SOLICITUD DE SEGURO POLIZA INDUSTRIA Y COMERCIO

Transcripción

1 Fecha de Solicitud: Nº de Póliza: Vigencia: / / D: / / 12M H: / / 12 M NOTA IMPORTANTE: Sobre la base de la información suministrada. La aseguradora tomará la decisión de aceptar o no el riesgo. Es por ello que agradece que esa solicitud sea debidamente llenada en todas sus partes 1er Apellido: 1er Nombre: DATOS DEL TOMADOR PERSONA NATURAL 2do Apellido o de Casada: 2do Nombre: C.I Nº / Pasaporte Nº V E Nº Lugar de Nacimiento Pais de Origen: Edo.: Ciudad: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Estado Civil: Profesión u Oficio: / / M F S C D V Actividad Económica (Si es comerciante indique el ramo): Ejercicio Indep. Empleado Socio (Si es empleado o socio especifique cargo y empresa) Ingreso Promedio Anual en Bs.F: 0 a a a Más de Dirección de Habitación Municipio: Parroquia: Sector: Zona Postal: Teléfono: ( ) Dirección de Oficina Teléfono Ofi.: ( ) Teléfono Cel.: ( ) Persona Contacto: C.I: Telf.: ( ) Parentesco: Dirección de Cobro: Habitación Oficina Nombre ó Razón Social (indique las siglas si las tiene): PERSONA JURÍDICA Nº R.I.F: Fecha de Constitución: / / Registro Mercantil: Tomo: Nº: Objeto ó Razón Social / Actividad Comercial: Productos y/o Servicios que ofrece: Ingreso Promedio Anual en Bs.F: a a Más de Nombre y Apellido del Representante Legal Actual: C.I Nº: V E Dirección de la Empresa Dirección de Cobro (En caso de ser distinta a la empresa) Página 1 de 9

2 Municipio: Parroquia: Sector: Zona Postal: Telf. 1: ( ) Telf. 2: ( ) Telf. 3: ( ) Cel.: ( ) Fax.: ( ) ASEGURADO PROPUESTO (LLENAR EN CASO DE SER DIFERENTE AL TOMADOR) PERSONA NATURAL 1er Apellido: 2do Apellido o de Casada: 1er Nombre: 2do Nombre: C.I Nº / Pasaporte Nº V E Nº Lugar de Nacimiento Pais de Origen: Edo.: Ciudad: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Estado Civil: Profesión u Oficio: / / M F S C D V Actividad Económica (Si es comerciante indique el ramo): Ejercicio Indep. Empleado Socio (Si es empleado o socio especifique cargo y empresa) Ingreso Promedio Anual en Bs.F: 0 a a a Más de Dirección de Habitación Municipio: Parroquia: Sector: Zona Postal: Teléfono: ( ) Dirección de Oficina Teléfono Ofi.: ( ) Teléfono Cel.: ( ) Persona Contacto: C.I: Telf.: ( ) Parentesco: Dirección de Cobro: Habitación Oficina PERSONA JURÍDICA Nombre ó Razón Social (indique las siglas si las tiene): Nº R.I.F: Fecha de Constitución: / / Registro Mercantil: Tomo: Nº: Objeto ó Razón Social / Actividad Comercial: Productos y/o Servicios que ofrece: Ingreso Promedio Anual en Bs.F: a a Más de Nombre y Apellido del Representante Legal Actual: C.I Nº: V E Dirección de la Empresa Dirección de Cobro (En caso de ser distinta a la empresa) Municipio: Parroquia: Sector: Zona Postal: Teléfono 1: ( ) Telf. 2: ( ) Telf.3: ( ) Cel.: ( ) Fax: ( ) INFORMACIÓN ADICIONAL SUMINISTRADA POR EL TOMADOR Detalle de las Pólizas contratadas, incluyendo las de años anteriores: Página 2 de 9

3 Por qué En qué Vigencia: 2. cantidad? compañía? Posee otro seguro sobre los mismos bienes? En caso afirmativo, indique: Si No Por qué cantidad? En qué compañía? Vigencia: Le ha sido rechazado solicitud de seguro por alguna compañía? En caso afirmativo, indique: Si No Compañía de seguros: Fecha: / / Ha tenido siniestros anteriormente? En caso afirmativo, sírvase a indicar: Si No Compañía de Seguros: Fecha: / / Extensión: / / Cantidad Indemnizable: Socios o Accionistas (facultados para obligar a la empresa indique si conjunta o separadamente): Referencias Comercial Bancaria Personal Protección de Incendio Existentes Existen Extintores de Incendio? Si No Existen Hidratantes Privado (Paños de Mangueras)? Si No Existe Sistema de Detección? Si No Existe Sistema de Alarma? Si No Existen Hidratantes Públicos? En caso afirmativo, Indique: Si No Dist. Aprox.: Tiempo: Min: Existe una Estación de Bomberos? Si No Dist. Aprox.: Tiempo: Min: Protección de Robo Existentes Sistema de Alarma Existe alarma contra robo? Si No Existe alarma contra robo con conexión a una oficina de control de la Empresa Instaladora o de cuerpos de vigilancia policial? Si No Cuenta el sistema de alarma con una fuente de energía que garantice su funcionamiento durante sesenta (60) Si horas consecutivas en caso de corte de suministro de electricidad? No Existe contrato de mantenimiento? Si No Vigilancia Existe vigilancia? En caso afirmativo, Indique: Si No Armada Permanente Menos de 24 hrs. (mín. 8 hrs) En horas no laborales Con reloj control La empresa de vigilancia mantiene Póliza de Responsabilidad Civil General Vigente? Si No En caso afirmativo, indique: Con cuál empresa? Protecciones Durante las horas no laborables del mediodía, se utilizan las protecciones exigidas para puertas, ventanas, vitrinas, paredes de vidrio, cristal o plástico? Si No Contabilidad Se llevan libros de contabilidad de acuerdo con la Ley? En caso afirmativo, indique: Si No Dónde guardan los inventarios? En caja fuerte En oficina Contable Fecha del último inventario: / / DIRECCION DEL RIESGO Municipio: Zona Postal: Teléfono: ( ) Uso a que se destina la edificación: Industria Comercio Vivienda Mixto Página 3 de 9

4 Parte ocupada por el solicitante: TIPO DE CONSTRUCCION Características o Materiales de Construcción Protección y Elementos de Seguridad Estructura: Techo: Pisos y Entrepisos: Paredes Exteriores: Puertas Exteriores: Puertas Exteriores Arrollables: Ancho de las puertas: Ventanas: Vitrinas de exhibición: Claraboyas, Tragaluces u otras aberturas: Aire Acondicionado y Ductos de ventilación: Estructura: Existe comunicación con algún inmueble colindante? Si No Indicar tipo: Linderos del Inmueble (Indique claramente la índole de las actividades ejercidas en los inmuebles colindantes o terrenos sin edificar, inmuebles desocupados, invadidos, abandonados, obras en demolición o en proceso de construcción) Norte: Norte Calle Sur C a l l e Manzana Nº C a l l e Oeste Este Calle Oeste Sur Si el negocio por asegurar está en un edificio de uno o varios pisos con otros ocupantes, dígase si existe comunicación alguna con otro local y en caso tal mencione su ocupación: Otros ocupantes del edificio (Indíquese todos sus ocupantes) 1. Nombre: Índole de su negocio: 2. Nombre: Índole de su negocio: 3. Nombre: Índole de su negocio: 4. Nombre: Índole de su negocio: 5. Nombre: Índole de su negocio: BIENES ASEGURABLES, VALORES DECLARADOS, PORCENTAJE DE SEGURO, SUMAS ASEGURADAS Bienes Asegurables Valores a Riesgo % Primer Riesgo Suma Asegurada Tasa Prima Edificación Maquinaria Instalaciones Existencias de Mercancías Página 4 de 9

5 Mejoras o Bienhechurías Mobiliario Equipos Electrónicos Herramientas y Eq. Menores Suministros Cimientos (Sólo Terremoto) COBERTURAS SOLICITADAS Coberturas SI Suma Asegurada INCENDIO Básica de Incendio Daños por agua Inundación Motín, disturbios laborales y daños maliciosos Extensión de Cobertura Pérdidas Indirectas (Básica 15%) Deslaves (A primera pérdida) Pérdida de Renta Deterioro de bienes refrigerados Periodo de carencia: Horas: Nº de Cavas: Cantidad de Compresores por cava: Planta Eléctrica de Emergencia: Si No Cap.: Rotura de vidrios Cant. Medidas (mts) Material Utilizado Valor Bs. Interiores Exteriores Fijo Pisos Superiores Rotura de anuncios Cant. Medidas (mts) Material Utilizado Valor Bs. Interiores Exteriores Fijo Pisos Pérdidas indirectas (en exceso de 15%) Reconstrucción de archivos Demolición, remoción o limpieza de escombros Honorarios de arquitectos, topógrafos e ingenieros Motín, disturbios laborales y daños maliciosos a primera perdida SUSTRACCIÓN ILEGÍTIMA Robo Asalto o Atraco Hurto TERREMOTO Terremoto o temblor de tierra Reconstrucción de archivos Página 5 de 9

6 Demolición, remoción o limpieza de escombros Honorarios de arquitectos, topógrafos e ingenieros Tipo de edificación Normal (con estructura de concreto armado o de acero, cubierta 2 a 1967 o anterior liviana y altura hasta 9 mts.) 2 b Posterior a 1967 Prefabricadas 4 a 1 (un) piso 4 b Mayores Galpones industriales (con estructura de concreto armado o de acero, cubierta liviana hasta 9 mts.) Nº de pisos de la edificación incluyendo semisótano: 5 a 1983 o anterior 5 b Posteriores a c Similares a la anterior con altura de más de 9 mts. Vista Vertical de la Edificación V1 V2 Otros V3 Vista Horizontal de la Edificación H1 H2 Otros H3 Fachada de: Friso u obra limpia: Cerámica u otro tipo de material: Vidrios: Prefabricado: RESPONSABILIDAD CIVIL GENERAL RC Predios y Operaciones RC Ascensores, Elevadores y Montacargas RC Contratistas Independientes RC Vecinos RC Daños por agua RC Incendio y explosión RC Vigilantes (armados o no) RC de la Carga RC Avisos y Carteles RC Locativo RC por Contaminación Accidental del Medio Ambiente Nº Promedio de Empleados: Monto estimado Nómina Mensual: Horario de Trabajo: Sábado Domingo FIDELIDAD 3D Convenio I : Fidelidad de Empleados Limite Individual Convenio I: Fidelidad de Empleado Limite por colusión Convenio II: Perdida dentro de Locales Convenio III: Pérdida fuera de Locales Convenio IV: Falsificación de giros postales y papel moneda Convenio V: Falsificación de depósitos y retiros bancarios ROTURA DE MAQUINARIA Cobertura Básica Daños Internos: Nº de horas de trabajo de la maquinaria por día: Existe taller de mantenimiento propio: Si No Valor aproximado de los repuestos disponibles: Cantidad de compresores por cava: Descripción detallada de la maquinaria (Anexe hoja aparte si es necesario) Nombre Marca Capacidad Modelo Serial Año Fab. Valor Reposición EQUIPOS ELECTRÓNICOS Página 6 de 9

7 Daños Materiales Robo, Asalto o Atraco Motín, disturbios laborales y daños maliciosos Portadores Externos de Datos Incremento en el Costo de Operaciones Terremoto o Temblor de Tierra Daños Internos : Los Equipos son: Propios Estabilizadores de voltaje Protección eléctrica: Arrendados Protección de Picos Propietarios El fabricante Los equipos son operados por: Personal Especializado El mantenimiento se efectúa: El arrendado Otros empleados Otros empleados Se encuentran los equipos en oficina aparte para su uso? Si No Si Descripción detallada de los equipos (Anexe hoja aparte si es necesario) Nombre Marca Capacidad, Modelo, Serial Año Fabricación Valor Reposición MERCANCÍA EN TRÁNSITO Cobertura Básica EQUIPO DE CONTRATISTAS Cobertura Básica Motín, disturbios laborales y daños maliciosos Robo, Asalto o Atraco Terremoto o Temblor de Tierra ASISTENCIA AL COMERCIO Plomería Electricidad Cerrajería Seguridad Instalación de Vidrios BIENES Intereses Asegurados Suma Asegurada Tasa Prima Edificaciones Mobiliario Mercancías Maquinaria Fija Maquinaria Móvil Equipos Electrónicos Dinero en local Dinero en Tránsito Vidrios Anuncios Herramientas, Equipos y Maquinarias menores Mercancía en Tránsito Página 7 de 9

8 OBSERVACIONES DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS Declaro que las informaciones de esta solicitud son completas y verídicas, que no se ha suprimido ni ocultado información alguna que afecte el concepto de riesgo que pueda influenciar la decisión de Seguros La Occidental respecto a esta solicitud. Convengo en que esta solicitud y declaración forman las bases del Contrato entre Seguros La Occidental y yo, en la aceptación de una Póliza sujeta a las Condiciones impresas en la misma. Nombre del Intermediario de Seguros Firma del Tomador Firma del Asegurado Código: Página 8 de 9

9 DECLARACIÓN DE FE Yo, (El Tomador) de la Cédula de Identidad No., en mi carácter de Tomador declaro que el dinero utilizado para el pago de la Prima de la Póliza a suscribir, es de origen lícito y de curso legal en el país y no contraviene las disposiciones establecidas en la Ley Orgánica de Drogas; emitida el 15 de septiembre del año 2.010, las contenidas en la Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada (LOCDO) Orgánica contra la Delincuencia Organizada (LOCDO); publicada en Gaceta Oficial No extraordinaria de fecha 26 de Octubre de y conforme a lo dispuesto en las Normas sobre Prevención, Control y Fiscalización de los Delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo en la Actividad Aseguradora, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No del 22 de febrero de 2011., titular En a los días del mes de de Firma del Tomador Huella dactilar pulgar derecho Firma del Asegurado Propuesto Titular (*) Si el solicitante es menor de edad, debe firmar su representante legal C.A de Seguros la Occidental. Capital: Bs ,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de PAT-006/ABR.10 Página 9 de 9