Caso clínico. Dra Rosa Polo Cancún. Mexico 2015

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María Victoria Redondo Peralta
hace 8 años
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1 Caso clínico Dra Rosa Polo Cancún. Mexico 2015

2 Paciente de 52 años VIH positivo conocido desde hace cuatro años y remitido para tratamiento antirretroviral: Fue tratado con Lopinavir/r + Tenofovir/emtricitabina, cuando se diagnosticó, pero abandonó el tratamiento. Refiere molestias al tragar y muguet oral No infecciones oportunistas previas. Lúes tratada hace 10 años Últimos CD cels/mm3 HIV-1 RNA: copias/ml Test de Resistencias genotípico: wild type Tropismo CCR5 HLAB5701 negativo Marcadores hepáticos B y C negativos

3 Antecedentes personales HTA, Dislipemia y Diabetes M tipo 2, desde hace 5 años Glucemia basal 115, HBA1c: 6,5 Colesterol: 225 mg/dl LDL 124 mg/dl, HDL 36 mg/dl Triglicéridos: 325 mg/dl Medicación habitual: metformina, lisinopril, atorvastatina y omeprazol Fumador desde hace 35 años de 1 paquete/día. Historia familiar de cardiopatía isquémica Test de Framingham: riesgo de IM a 10 años del 28%

4 Buen estado general Examen fisico Peso 70 kgs, Talla 1,68 cm, IMC 24,8. TA: 152/88 mm Hg Candidiasis orofaringea Mínimas adenopatías cervicales bilaterales indoloras y rodaderas. Cardiopulmonar, abdomen y resto de la exploración sin relevancia.

5 Consulta inicial Cumple criterios para TAR. Se comenta con el paciente: Está preocupado por el numero de pastillas... Por eso solicita la combinación mas sencilla...

6 Regímenes recomendados Cuál sería el más adecuado? A. Tenofovir/emtricitabina + atazanavir/r B. Tenofovir/emtricitabina+DRV/r C. Tenofovir/emtricitabina + efavirenz D. Tenofovir/emtricitabina + raltegravir E. Abacavir/lamivudina + Dolutegravir

7 Tenofovir/emtricitabina + atazanavir/r Pros Efectivo con CD4 bajos y CV alta Estudio D.A.D. no asociación de ATV con eventos coronarios, ni cerebrovasculares. ACTG 5202 discreta mejor perfil lipídico que EFV Potenciación con cobi mejor perfil Contras: Omeprazol: dosis > 20 mg, concentraciones ATV. Separar al menos 2h ATV de Omeprazol Interacción con atorvastatina no significativa clínicamente. Monitorizar CD cels/mm3 CV copias/ml HTA, Dislipemia y Diabetes M tipo 2 Glucemia basal 115, HBA1c: 6,5 Colesterol: 225 mg/dl LDL 124 mg/dl, HDL 36 mg/dl Triglicéridos: 325 mg/dl En tratamiento con: metformina lisinopril, Atorvastatina omeprazol Fumador desde hace 35 años de 1 paquete. Historia familiar de cardiopatía isquémica Test de Framingham: riesgo de IM a 10 años del 28%

8 Tenofovir/emtricitabina + darunavir/r Pros Efectivo con CD4 bajos y CV alta Efecto perdon Estudio D.A.D. no asociación de DRV con eventos coronarios, ni cerebrovasculares. ACTG 5257 mejor perfil lipídico que ATV Potenciación con Cobi con mejor perfil No interacciones con omeprazol Contras: Interacción con atorvastatina, no significativa clínicamente. Monitorizar CD cels/mm3 CV copias/ml HTA, Dislipemia y Diabetes M tipo 2 Glucemia basal 115, HBA1c: 6,5 Colesterol: 225 mg/dl LDL 124 mg/dl, HDL 36 mg/dl Triglicéridos: 325 mg/dl En tratamiento con: metformina lisinopril, Atorvastatina omeprazol Fumador desde hace 35 años de 1 paquete. Historia familiar de cardiopatía isquémica Test de Framingham: riesgo de IM a 10 años del 28%

9 Tenofovir/emtricitabina + raltegravir Pros Efectivo con CD4 bajos y CV alta Efecto neutro sobre lípidos Pocas interacciones Contras No administrar conjuntamente con omeprazol Dos veces al dia No coformulación CD cels/mm3 CV copias/ml HTA, Dislipemia y Diabetes M tipo 2 Glucemia basal 115, HBA1c: 6,5 Colesterol: 225 mg/dl LDL 124 mg/dl, HDL 36 mg/dl Triglicéridos: 325 mg/dl En tratamiento con: metformina lisinopril, Atorvastatina omeprazol Fumador desde hace 35 años de 1 paquete. Historia familiar de cardiopatía isquémica Test de Framingham: riesgo de IM a 10 años del 28%

10 Abacavir/lamivudina + dolutegravir Pros Efecto neutro sobre lípidos Efectivo con CV alta Contras Poca experiencia con CD4<200 cels/mm3 Interacción con la metfomina(aumenta su concentración) por lo que requiere ajuste de dosis. No administrar conjuntamente con omeprazol Precio elevado CD cels/mm3 CV copias/ml HTA, Dislipemia y Diabetes M tipo 2 Glucemia basal 115, HBA1c: 6,5 Colesterol: 225 mg/dl LDL 124 mg/dl, HDL 36 mg/dl Triglicéridos: 325 mg/dl En tratamiento con: metformina lisinopril, Atorvastatina omeprazol Fumador desde hace 35 años de 1 paquete. Historia familiar de cardiopatía isquémica Test de Framingham: riesgo de IM a 10 años del 28%

11 Tenofovir/emtricitabina + efavirenz Pros No asociado a aumento de riesgo cardiovascular en estudios de cohortes Coformulación QD Eficaz con CD4 y CV Contras Efectos adversos en el SNC Disminuye los niveles de atorvastatina RECIBE ESTE TAR Una sola pastilla STR CD cels/mm3 CV copias/ml HTA, Dislipemia y Diabetes M tipo 2 Glucemia basal 115, HBA1c: 6,5 Colesterol: 225 mg/dl LDL 124 mg/dl, HDL 36 mg/dl Triglicéridos: 325 mg/dl En tratamiento con: metformina lisinopril, Atorvastatina omeprazol Fumador desde hace 35 años de 1 paquete. Historia familiar de cardiopatía isquémica Test de Framingham: riesgo de IM a 10 años del 28%

12 Evolucion a las seis semanas Refiere mareo, insomnio, malos sueños... HIV-1 RNA: 9500 cp/ml CD4: 285 cels/mm3 Colesterol total: 262 mg/dl (anterior 225 mg/dl) Triglicéridos: 432 mg/dl (anterior 320 mg/dl) HDL-Colesterol: 40 mg/dl(anterior 36 mg/dl)

13 Manejo a la 6ª semana A. Comentar con el paciente los efectos adversos, su provisionalidad y apoyar la adherencia al tratamiento. B. Cambiar a un TAR alternativo, por los efectos adversos y porque la CV no es indetectable. C. Recomendar un régimen de cinco días semanales, descansando el fin de semana.

14 Manejo a la 6ª semana A. Comentar con el paciente los efectos adversos, su provisionalidad y apoyar la adherencia al tratamiento. B. Cambiar a un TAR alternativo, por los efectos adversos y porque la CV no es indetectable. C. Recomendar un régimen de cinco días semanales, descansando el fin de semana.

15 Cambiar a un TAR alternativo? El paciente insiste en régimen QD, una sola pastilla 1. Respetaría su interés y me plantearía un régimen QD de una sola pastilla TDF+FTC+RPV o TDF+FTC+EVG+COBI 2. Cambiaria a TDF/FTC y un IP potenciado, dada la amplia experiencia y potencia de estos regimenes. 3. Dada su multimedicación, elegiria TDF/FTC+ raltegravir

16 Manejo a la 6ª semana A. Comentar con el paciente los efectos adversos, su provisionalidad y apoyar la adherencia al tratamiento. B. Cambiar a un TARGA alternativo, por los efectos adversos y porque la CV no es indetectable. C. Recomendar un régimen de cinco días semanales, descansando el fin de semana.

17 Evolucion. Seis meses después... Persiste la sensación de mareo pero no es ya tan malo como antes... No se concentra bien, por ejemplo al leer o hacer crucigramas. No otras alteraciones neurológicas Exploración neurológica normal Replicación viral suprimida: HIV-1 RNA < 50 copias/ml Recuento de CD cels/mm3

18 Manejo a los seis meses... A. Consultar con un neurólogo B. Cambiar el TAR C. Continuar sin cambios, con el mismo tratamiento

19 Manejo a los seis meses... A. Consultar con un neurólogo B. Cambiar el TARGA. Cambiar el TARGA C. Continuar sin cambios, con el mismo tratamiento A. Buena respuesta virológica e inmunológica, la sensación de mareo, no es tan grave... B. Los efectos adversos del SNC, pueden no estar relacionados con efavirenz y se pueden tratar con medicación psiquiátrica. C. Debido a las comorbilidades, pocos antirretrovirales pueden usarse y se deberían conserva para el futuro.

20 A los 15 dias. El paciente ingresa con un brote psicótico precisando atención especializada. La suspensión del EFV normaliza la situación del paciente. Se inicia una nueva pauta de TAR

21 Se solicita previo al inicio del TAR CD4 420 cels/mm3 CV cop/ml Test de resistencia: 103N, Y181C Glucosa 181 HBA1c: 7,5 Colesterol: 220 mg/dl LDL 128 mg/dl, HDL 35 mg/dl Triglicéridos: 305 mg/dl

22 Cambiar el TAR A. Tenofovir/emtricitabina + raltegravir B. Tenofovir/emtricitabina + etravirina C. Tenofovir/emtricitabina + rilpivirina D. Tenofovir/emtricitabina + DRVr

23 Cambiar el TAR A. Tenofovir/emtricitabina + raltegravir B. Tenofovir/emtricitabina + etravirina C. Tenofovir/emtricitabina + rilpivirina D. Tenofovir/emtricitabina + DRVr

24 Ultima revisión enero 2015 CD4 520 cels/mm3 CV<20 cop/ml Glucosa 98, HBA1c 6 ColT 198 mg/dl LDL 100 mg/dl, HDLc 47 mg/dl TG 190 mg/dl

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