una técnica que aumenta el riesgo de aspiración pulmonar. Los tumores fungoides localizados en la laringe son una contraindicación relativa para cualquier procedimiento a ciegas (intubación nasotraqueal a ciegas, avance del tubo traqueal sobre el fibroscopio) y se prefiere una traqueostomía electiva con anestesia local. El estómago lleno y el riesgo de aspiración pulmonar son

3 3 contraindicaciónes relativas para practicar intubación con fibroscopio en un paciente despierto, sedado y con anestesia local de la vía aérea. Se han publicado varios casos de aspiración pulmonar en pacientes con estomago lleno quienes recibieron anestesia local de la vía aérea superior (4). Por otro lado, Ovassapian (5) afirma que la intubación con fibroscopio en pacientes despiertos con alto riesgo de aspiración es una alternativa aceptable si se hace con sedación mínima, administración de oxigeno con una cánula nasal y la aplicación de anestesia local de la laringe y la traquea inyectando anestésico local a través del canal de trabajo del fibroscopio. Si el anestésico local se aplica cuando la punta del fibroscopio esta muy cerca de las cuerdas vocales, el fibroscopio se puede avanzar hacia la traquea 30 segundos más tarde, haciendo entonces una segunda inyección de anestésico local antes de avanzar el tubo traqueal. Esta técnica reduce la respuesta del paciente a la intubación y minimiza el tiempo durante el cual la vía aérea no esta protegida (5). Indudablemente esta técnica necesita un operador y ayudantes con una excelente experiencia en el manejo del fibroscopio. La preparación incompleta debida a falta de experiencia o tiempo insuficiente también es una contraindicación relativa. EVALUACIÓN PREOPERATORIA La evaluación preoperatoria y el examen físico antes de una intubación con fibroscopio tiene varios objetivos: 1. Establecer una relación médico-paciente que facilite la confianza y colaboración, 2. Disminuir la ansiedad del paciente y así comenzar la preparación del mismo. 2. De acuerdo a la patología, procedimiento quirúrgico y las características anatómicas del paciente decidir si: a. Se efectuará una intubación oral o nasal b. La intubación se practicara con el paciente despierto con o sin sedación y anestesia local c. La intubación será bajo anestesia general - Con respiración espontánea - Paciente paralizado con relajante muscular Hasta hace algunos años muchas de las intubaciones difíciles eran practicadas por la vía nasal a ciegas o con el laringoscopio rígido y el paciente despierto. Sin embargo la manipulación persistente de la vía aérea puede producir sangrado, aumentar las secreciones y agotar el paciente. El sangrado, el edema y las secreciones disminuyen la visibilidad reduciendo así las posibilidades de completar la intubación con el fibroscopio (6,7). EQUIPO Existe una variedad especifica de equipo y aditamentos que ayudan al éxito de la intubación con el fibroscopio. Es necesario que el clínico se familiarice con este instrumental, no solo en su manejo, sino en su limpieza, cuidado y mantenimiento. Cánulas orales: Ayudan a mantener el fibroscopio en la línea media, pero más importante, evitan que el paciente accidentalmente muerda y dañe (algunas veces irreparablemente) el fibroscopio. La cánula oral de Williams (Fig.1) se fabrica en dos tamaños, ambos para adultos que aceptan tubos de 8.0 y 8.5 mm de diámetro interno. Como su parte proximal es cilíndrica el conector del tubo traqueal debe removerse para

4 4 poder retirar la cánula. Su color rosado ayuda a orientar al operador durante el procedimiento. Fig.1 Cánula de Williams Fig.2 Cánula de Ovassapian La cánula de Ovassapian (Fig.2) es tal vez la más práctica, su parte proximal es un cilindro abierto que permite removerla fácilmente sin desconectar el adaptador o interrumpir la ventilación. Su parte distal es aplanada ayudando a controlar los tejidos blandos y la lengua. Acepta tubos traqueales de hasta 9.0 mm de diámetro interno. Cánulas nasales: Las cánulas o vías nasofaríngeas ayudan a preparar las fosas nasales y tambien como conducto para avanzar el fibroscopio a asi no traumatizar la mucosa. También se han usado para ventilar e inducir anestesia inhalatoria en pacientes con vía aérea difícil aniticipada, manteninedo la respiración espontánea. Esta cánula nasofaríngea se modificó agregándole una perforación a dos cm de la punta distal (Fig. 3) y se le conecto un adaptador de 15 mm para conectarla al circuito de anestesia (8). Fig. 3 Cánula nasofaríngea modificada La máscarilla facial: La mascarilla de Patil (Fig.4) tiene una entrada adicional para el fibroscopio y tubo endotraqueal, con diafragma de autosellado, que permite administrar oxígeno y gases anestésicos al paciente al mismo tiempo que se practica la intubación. Esta mascarilla es especialmente útil cuando se practica la intubación

5 5 con el paciente anestesiado y para docencia. La máscarilla facial de VWM: (Fig.5) es transparente y tiene le orificio para el fibroscopio en el centro, justo al frente de la apertura oral, caraterísticas que facilitan su manipulación. Además viene en tamaño pediátrico. Fig. 4 Mascarilla de Patil Fig.5 Mascarillas faciales VWM Fibroscopio: (Fig.6) Esta compuesto de un haz de fibras ópticas coherentes que transmiten la imagen desde el lente distal hasta el ocular. El ocular puede enfocarse para acomodar cualquier cambio en la visión del operador. Solo la punta del fibroscopio se mueve activamente en línea vertical (norte-sur), movimiento que es activado por medio de un control situado en la parte posterior del objetivo y debe manipularse con el pulgar (Fig. 7). 1. Adaptador para la luz 2. Valva de succión 3. Salida de la succión 4. Salida de escape 5. Control de la punta 6. Cordón de trabajo 7. Canal de trabajo 8. Manubrio 9. Punta distal 10. Punta flexible 11. Objetivo del lente distal 12. Canal de trabajo 13. Canal fibro-óptico Longitud total 95.8 cm Longitud del cordón de trabajo 65 cm Diámetro 3.7 mm Diámetro del canal de trabajo 1.5 mm Flexión de la punta: arriba 140 grados; abajo 140 grados Para asegurarse que el plano de movimiento es el vertical y no diagonal, el cuerpo del fibroscopio debe mantenerse

6 6 completamente extendido y recto (Fig. 8). Los fibroscopios de adultos y algunos pediátricos tienen un canal de trabajo que se usa para insuflar oxígeno, succionar secreciones, avanzar una guía de biopsia o administrar medicamentos. El mecanismo de succión debe probarse al igual que el mecanismo móvil de la punta. El cordón de inserción (cuerpo) se lubrica con productos solubles en agua (jalea k-y) para facilitar la maniobrabilidad. El fibroscopio usualmente tiene marcas cada 5 cm que indican la profundidad de inserción. Usualmente el anestesiólogo prefiere colocarse a la cabecera del paciente. Se recomienda manipular los controles con la mano no dominante. El manubrio o mango se debe sostener de tal forma que cuando se mire a través del ocular, la marca de referencia quede colocada a las 12:00. Esta marca identifica la posición anterior en la línea media. El cordón del fibroscopio se debe mantener completamente extendido, (Fig.6) doblando, enroscando o angulando el cordón puede romper las fibras Fig. 7. El control de la punta se debe manipular con el pulgar Fig.8. El fibroscopio debe mantenerse recto Las secreciones, los movimientos de la respiración del paciente pueden hacer el procedimiento dispendioso para el principiante (Tabla2). Se recomienda practicar en maniquíes y luego efectuar varias intubaciones supervisadas en pacientes con vías aéreas normales antes de intentar una en un paciente con vía aérea difícil. Tabla 2. Problemás durante la fibroscopia 1. Lente empañado a. O 2 (5 L/m) por el canal de trabajo b. Precalentar el lente c. Solución desempañante 2. Sangrado a. Limpiar el lente b. Frotar el lente contra la mucosa 3. Secreciones a. O 2 (5 L/m) por el canal de trabajo b. Usar succión 4. No se ve nada a. Retroceder el fibroscopio b. Desconectar la succión 5. Tubo no avanza Retroceder 1 cm, girar el tubo avanzarlo nuevamente 6. Puntos negros en Reemplazar las fibras rotas el campo visual Modificado de JT Roberts (8)

7 7 PREPARACIÓN DEL PACIENTE Y TÉCNICA La sedación y la anestesia tópica adecuadas antes de la intubación con el fibroscopio en el paciente despierto pueden ser logradas con seguridad, con facilidad y con mínima incomodidad. La premedicación siempre debe incluir un agente secante. La sedación, la anestesia local de la vía aérea superior y el monitorización del enfermo están dictadas por la condición clínica del mismo. Monitorización: Durante la intubación con el paciente despierto es obligado monitorizar la presión arterial (método no invasivo), la saturación de oxígeno y el trazado electrocardiográfico. Un estetoscopio y el capnógrafo son indispensables para confirmar la intubación traqueal y para descartar una intubación esofágica. Intubación nasotraqueal con fibroscopio en el paciente consciente Desde el punto de vista técnico se recomienda la vía nasal (9). Por la vía nasal es más fácil mantener el fibroscopio en la vía media, el paciente opone menos resistencia, no muerde el fibroscopio y la anatomía propia de la nasofaringe dirigen la punta del fibroscopio hacia la laringe facilitando el la identificación de la glotis y cuerdas vocales. El paso del fibroscopio por la vía nasal se facilita con el uso de vasoconstrictores locales, anestesia tópica y lubricantes. Aunque el procedimiento se inicia en la fosa nasal más permeable, se deben preparar las dos. (Tabla 3). Frecuentemente hay necesidad de usar la segunda fosa nasal. El paso previo de vías nasofaríngeas de diferentes calibres, blandas y generosamente lubricadas, ayudan a dilatar la fosa nasal y a que el paciente acepte la sensación de cuerpo extraño. Una cánula nasofaríngea se puede seccionar longitudinalmente y luego introducirla en la fosa nasal para que sirva de guía del fibroscopio. En el momento indicado la cánula nasal es removida fácilmente de la fosa nasal y del fibroscopio. Algunos recomiendan introducir el tubo traqueal en la fosa nasal y usarlo como guía (9). Sin embargo debido a la consistencia del tubo, el paciente lo soporta difícilmente. Se aumenta el riesgo de trauma y sangrado, haciendo difícil y a veces imposible la fibroscopia. Alternativamente, a través de una fosa nasal bien preparada, el paso del fibroscopio es bien tolerado por el paciente. Cuando la traquea y carina son ubicadas, el tubo se avanza sobre el fibroscopio, de tal manera que la molestia para el paciente sea corta y mejor aceptada (Fig.9). El broncoscopista con experiencia puede situarse en cualquier posición en relación al paciente. Situarse a la cabecera cuando el paciente está en posición supina, tiene la ventaja de facilitar la orientación antero-posterior de la vía aérea. Cuando el paciente solo tolera la posición sentada o semisentada, situarse al frente del mismo es lo más práctico. Fig.9. Avanzar primero el fibroscopio y luego el tubo traqueal

8 8 Inmediatamente antes de introducir el fibroscopio, se debe comprobar el desplazamiento de la punta. Luego se introduce bajo visión directa y se hace avanzar hasta alcanzar la orofaringe. En el 80 a 85% de los pacientes la epiglotis y las cuerdas vocales se observan con una manipulación mínima de la punta del fibroscopio (10). Después de pasar las cuerdas vocales es necesario girar la punta del fibroscopio en dirección caudal para evitar chocar con la pared anterior de la traquea. La traquea se reconoce por ser un tubo con anillos anteriores en forma de herradura y una franja posterior con líneas blanquecinas longitudinales. Al avanzar el fibroscopio se puede producir tos al estimular los anillos inferiores de la traquea que no han sido anestesiados completamente. Solo después de identificar la carina se debe intentar deslizar el tubo traqueal sobre el fibroscopio. Esta maniobra la ejecuta el ayudante, el broncoscopista debe, bajo visión continua, mantener el fibroscopio en posición y no permitir el desplazamiento distal del fibroscopio para evitar una intubación endobronquial. Esta maniobra también previene que la punta del fibroscopio estimule la carina y precipite tos activa y enérgica que pueda expulsar el fibroscopio y el tubo traqueal. Frecuentemente se encuentra dificultad al avanzar el tubo sobre el fibroscopio (5-90%). Factores como la anatomía de la laringe, el diseño y la flexibilidad del tubo, el tamaño del fibroscopio se han implicado (11). Usualmente el punto de obstrucción es a nivel de la epiglotis o del aritenoides derecho (12). Cuando esto sucede el tubo debe regresarse sobre el fibroscopio, rotarse de 45 a 90 grados y avanzarse nuevamente, al tiempo que se el pide la paciente que respire profundo. A veces esta maniobra debe repetirse dos o tres veces, especialmente cuando se usa un fibroscopio pediátrico con un tubo traqueal grande. No se recomienda ejercer presión porque se ha asociado a trauma laríngeo (11). Los tubos espiralados o reforzados, el tubo que acompaña a la mascarilla laríngea de intubar Fastrack presentan menor incidencia de este tipo de obstrucción. Recientemente se ha comercializado un tubo con bisel modificado que parece ofrecer mejores resultados que los anteriores (13,14,15). Tabla 3. Pasos para efectuar una intubación nasotraqueal con fibroscopio 1. Revisar y preparar a. Fibroscopio, fuente de luz, succión, fuente de oxígeno b. Tubo traqueal, cánulas orales y nasales, mascarilla de intubar c. Drogas para la inducción y de resucitación 2. Pasar el fibroscopio a través del tubo traqueal, fijándolo proximálmente con cinta adhesiva 3. Paciente monitorizado, oxigenado y sedado apropiadamente 3. Vasoconstrictor en la fosas nasales 4. Anestesia local de la vía aérea incluyendo las fosas nasales 5. Introducir el fibroscopio a través de la fosa nasal más permeable 6. Identificar la epiglotis 7. Pasar el fibroscopio a través de las cuerdas vocales 8. Visualizar los anillos traqueales y carina 9. Avanzar el tubo endotraqueal sobre el fibroscopio 10. Confirmar bajo visión directa que la punta del tubo traqueal está por encima de la carina 11. Bajo visión directa, retirar el fibroscopio lentamente. 12. Auscultar los campos pulmonares bilateralmente 13. Inducir anestesia general Es aconsejable que el broncoscopista observe a través del fibroscopio cuando el tubo llega a la traquea y que bajo visión directa retire el fibroscopio asegurándose que la punta del tubo traqueal quede colocada 3 a 4 cm por encima de la carina. Después de hinchar el neumotaponador y conectar el tubo al circuito de la maquina de anestesia,

9 9 se debe auscultar ambos campos pulmonares a la ves que se ventila el paciente con la bolsa de anestesia. El trazado capnográfico también ayuda confirmar la intubación traqueal. En este momento se puede inducir anestesia general. Intubación orotraqueal con el fibroscopio en el paciente consciente Cuando en base a la historia y al examen físico se ha determinado que el paciente debe intubarse consciente y con el fibroscopio, hay una variedad de situaciones clínicas que indican la vía orotraqueal (Tabla 4). La intubación oral con el fibroscopio puede ser un poco más difícil que la nasotraqueal debido a la curva más aguda de la cavidad oral hacia la laringe. Sin embargo el fibroscopio es lo suficientemente flexible y con la ayuda de una cánula orofaríngea y de un asistente entrenado, el procedimiento en manos experimentadas toma corto tiempo. El paso del fibroscopio por la boca se facilita con una vía orofaríngea diseñada para este propósito. Además tiene las ventajas de mantener el fibroscopio en la línea media y de evitar que el paciente muerda y cause daños irreparables al mismo. La cánula orofaríngea es útil aun en el paciente desdentado. Si se usa la cánula de Williams es necesario remover el conector del tubo traqueal antes de colocarlo en el fibroscopio. Esta cánula es cerrada y no puede ser removida del paciente cuando el tubo traqueal tiene el conector en su sitio. La cabeza ligeramente extendida, si no hay contraindicación, ayuda a separar la epiglotis de la pared faríngea posterior. A veces es necesario que el asistente levante la mandíbula del paciente para obtener el mismo efecto. Otra maniobra que ayuda cuando la glotis no se separa de la pared faríngea posterior es hacer que el paciente saque la lengua y el asistente la mantiene es esa posición suavemente con una gasita. Los movimientos de deglución y de fonación ayudan a orientar al endoscopista cuando no es fácil observar la glotis y las cuerdas vocales. Se han descrito otras maniobras como introducir una hoja Macintosh de laringoscopio o subluxar anteriormente el maxilar inferior. Una vez identificada la glotis, las cuerdas vocales, la traquea y la carina, bajo visión directa el tubo se avanza suavemente sobre el fibroscopio. En la intubación orotraqueal parece ser más frecuente que el tubo se atore en el aritenoides derecho al intentar avanzarlo. Regresando el tubo y girándololo para luego avanzarlo nuevamente al tiempo que se el pide al paciente que tome una respiración profunda, facilita la intubación la mayoría de las veces. Finalmente, se debe verificar que la punta del tubo quede colocada por debajo de la glotis y por encima de la carina. Tabla 4. Indicaciones para intubación fibroscópica orotraqueal 1. Fracturas faciales 2. Obstrucción nasofaríngea 3. Manipulación nasofaríngea previa 4. Coagulopatía 5. Embarazo 6. Sinusitis 7. Indicación quirúrgica 8. Fractura de base de cráneo Intubación con fibroscopio en el paciente inconsciente En el paciente anestesiado y paralizado la lengua y tejidos blandos de la faringe se colapsan cerrando el espacio de la hipofaringe limitando la visión y manipulación del fibroscopio. Los pacientes con historia de ronquido,

10 10 apnea obstructiva, obesidad, hipoplasia mandibular, obstrucción nasal o con hiperplasia tonsilar son especialmente susceptibles a desarrollar colapso de la vía aérea durante la anestesia (15). Adicionalmente el tiempo de apnea y el control clínico del paciente hacen este procedimiento imposible sin la ayuda de uno o dos asistentes entrenados. Maniobras como la tracción lingual o el avance anterior de la mandíbula ayudan a despejar la vía aérea, cada una por separado beneficia pero las dos la tiempo son más efectivas (16). Actualmente no existen indicaciones bien delimitadas para intubar con el fibroscopio a un paciente anestesiado y con vía aérea difícil anticipada. Sin embargo un paciente no cooperador (intoxicado, beligerante, con cambios en estado de conciencia y en niños) y con vía aérea difícil presenta un problema muy especial. Algunos autores recomiendan inducir anestesia general e intentar una laringoscopia directa (17). En caso de fallar este primer intento y antes de traumatizar la vía aérea con intentos sucesivos se puede intentar una intubación con el fibroscopio con la ayuda de una cánula orofaríngea de intubación y una mascarilla de intubación (18). El caso clínico puede complicarse aun más si el paciente presenta un alto riesgo de aspiración. Bajo estas circunstancias se puede hacer una inducción de secuencia rápida y efectuar la intubación fibroscópica mientras se mantiene la presión en el cricoides. Obviamente el éxito en estos casos dependen en gran parte de la experiencia del endoscopista (18). El uso de relajante muscular facilita la ventilación del paciente y permite una manipulación de la vía aérea en un tiempo corto. El paciente anestesiado y ventilando espontáneamente o con ventilación asistida también puede ser intubado con el fibroscopio. Sin embargo toma un tiempo más largo para alcanzar un plano anestésico que permita pasar el fibroscopio y el tubo traqueal por la glotis sin que se precipite el cierre reflejo de las cuerdas vocales o laringoespasmo (25). Una vez establecida al anestesia general y la parálisis muscular, se coloca la cánula de intubación en la orofaringe. La mascarilla facial de intubación hace posible continuar la ventilación y la administración de agentes anestésicos, a la vez que se prosigue con la intubación fibroscopica. Un ayudante entrenado realiza la ventilación y controla la monitorización del paciente y si es posible un segundo asistente ayuda al endoscopista. El fibroscopio con el tubo traqueal montado, se pasa por la entrada con diafragma y bajo visión directa se avanza por la cánula orofaríngea de intubación. La mascarilla facial se coloca nuevamente en la cara del paciente para continuar la ventilación controlada. La intubación nasotraqueal con el paciente anestesiado puede ser más fácil técnicamente. Causas de fracaso de la intubación con fibroscopio Hasta recientemente se ha reportado un tasa de fracasos del 14.8 % en el primer intento en pacientes despiertos y del 6.1% en pacientes anestesiados (26). Sin embargo estas cifras se modificarán debido a que la enseñanza del manejo de la vía aérea en general y de la vía aérea difícil y la fibroscopia en particular se ha extendido a nivel de pregrado y de postgrado (19,20). Parece que la falta de experiencia sigue siendo el factor más frecuente. Falta de experiencia desde el punto de vista de habilidades para practicar el procedimiento y también en la evaluación y juicio clínico (Tabla 5). Tabla 5. Causas de fracaso de la intubación con fibroscopio (21). 1. Falta de entrenamiento o experiencia 2. Presencia de secreciones y sangre

11 11 3. Anestesia local inadecuada 4. Epiglotis redundante 5. Anatomía deformada 6. Septum nasal desvíado COMPLICACIONES Las complicaciones y fracaso en la intubación con fibroscopio pueden estar estrechamente relacionadas. La falta de experiencia también puede ser un factor común en ambas situaciones. Complicaciones poco frecuentes pero potencialmente fatales incluyen la perforación esofágica, el barotrauma (23) y la ruptura del estomago (24).(Tabla 6). La epistaxis severa (1.3 %) fue la complicación mas frecuente en un estudio reciente (26). Si el fibroscopio se pasa por el ojo de Murphy del tubo traqueal, el removerlo será muy difícil y puede arruinar el instrumento (19). La lubricación deficiente también puede hacer muy difícil la retirada del fibroscopio (25). Cuando se encuentra resistencia para avanzar el tubo sobre el fibroscopio existe el riesgo de trauma laríngeo severo que se manifiesta por ronquera, disfonía y disfagia en el post-operatorio inmediato (11). Tabla 6. Complicaciones de la intubación con fibroscopio 1. Aspiración 2. Broncoespasmo 3. Laringoespasmo 4. Sangrado, epistaxis 5. Trauma tisular 6. Estridor 7. Dolor de garganta 8. Trauma ocular 9. Perforación esofágica 10. Ruptura del estómago 11. Barotrauma pulmonar 12 Imposibilidad para remover el fibroscopio 13. Trauma laríngeo 14. Epistaxis RESUMEN La sedación y anestesia tópica adecuadas antes de la intubación con el fibroscopio en el paciente despierto pueden ser logradas con seguridad, con facilidad y con mínima incomodidad para el paciente y el anestesiólogo. La premedicación siempre debe incluir un agente secante como la atropina, si no está contraindicada. La sedación se puede lograr con una combinación de analgésico narcótico y un ansiolítico. Para intubación nasal, la topicalización de la nariz y nasofaringe seguida de inyección translaríngea de lidocaina al 4% funcionan bien. Para intubación oral, el anestésico local atomizado en la orofaringe, gel de benzocaina aplicado a la base de la lengua, e inyección translaríngea de lidocaína al 4% proveen una buena anestesia de la vía aérea alta. El bloqueo bilateral del nervio glosofaríngeo ayuda a eliminar el reflejo nauseoso cuando este interfiere con la fibroscopia. Estas técnicas son seguras, fáciles y rápidas de aprender, son bien aceptadas por los pacientes y proveen condiciones excelentes para intubación fibroscópica en el paciente despierto

12 12 REFERENCIAS 1. Conyers AB, Wallace DH, Mulder DS. Use of the fiberoptic bronchoscope for nasotracheal intubation: A case report. Can Anaesth Soc. 19: Villalonga A, Lapena C. La respuesta refleja a la laringoscopia y a la intubación traqueal. Rev Esp Anestesiol Reanim. 37: , Ovassapian A, Yelich SJ, Dykes MH, Brunner E. Blood pressure and heart rate changes during awake fiberoptic nasotracheal intubation. Anesth Analg 62: Walts LF. Anesthesia of the larynx in the patient with full stomach. Jama 192 (8) Ovassapian A, Krejcie TC, Yelich SJ, Dykes MH. Awake fiberoptic intubation in the patient at high risk of aspiration. Br J Anaesth. 62: 13-16, Benumof JL,: Management of the Difficult Adult Airway With Special Emphasis on Awake Tracheal Intubation. Anesthesiology 75: , Ovassapian A, Dykes MH,: The Role of Fiberoptic Endoscopy in Airway Management. Seminars in Anesthesia VI:93-93, Metz S, Beattie C. A modified nasal trumpet to facilitate fibreoptic intubation. Br J of Anaesth. 90 (3): Boysen PG. Fiberoptic instrumentation for airway management. Annual Refresher Course Lectures, Ovassapian A, Yelich J, Dykes MHM, Brunner EE,: Fiberoptic Nasotracheal Intubation- Incidence and Causes of Failure. Anesthesia Analgesia 62: , Maktabi, MA, Hoffman H, Funk G, From RP. Laryngeal Trauma During Awake Fiberoptic Intubation. Anesth Analg. Anesth Analg 2002;95: Brull SJ, Wilund R, Ferris C, et al. Facilitation of fiberoptic orotracheal intubation with a flexible tracheal tube. Anesth Analg 78: , Kristensen M. The Parker Flex-Tip Tube versus a Standard Tube for Fiberoptic Orotracheal Intubation: A Randomized Double-blind Study. Anesthesiology 2003; 98(2): Brull SJ, Wilund R, Ferris C, et al. Facilitation of fiberoptic orotracheal intubation with a flexible tracheal tube. Anesth Analg 78: , Hillman DR, Platt PR, Eastwood PR. The upper airway during anesthesia. B J Of Anaesth. 91 (1): Durga VK, Millns JP, Smith JE. Manoeuvres used to clear the airway during fibreoptic intubation. Br J of Anaesth. 87 (2): Ovassapian A, Mesnick PS. El arte de la intubación fibróptica. Clínicas de anestesiología de norteamérica.pp Vol Rogers SN, Benumof JL. New and easy tecniques for fiberoptic endoscopy-aided tracheal intubation. Anesthesiology 59:569, Koppel JN, Reed AP. Formal instruction in difficult airway management. A survey of anesthesiology residency programs. Anesthesiology, 83: Cooper SD, Benumof JL. Teaching the management of the difficult airway: the UCSD airway rotation. Anesthesiology 81: A 1241, Ovassapian A. Failure to withdraw flexible laryngoscope after nasotracheal intubation. Anesthesiolgy 63: , Richardson MG, Dooley JW. Acute facial, cervical, and thoracic subcutaneous emphysema: A complication of fiberoptic intubation. Anesth Analg 82: , Hershey MD, Hannenberg AA. Gastric distention and rupture from oxygen insuflation during fiberoptic intubation. Anesthesiology 85: , Siegel M, Coleprate P. Complication of fiberoptic bronchoscope. Anesthesiology 61: , Roberts JT. Preparing to use the flexible fiber-optic laryngoscope. J Clin Anesth. Jan/Feb Heidegger T, Gerig HJ, Ulrico B, Schnider TW. Structure and process quality illustrated by fiberoptic intubation: analysis of 1,612 cases. Anaesthesia 58(8):