Monitorización de la profundidad anestésica

Transcripción

1 Monitorización de la profundidad anestésica Dr. Víctor Navarrete Zuazo Especialista de 2do grado en Anestesiología y Reanimación Profesor auxiliar La evaluación de la profundidad de la anestesia es fundamental para la práctica de la anestesia. Antes del uso de los relajantes musculares, mantener la profundidad apropiada de la anestesia consistió en un equilibrio entre la abolición de los movimientos y el dolor, en tanto se mantenía la respiración adecuada 1. Con la ausencia de movimientos en el momento de la incisión era seguro asumir que el paciente no estaba consciente, sin embargo con el uso de los relajantes musculares se hizo necesario estar seguro de que la concentración administrada de agente anestésico era adecuada para evitar el estado de conciencia 2. La profundidad de la anestesia es un concepto basado en los efectos depresivos de los anestésicos en el SNC y el establecer en forma precisa su nivel ha interesado a los anestesiólogos desde los comienzos de la especialidad. Si bien la ciencia de la anestesiología ha avanzado en forma vertiginosa en los últimos años, la comprensión, definición y medición de la profundidad anestésica lo ha hecho más lentamente. Desde un punto de vista clínico es sin duda alguna un objetivo importante de precisar ya que anestesias muy profundas pueden producir desde alteraciones hemodinámicas y prolongación de los tiempos de despertar hasta resultados adversos a largo plazo. Una anestesia demasiado superficial puede producir el fenómeno de despertar intraoperatorio (awarness), que ha recibido y recibe mucha atención en los últimos tiempos 3,4. Con la aparición de nuevas técnicas anestésicas tales como la anestesia intravenosa total, el uso de analgésicos opioides potentes, agentes volátiles más nuevos y bloqueos nerviosos regionales más complejos, se ha hecho muy importante conseguir algún medio para medir la profundidad de la anestesia. Lo que comenzó como la monitorización continua de los parámetros fisiológicos del paciente evolucionó hacia incluir las mediciones en tiempo real de la concentración de agentes volátiles en la vía respiratoria y más recientemente al análisis de

2 parámetros neurofisiológicos derivados del electroencefalograma (índice bispectral, entropía y los potenciales evocados) 5. Históricamente, la definición de la profundidad anestésica ha evolucionado conforme lo han hecho las técnicas y los fármacos disponibles. Inicialmente se explicaba como un fenómeno dosis dependiente o unidimensional, pero con la progresiva incorporación de gran cantidad de nuevas drogas, entre ellas los bloqueadores neuromusculares, se dificulta su interpretación basado solo en parámetros clínicos. Al tener simultáneamente diversas clases de fármacos con acciones diferentes actuando sobre un mismo paciente uno debiera, idealmente, determinar la potencia de cada uno de estos efectos de forma separada, esto es: profundidad de la hipnosis, profundidad de la analgesia, de la relajación muscular, etc., siendo la profundidad anestésica entonces la suma de las distintas profundidades descritas (fenómeno multidimensional) 2. Cuando se administra un hipnótico, la transición del estado despierto al estado dormido se produce dependiendo, entre varios factores, de la dosis adecuada y del tiempo que requiere el fármaco en alcanzar el sitio donde ejercerá su acción o biofase, que en el caso de los hipnóticos es el cerebro. Durante ese proceso, el anestesiólogo identifica unos signos clínicos que le indican que el sujeto está dormido. Sin embargo, la interpretación de estos signos no deja de ser subjetiva y en ocasiones difícil de precisar, ya que el desarrollo de la anestesia es un proceso dinámico, condicionado tanto por el efecto depresor de los fármacos en el sistema nervioso central, como por los estímulos nociceptivos, que tienden a superficializar al paciente. Durante la anestesia general los pacientes no pueden comunicarse verbalmente con el anestesiólogo, por lo que éste debe basar sus decisiones en signos clínicos y en informaciones numéricas obtenidas de distintas medidas fisiológicas. Gracias a la tecnología digital moderna podemos obtener y analizar distintas señales biológicas mientras se producen, o sea, en tiempo real. En este contexto desde hace pocos años se comienza a avanzar en la monitorización del efecto de los anestésicos en el cerebro. Sin embargo, estos nuevos sistemas de monitorización están sujetos a problemas técnicos y metodológicos que hacen que

3 su interpretación no siempre se corresponda con la clínica, lo que dificulta la generalización de su uso. De ahí la importancia de realizar estudios que contribuyan a clarificar estos aspectos 1,6. Modernamente la monitorización de los fenómenos que ocurren en el sistema nervioso durante la anestesia es mucho más abarcadora que lo que se circunscribe a la monitorización de la profundidad de la hipnosis por lo que se acostumbra a utilizar el término monitorización neurofisiológica de la cual la monitorización de la profundidad de la hipnosis es apenas un aspecto. La vigilancia transoperatoria neurofisiológica funcional comprende una serie de técnicas que se pueden utilizar durante la cirugía que ponga en riesgo el sistema nervioso, ya sea por hipoxia, isquemia o daño directo. Las regiones que pueden ser vigiladas con estas técnicas son: cerebro, médula espinal y nervios periféricos. A su vez estas técnicas desde otro punto de vista pueden ser clasificadas como aquellas que permiten la localización e identificación de áreas vitales y las empleadas en la monitorización continua de la función neurológica. En el primer caso las pruebas eléctricas se destinan a la identificación de las estructuras neurológicas que no son aparentes mediante la inspección directa. En algunos casos la estructura puede estar oculta, o bien, en otros casos, aunque se encuentre visible debe ser diferenciada de otras zonas con apariencia similar como es el caso de áreas funcionales del cerebro, siendo las áreas motoras o sensitivas un ejemplo de ello. Otra faceta está constituida por la localización y diferenciación de áreas normales y anormales 7. Objetivos de la monitorización de la profundidad anestésica Monitorizar la profundidad anestésica tiene como primer objetivo ajustar en tiempo real las cantidades de fármacos administrados al paciente a sus necesidades reales. Por un lado, el nivel de anestesia tiene que ser lo suficientemente profundo como para impedir la conciencia del paciente. En este sentido, el uso de bloqueantes neuromusculares ha oscurecido la interpretación de los signos clínicos clásicos de profundidad anestésica como los movimientos musculares y respiratorios. Como consecuencia se reportan casos de pérdida incompleta de la conciencia durante los actos quirúrgicos, con recuerdos desde conversaciones hasta percepción de dolor. Esto constituye una experiencia traumática para el paciente que luego padece de

4 secuelas psicológicas. Por otro lado, interesa limitar la cantidad de fármacos administrados para facilitar y acelerar la fase de recuperación del paciente, tanto para reducir los costes sanitarios como por razones de salud. Profundidad anestésica Desde que Plomley describió por primera vez tres estados de profundidad anestésica: excitación (consciente e inconsciente ), narcosis e intoxicación, la búsqueda de diferentes signos clínicos para describir los niveles de hipnosis ha sido una constante a lo largo de los años. El concepto moderno de anestesia general se inicia cuando Prys-Robert define el dolor como la percepción consciente de un estímulo nociceptivo y la anestesia, como un estado en el que, como resultado de la pérdida de la consciencia obtenida con fármacos, el paciente no percibe ni recuerda los efectos de los estímulos dolorosos. El autor define la profundidad de la anestesia como el resultado entre el efecto depresor de los fármacos en el SNC y el efecto de los estímulos nociceptivos, responsables del daño real o potencial de las células, que tienden a contrarrestar el efecto de los anestésicos y a superficializar al paciente. La interacción de estos dos elementos, uno disminuyendo y el otro aumentado el nivel de conciencia, está sometida a variaciones inter-individuales, que hacen que la dosificación de los fármacos y la intensidad del estímulo nociceptivo no sean suficientes para poder establecer el grado de profundidad anestésica, por lo que se hace necesario monitorizar la respuesta del paciente de forma continua 8. Monitorización de la profundidad anestésica Los signos más usados por los anestesiólogos para determinar la profundidad de la hipnosis durante la inducción de la anestesia, son la abolición del reflejo parpebral y la ausencia de respuesta a la orden verbal. Durante el resto del procedimiento, se suele utilizar la monitorización de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca y la ausencia de movimientos, esto último generalmente asociado a diferentes valores de la CAM (Concentración Alveolar Media) pero como la CAM no refleja la acción de los anestésicos sobre las estructuras superiores del SNC, es cuestionable su uso para evaluar la profundidad de la hipnosis. Asimismo, podemos afirmar que cuando un paciente anestesiado se mueve, no necesariamente es por falta de hipnóticos o analgesia, ya que fármacos como el propofol o el tiopental, que producen una pérdida de la conciencia, no necesariamente llegan a suprimir el movimiento, o los mórficos, que provocan

5 analgesia, pueden no producir hipnosis ni ausencia de movimientos. Cuando se añaden relajantes musculares, que enmascaran los movimientos, la identificación del nivel de profundidad anestésica puede ser más difícil. Como forma de estandarizar y facilitar la evaluación, se han propuesto diferentes escalas clínicas. Dentro de las más conocidas están la OAAS (Observer s Assessment of Alertenss and Sedation Score) y la escala de Ramsay 9. Métodos electrónicos de valoración de la profundidad hipnótica EEG procesado Límite espectral del EEG Análisis Biespectral del EEG (BIS) Análisis Biespectral del EEG con lógica fuzzic (CSM) Potenciales Evocados Auditivos Entropía del EEG Características del monitor de profundidad hipnótica ideal Capacidad de discriminar entre los estados despierto y dormido. Variar con diferentes concentraciones del fármaco anestésico Ser independiente del tipo de anestésico utilizado Presentar cambios similares con distintos anestésicos a dosis equipolentes Reflejar un balance entre estímulos nociceptivos y concentración del fármaco Tener una respuesta inmediata Ser no-invasivo Ser fácil de usar y de interpretar Tener un precio asequible Bibliografía 1.- Mendoza-Popoca Cecilia Úrsula, Mario Suárez-Morales. Anestesia y neuromonitorización transoperatoria funcional. Revista Mexicana de Anestesiología. 2010:33 (1) pp Sepúlveda Voullieme Pablo. Consideraciones en Profundidad Anestésica. La anestesia intravenosa II. Actualizaciones en modelación, drogas y tecnologías complementarias. Ed.Facultad de Medicina-Universidad del Desarrollo. Sgo de Chile. 2006; pp

6 3.- Weber Jensen Eric, Hector Litvan. El Cerebral State Monitor CSM en la Evaluación de Profundidad de la Hipnosis. En Sepúlveda Voullieme Pablo. Consideraciones en Profundidad Anestésica. La anestesia intravenosa II. Actualizaciones en modelación, drogas y tecnologías complementarias. Ed.Facultad de Medicina-Universidad del Desarrollo. Sgo de Chile. 2006; pp Thomson A. J., A. F. Nimmo, B. Tiplady and J. B. Glen. Evaluation of a new method of assessing depth of sedation using two-choice visual reaction time testing on a mobile phone. Anaesthesia, 2009, 64, pages George A. Mashour. Integrating the Science of Consciousness and Anestesia. Anesth Analg 2006;103: Kerssens Chantal, and Peter S. Sebel. To BIS or Not to BIS? That Is the Question. Anesth Analg 2006;102: Recart Freire Alejandro. Evaluación y Uso Clínico de Monitores de Profundidad Anestésica. En Sepúlveda Voullieme Pablo. Consideraciones en Profundidad Anestésica. La anestesia intravenosa II. Actualizaciones en modelación, drogas y tecnologías complementarias. Ed.Facultad de Medicina-Universidad del Desarrollo. Sgo de Chile. 2006; pp Deiner S. Highlights of anesthetic considerations for intraoperative neuromonitoring. Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth Mar; 14 (1); Monsalves S, Cornejo M, Vargas J. Anestesia Total Intravenosa con propofol y remifentanilo versus halogenados y remifentanilo. Impacto en la obtención de potenciales evocados motores y somatosensoriales en cirugía de escoliosis. Rev. Chil. Anest. 2009; 38: