Forma de Registro para Siempre activo SM
|
|
- Diego Espejo Bustos
- hace 8 años
- Vistas:
Transcripción
1 Forma de Registro para Siempre activo SM Fecha de registro: Persona que llena forma: Agencia: Tarjeta de Identificación #: [ ] En qué centro comunitario se registra? Apellido: Primer nombre: 2do nombre: Fecha de nacimiento: Edad: Dirección: Calle que cruza: Ciudad: Estado: Zona Postal: Teléfono de casa: ( ) Teléfono celular: ( ) Dirección de correo electrónico: Información en caso de emergencia: Nombre de persona: Dirección: Relación a Ud.: Ciudad: Estado: Zona Postal: Teléfono de casa: ( ) Teléfono celular: ( ) Nombre y número de su doctor: Información Adicional: Género: [ ] Masculino [ ] Femenino [ ] Transgenero [ ] Desconocido [ ] Declino a contestar Orientación sexual: [ ] Heterosexual [ ] Bisexual [ ] Homosexual [ ] Declino a contestar Raza: Idioma de preferencia: En el idioma ingles es usted? : [ ] Fluente [ ] Limitado [ ] Necesita traducción [ ] Desconozco Evaluación de ayuda personal: [ ] Bajos ingresos (reportados) [ ] Frágil (requiere ayuda, bastón, andadera,) Compañía de seguro médico/hospital: 1
2 FORMULARIO DE EXENCION DE RESPONSABILIDAD PARA EL PROGRAMA SIEMPRE ACTIVO DEL ON LOK S CENTRO DE SERVICIOS PARA MAYORES DE LA CALLE PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA: Yo, (Nombre de participante) admito que he solicitado voluntariamente participar en el Programa para mayores denominado Siempre Activo según las premisas del On Lok s Centro de Servicios para Mayores de La Calle 30, ubicado en el 225 de la Calle 30, San Francisco, California Este Centro de Mayores ofrece sus servicios diariamente. 2. ASUNCIÓN DE RIESGO: Estoy consciente que la participación en el Programa Siempre Activo puede ser una actividad peligrosa debido a mi edad y/o estado físico. Yo estoy participando voluntariamente en estas actividades con conocimiento del peligro implicado. Yo estoy de acuerdo en aceptar cualquier y todos los riesgos de lesión o muerte, y verifico esta afirmación al escribir mis iniciales a continuación. 3. EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD: En consideración al hecho de que Always Active/Siempre Activo SM me permite participar en este Programa, estoy de acuerdo en que yo, mis cesionarios, herederos, tutores y representantes legales no harán una demanda en contra de Always Active/Siempre Activo SM, 30 th Street Senior Services, On Lok, San Francisco Senior Center, Inc., USF, y el Centro de Mayores local que ofrece Always Active/Siempre Activo SM por mi lesión o muerte resultado de negligencia u otros actos, causados por cualquier empleado, agente o contratista de Always Active/Siempre Activo SM, 30 th Street Senior Services, On Lok, San Francisco Senior Center, Inc., USF, y el Centro de Mayores local que ofrece Always Active/Siempre Activo SM en conexión con mi participación en este Programa. Yo, por esto, eximo Always Active/Siempre Activo SM, 30 th Street Senior Services, On Lok, San Francisco Senior Center, Inc., USF, y el Centro de Mayores local que ofrece Always Active/Siempre Activo SM de todas las acciones, quejas o demandas que yo, mis cesionarios, herederos, tutores y representantes legales tengan ahora o puedan tener en el futuro por mi lesión o muerte, resultado de mi participación en el Programa Always Active/Siempre Activo SM. 4. CONOCIMIENTO Y EJECUCIÓN VOLUNTARIA: He leído cuidadosamente este formulario y comprendo su contenido completamente. Estoy consciente que esta es una exención de responsabilidad y un contrato entre On Lok, y yo, y lo firmo por mi propia voluntad. 5. He sido aconsejado/a que es recomendable visitar a mi médico antes de iniciar este programa. LEGALIZADO EN SAN FRANCISCO, CALIFORNIA, EL Fecha: EXONERADOR (SU FIRMA 2
3 Yo certifico que FORMULARIO DE EXENCION DE RESPONSABILIDAD PARA EL PROGRAMA SIEMPRE ACTIVO DEL ON LOK S CENTRO DE SERVICIOS PARA MAYORES DE LA CALLE 30 DECLARACION DE TESTIGO admitió en mi presencia que ( él / ella ) ha leído y comprendido completamente el significado y consecuencias de la anterior exención de responsabilidad, y la ha firmado en mi presencia. Legalizado en San Francisco, California, el Fecha: (Firma del Testigo) On Lok s Centro de Servicios para Mayores de la Calle th Street, 3 rd Floor San Francisco, California
4 Always Active / Siempre Activo Medical History Form / Cuestionario de Historia Medica Name/Nombre: Date/Fecha: Gold Card ID#: Please read the questions carefully and mark an X for each. Please answer the questions honestly. Por favor lea todas las preguntas con cuidado y marque una X en cada una. Por favor conteste las preguntas honestamente. YES/SI NO Has your doctor told you that you need medical supervision during exercise because of your health status? If yes, please explain: Alguna vez le ha dicho su doctor que necesita supervisión durante ejercicio por alguna razón sobre de su salud? Si su respuesta es sí por favor explique: Do you feel pain, pressure, heaviness, or tightness in your chest when you do physical activity? Siente usted dolor, presión, o pesado en su pecho cuando esta haciendo alguna actividad física? In the past month, have you had chest pain when you were NOT doing physical activity? Durante el último mes ha sentido dolor en el pecho aún cuando no esta haciendo una actividad física? Do you currently lose your balance because of dizziness during exercise or physical activity? Actualmente pierde el balance o se siente mareado cuado hace ejercicio u otra actividad física? Have you ever experienced heart failure or other heart conditions? If yes, when: Alguna vez le ha fallado el corazón o una condición con relación al corazón? Si su respuesta es sí, cuándo? 4
5 Do you have a bone or joint problem that could be made worse by a change in your physical activity? Tiene usted algún problema con los huesos o coyunturas que podría empeorar si cambia el nivel de actividad física? Is your doctor currently prescribing drugs for your blood pressure or a heart condition? Actualmente su doctor le está prescribiendo medicina para la presión o para alguna condición del corazón? YES/SI NO Have you experienced hip or knee surgery? Alguna vez a tenido cirugía en la cadera o en las rodillas? Have you experienced back problems? Alguna vez a tenido problemas en la o con la espalda? Do you know of any other reason you should not do physical activity? If yes, explain: Sabe usted de alguna otra razón por la cual no debería hacer actividades físicas? Si su respuesta es sí por favor explique: Note: This form is valid for a maximum of 12months from the date it is completed and becomes invalid if your condition changes so that you would answer YES to any of the questions above. Nota: Esta forma es valida por un maximo de 12 meses desde la fecha cumplido y será invalido si su condición cambia y tu respuesta para cualquier de las preguntas arriba es SI. I certify that all the information in this form is correct to the best of my knowledge and will notify AA/SA instructor or assistant of any changes in my health that may be affected by physical activity or exercise. Yo certifico que la información suministrada es correcta al mejor de mi conocimiento y que le avisare al coordinador del programa si cambian mis condiciones para hacer ejercicio o actividad fisica. Signature / Firma: Date / Fecha: Name in block letters / Nombre en letra de molde When was your last physical exam (month and year): Cuándo fue su último examen físico? (Mes y año): 5
Always Active SM Registration Form
Always Active SM Registration Form Date of Enrollment: Person Completing Form: Agency: GOLD CARD ID # [ ] Registered at Senior Center? What Center: Last Name: First Name: Middle Name: Date of Birth: Age:
Más detallesLincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE
Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) Cómo se enteró sobre Lincoln Orthopedic Physical Therapy? Antiguos pacientes, amigos, familia Médico Páginas amarillas Internet
Más detallesOJO: Todos los formularios deberán llenarse en inglés. De lo contrario, no se le permitirá presentar sus documentos ante la Secretaría del Tribunal.
OJO: Todos los formularios deberán llenarse en inglés. De lo contrario, no se le permitirá presentar sus documentos ante la Secretaría del Tribunal. For Clerk s Use Only (Para uso de la Secretaria solamente)
Más detallesTITLE VI COMPLAINT FORM
TITLE VI COMPLAINT FORM Before filling out this form, please read the Arcata and Mad River Transit System Title VI Complaint Procedures located on our website or by visiting our office. The following information
Más detallesSolicitud de Intercambio Academico por Convenio Bilateral UPAEP para alumnos extranjeros
Solicitud de Intercambio Academico por Convenio Bilateral UPAEP para alumnos extranjeros INFORMACION PERSONAL Favor de utilizar letra de molde Carrera: Semestre: Promedio: Fotografia Nombre completo: Ap.
Más detallesPROGRAMA DE EVALUACIÓN DEL ASMA Formulario de Inscripción e Información
PROGRAMA DE EVALUACIÓN DEL ASMA Formulario de Inscripción e Información MES DÍA AÑO PARTICIPANTE: POR FAVOR COMPLETE ESTA SECCION Si el participante es menor de edad, uno de los padres deberá completar
Más detallesEl Abecedario Financiero
El Abecedario Financiero Unidad 4 National PASS Center 2013 Lección 5 Préstamos Vocabulario: préstamo riesgocrediticio interés obligadosolidario A lgunavezpidesdineroprestado? Dóndepuedespedirdinero prestado?
Más detallesUniversity of Tennessee College of Medicine Chattanooga/Erlanger Health System 960 East Third Street Chattanooga, Tennessee 37403
1 University of Tennessee College of Medicine Chattanooga/Erlanger Health System 960 East Third Street Chattanooga, Tennessee 37403 REMOVE THIS FIRST PAGE PRIOR TO GIVING CONSENT TO THE POTENTIAL SUBJECT.
Más detallesS O L I C I T U D de A D M I S I Ó N Estudiante Internacional
Foto S O L I C I T U D de A D M I S I Ó N Estudiante Internacional 1.- Nombre 2.- Dirección Apellido Nombre (s) Calle Nº C.P. Ciudad País Teléfono fax e-mail 3.- Sexo: M F 4.- Fecha de nacimiento Día Mes
Más detallesPágina de Internet: http://www.acluaz.org/espanol/espanol.htm
Unión Americana de Libertades Civiles ACLU de Arizona P.O. Box 17148 Phoenix, AZ 85011 602-650-1376 Cuestionario de Querella Por favor enviar: ACLU of Arizona Attn: Intake Screening P.O. Box 17148 Phoenix,
Más detallesPRINTING INSTRUCTIONS
PRINTING INSTRUCTIONS 1. Print the Petition form on 8½ X 11inch paper. 2. The second page (instructions for circulator) must be copied on the reverse side of the petition Instructions to print the PDF
Más detallesMiami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente
Demografía del Paciente Apellido Nombre Edad Número de seguridad social Fecha de Nacimiento_ Dirección _ Ciudad, Estado, Zip Teléfono (Casa) Teléfono (Trabajo) Teléfono (Celular) Estado Civil Empleador
Más detallesStudent Violence, Bullying, Intimidation, Harassment
Case 4:74-cv-00090-DCB Document 1690-6 Filed 10/01/14 Page 159 of 229 Student Violence, Bullying, Intimidation, Harassment COMPLAINT FORM (To be filed with any School District employee who will forward
Más detallesCUESTIONARIO Encuesta de prevalencia de autismo. Instituto de Estadísticas de Puerto Rico
CUESTIONARIO Encuesta de prevalencia de autismo 17 de diciembre de 2010 Cuestionario Trasfondo Este documento contiene el cuestionario de la nueva Encuesta de prevalencia de autismo y trastorno del espectro
Más detallesINFORMACION SOBRE EL CONGELO DE SECURIDAD (Security Freeze)
INFORMACION SOBRE EL CONGELO DE SECURIDAD (Security Freeze) Las víctimas del robo de identidad en Texas pueden colocar un congelo de seguridad en sus informes crediticios (congelo). Para congelar su informe
Más detallesPor favor rellene un formulario para cada una de las chicas que participen en los programas de LaAmistad.
Por favor rellene un formulario para cada una de las chicas que participen en los programas de LaAmistad. Nombre de la Estudiante Fecha de Nacimiento Colegio Grado 2012-13 mes/día/año Dirección Correo
Más detallesBienvenidos! Queridos Pacientes:
Nombre Bienvenidos! Queridos Pacientes: Bienvenidos a Neighborhood Medical Center! Todos acá en NMC Doctores, enfermeras, personal de la oficina, administradores haremos lo mejor para cuidar de sus necesidades
Más detallesTodos los gastos de pasaje aéreo, hospedaje, traslados, seguro médico y viatico serán pagados por la Embajada de los Estados Unidos.
Campamento de verano en Ciencia e Innovación. (Summer Science and Innovation Camp) 1 Programa de Intercambio de la Embajada de los EE.UU. EN QUÉ CONSISTE?: El Campamento de Verano en Ciencia e Innovación
Más detallesISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA
ISAAC LEVY MD PA Información Personal Fecha Nombre Apellido Dirección: Ciudad Estado Código Postal Fecha de Nacimiento Edad Seguridad Social # - - Masculino/Femenino Hogar # de teléfono Celular Trabajo
Más detallesSolicitud para el Intercambio de Cuidado en el Hogar para
ULTCW Solicitud para el Intercambio de Cuidado en el Hogar para Consumidores (Usted también puede llenar su solicitud en línea en HomeCareExchange.org, o llamando al: 1-866-544-5742) NOMBRE Correo electrónico
Más detallesARIZONA HEALTH CARE COST CONTAINMENT SYSTEM (AHCCCS) Informe de Discapacidad
AHCCCS is Arizona s Medical Assistance Program (Medicaid) ARIZONA HEALTH CARE COST CONTAINMENT SYSTEM (AHCCCS) Informe de Discapacidad * Si necesita ayuda para completar este formulario, por favor llamar
Más detallesMY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres
MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres Firmando esta forma, Yo doy consentimiento para que mi hijo tenga acceso a algún o todos los servicios disponibles de MY Escuelas Saludables, siempre
Más detallesBIENVENIDOS A LA OFICINA DEL DR. VICTOR LOOS. Por favor revise y llene las siguientes formas:
BIENVENIDOS A LA OFICINA DEL DR. VICTOR LOOS Por favor revise y llene las siguientes formas: Notice of Privacy of Policy (Aviso de privacidad al paciente) Leer y puede quedarse con él Informacion del Cliente
Más detallesCITY OF BOULDER HUMAN SERVICES DEPARTMENT
CITY OF BOULDER FOOD TAX REBATE APPLICATION Solicitud Para el Programa de Reembolso de Impuestos de Alimentos del 2013 Envíe por correo o traiga la solicitud al Centro Oeste Para el Adulto Mayor (West
Más detallesIMPORTANT INFORMATION
Checklist IMPORTANT INFORMATION and REQUIRED FORMS Parents should review and be familiar with the following information. The relevant forms must be printed, completed and returned to the school by Friday,
Más detallesQUEJA POR DISCRIMINACIÓN
QUEJA POR DISCRIMINACIÓN Las leyes Federales y Estatales no permiten que los representantes de los Programas de Cover Tennessee lo traten de forma diferente debido a su raza, color de la piel, lugar de
Más detallesFormulario del Paciente
Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:
Más detallesSi tiene cualquier pregunta llame a su trabajadora de CCAP al número de teléfono indicado abajo. Boulder County Child Care Assistance Program
Child Care Assistance Program Búsqueda de Trabajo Usted ha pedido cuidado para sus niños mientras busca trabajo a través del programa de CCAP. Este programa ofrece un total de 30 días mientras busca trabajo.
Más detallesPROCEDIMIENTOS: QUÉ HACER CON EL PEDIMENTO UNA VEZ QUE SE HA COMPLETADO
CENTRO DE AUTOSERVICIO PROCEDIMIENTOS: QUÉ HACER CON EL PEDIMENTO UNA VEZ QUE SE HA COMPLETADO PASO 1: COPIAS Y SOBRES. Haga tres (3) copias de las páginas siguientes del pedimento; Haga dos (2) copias
Más detallesEncuesta Confidencial de Familia IR 2
For office use only: SCR# Encuesta Confidencial de Familia IR 2 Por favor llene la siguiente información y así podremos enviarle su TARJETA DE REGALO. Si esta información está en blanco o es incorrecta,
Más detallesTITLE VI COMPLAINT FORM
[CITY SEAL/EMBLEM] The Capital City of the Palm Beaches TITLE VI COMPLAINT FORM Title VI of the 1964 Civil Rights Act requires that "No person in the United States shall, on the ground of race, color or
Más detallesEstimado Participante,
1901 Las Vegas Blvd. So. Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados en un accidente en el cual otra persona podría ser responsable por las lesiones
Más detallesInstrucción anticipada de atención de salud de California
Instrucción anticipada de atención de salud de California Este formulario le permite indicar la manera en que desea que lo traten si está muy enfermo. Este formulario consta de 3 partes. Le permite: Parte
Más detallesINFORMACION SOBRE EL CONGELO DE SECURIDAD (Security Freeze) Todos los consumidores en Colorado pueden colocar un congelo de seguridad en sus informes
INFORMACION SOBRE EL CONGELO DE SECURIDAD (Security Freeze) Todos los consumidores en Colorado pueden colocar un congelo de seguridad en sus informes crediticios (congelo). Para congelar su informe crediticio,
Más detallesRiverside Pediatric Group
714 Tenth St. 4201 New York Ave. 324 Palisades Ave. 10 First St. 232 Clinton St. 506 Broadway 200 Main St. 609 Washington St. 46 Essex St. 07094 07087 07307 07601 07030 07002 07660 07030 07302 T-201-863-3346
Más detallesNCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias
NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias Nombre legal de Paciente: _ Nombre Segundo Nombre Apellido La información que usted nos provee nos ayuda a servirle a usted y a otros miembros de
Más detallesBIENVENIDO. Un plan HMO de BlueCare
BIENVENIDO a Un plan HMO de BlueCare Bienvenido Esta guía le permitirá conocer lo básico acerca de la cobertura médica de su hijo, los pagos por los que usted será responsable y a quién debe llamar cuando
Más detallesINFORMACION SOBRE EL CONGELO DE SECURIDAD (Security Freeze)
INFORMACION SOBRE EL CONGELO DE SECURIDAD (Security Freeze) Todos los consumidores en Maine pueden colocar un congelo de seguridad en sus informes crediticios (congelo). Para congelar su crédito, tiene
Más detallesBIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG
1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia
Más detallesI understand that I must request that this waiver be reconsidered annually, each school year. Parent/Guardian Signature: Date:
Page 1 of 7 PARENTAL EXCEPTION WAIVER EDUCATION CODE 311(a): Children who know English (Exhibit 1) Name: School: Grade: Date of Birth: Language Designation: My child possesses good English language skills
Más detallesConsejo Asesor Comunitario (CAC) Formulario de Solicitud de Membresía
Consejo Asesor Comunitario (CAC) Formulario de Solicitud de Membresía Todas las personas interesadas en solicitar ser miembros del Consejo deben completar este formulario y devolverlo a michael@healthshareoregon.org
Más detallesInformación del Paciente
Información del Paciente Nombre del Paciente: Fecha: Nombre Preferido: Título: Sr Sra. Genero: Hombre Mujer Estado de Familia: Casado Soltera Nino Otros Fecha de nacimiento: SS# - - Visita Anterior: Dirección
Más detallesConditioning Exercises: Standing
Conditioning Exercises: Standing Do all these exercises slowly. Do not hold your breath during these exercises. If unusual pain occurs in your joints or muscles while you are exercising, do not continue
Más detallesInformación Importante sobre el Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad Relacionada con el Trabajo
Información Importante sobre el Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad Relacionada con el Trabajo Notificación por Escrito Completa para los Empleados: Red de Proveedores Médicos (Titulo 8, Código
Más detalles(Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono:
Fecha de hoy: Nombre: (Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino Sexo: Dirección: (Calle) (Estado) (Cuidad) (Código Postal) Número de Teléfono: - (Casa) (Compañía
Más detallesESCUELA CULINARIA PROMISE JOBS APPLICACION PARA ESTUDIANTES
ESCUELA CULINARIA PROMISE JOBS APPLICACION PARA ESTUDIANTES Por favor llene este formulario de manera completa y de manera precisa. La información suministrada en este formulario será utilizada para entender
Más detallesQUEJA POR DISCRIMINACIÓN
QUEJA POR DISCRIMINACIÓN Las leyes federales y estatales no permiten que el Programa CoverKids lo trate de manera diferente por su raza, color, lugar de nacimiento, discapacidad, edad, sexo y religión.
Más detallestiene permiso para participar en el siguiente paseo, actividad o evento.
Año Escolar: Julio 1, 20 - Junio 30, 20 NOMBRE: tiene permiso para participar en el siguiente paseo, actividad o evento. (Apellido) (Nombre) Mediante mi firma, yo/ nosotros confirmo mi permiso para que
Más detallesMANUAL EASYCHAIR. A) Ingresar su nombre de usuario y password, si ya tiene una cuenta registrada Ó
MANUAL EASYCHAIR La URL para enviar su propuesta a la convocatoria es: https://easychair.org/conferences/?conf=genconciencia2015 Donde aparece la siguiente pantalla: Se encuentran dos opciones: A) Ingresar
Más detalles1. Información del participante y firma
es una organización superior con un objetivo común, crear una cartera para usted que le proporcione la máxima protección mientras maximiza su ahorro fiscal. SOLICITUD PARA REEMBOLSOS DE RECLAMOS MEDICOS
Más detallesINFORMACION PERSONAL
INFORMACION PERSONAL Información Personal Nombre: Fecha de Nacimiento: Dirección: Teléfono: Contacto(s) de Emergencia Nombre #1: Relación: Teléfono: Nombre #2: Relación: Teléfono: INFORMACION MEDICA MEDICO
Más detallesCUESTIONARIO PARA INVERSIONISTAS
[Clark County Regional Center] Landmark Development Partners, LLC 10655 Park Run Drive, Suite 210 Las Vegas NV 89144, U.S.A. CUESTIONARIO PARA INVERSIONISTAS Por favor conteste todas las siguientes preguntas.
Más detalleswww.deltadentalins.com/language_survey.html
Survey Code: Survey 1 February 6, 2008 Dear Delta Dental Enrollee: Recent changes in California law will require that all health care plans provide language assistance to their plan enrollees beginning
Más detallesINFORMACION SOBRE EL CONGELO DE SECURIDAD (Security Freeze)
INFORMACION SOBRE EL CONGELO DE SECURIDAD (Security Freeze) Todos los consumidores en California pueden colocar un congelo de seguridad en sus informes crediticios (congelo). Para congelar su informe crediticio,
Más detallesInscripción para solicitantes de 4-H de Wisconsin 2014-2015
Inscripción para solicitantes de 4-H de Wisconsin 2014-2015 Por favor escriba la información con letra de imprenta Email familiar Club 4-H Apellido Nombre Inicial del segundo nombre Calle / Dirección Ciudad
Más detallesINFORMACION SOBRE EL CONGELO DE SECURIDAD (Security Freeze)
INFORMACION SOBRE EL CONGELO DE SECURIDAD (Security Freeze) Todos los consumidores en Nueva York pueden colocar un congelo de seguridad en sus informes crediticios (congelo) gratis (la primera vez.) Para
Más detallesInformación de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -
709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número
Más detallesInformación Importante sobre Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad de Trabajo.
Información Importante sobre Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad de Trabajo. Notificación Concluir Escrita del Empleado sobre la Red de Proveedores Médicos (Título 8, Código de Regulaciones
Más detallesSOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS
División de Seguros SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS Este formulario debe usarse para la solicitud inicial de cobertura que realice un
Más detallesUna Directriz Avanzada Para Carolina del Norte
Introducción Una Directriz Avanzada Para Carolina del Norte Un Formulario Práctico para todo Adulto Este formulario le permite expresar sus deseos para atención de salud en el futuro y guiar decisiones
Más detallesSOLICITUD DE BENEFICIOS DE DESEMPLEO MN Department of Employment and Economic Development UI Customer Service Center, Box 202, St.
SOLICITUD DE BENEFICIOS DE DESEMPLEO MN Department of Employment and Economic Development UI Customer Service Center, Box 202, St. Cloud, MN 56302 POR FAVOR, IMPRIMA N Debe completar y devolver esta solicitud
Más detallesquality care with ideal results
Asignación de beneficios / responsabilidad financiera este acuerdo / consentimiento para el tratamiento permanecerá en vigor a menos que yo la revoque por escrito Nombre del paciente Fecha de nacimiento
Más detallesNombre del Padre de flia./ Apoderado legal Fecha de Nacimiento Relación
SBW C : Departamento de Salud y Servicios Humanos del Condado de Montgomery Centro de Salud Formulario de Inscription y Consentimiento del Padre de Familia/Apoderado(a) Para los Servicios Proporcionados
Más detallesINSTRUCCIONES Estancia Académica Internacional P r o g r a m a L i b r e
INSTRUCCIONES A continuación encontrarás los formatos de solicitud. Deberás llenarlos completamente y en la forma en que se indica. También debes entregar los siguientes documentos: Kardex actualizado.-
Más detallesCreating your Single Sign-On Account for the PowerSchool Parent Portal
Creating your Single Sign-On Account for the PowerSchool Parent Portal Welcome to the Parent Single Sign-On. What does that mean? Parent Single Sign-On offers a number of benefits, including access to
Más detallesCuestionario de Necesidades Médicas de MassHealth Managed Care INSTRUCCIONES DE LA ENCUESTA:
Cuestionario de Necesidades Médicas de MassHealth Managed Care Por favor dedique unos minutos a responder este cuestionario. Su evaluación de la salud ayudará al Plan PCC de MassHealth/Massachusetts Behavioral
Más detallesAMERICAN BUILDERS SUPPLY Solicitud de empleo
AMERICAN BUILDERS SUPPLY Solicitud de empleo INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE Apellido Primero M.I. Fecha calle Apartamento/unidad # Ciudad Estado ZIP Teléfono de correo electrónico Fecha disponible La seguridad
Más detallesSolicitud de cobertura de salud Sin ayuda para pagar costos
COSAS QUE NECESITA SABER Solicitud de cobertura de salud Sin ayuda para pagar costos Quién puede usar esta solicitud? Para obtener ayuda con los costos Todas las personas que necesitan cobertura de salud
Más detallesFormulario de Inscripción y Contrato
Formulario de Inscripción y Contrato Carpeta para niños - Información para Padres Inscribirse Info Padre # 1 Nombre del Padre inscripción Dirección Ciudad, estado y código postal Teléfono Empleador Teléfono
Más detallesAPPLICATION. Nombre Inicial del segundo nombre Apellido. FECHA DE NACIMIENTO / / NÚMERO DE SEGURO SOCIAL (opcional) - -
APPLICATION Si usted tiene una discapacidad física o funcional según la definición de la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés), que le limita para usar los autobuses
Más detallesCHILDREN S DEFENSE FUND FREEDOM SCHOOLS PROGRAM FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DEL ESTUDIANTE 2011 (Por favor, ilena esta forma para cada niño.
CHILDREN S DEFENSE FUND FREEDOM SCHOOLS PROGRAM FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DEL ESTUDIANTE 2011 (Por favor, ilena esta forma para cada niño.) Nombre de sitio Su nombre Nombre del niño (a): La fecha de hoy
Más detallesInformación Importante acerca de la Atención Médica para personas que sufren Una Enfermedad Ocupacional o un Accidente de Trabajo
Everest National Insurance Company Complete la Notificación Escrita para Empleados: Red de Proveedores Médicos (Título 8, Código de Regulaciones de California, sección 9767.12) La ley de California requiere
Más detallesODJFS Bureau of Civil Rights. ODJFS Bureau of Civil Rights. ODJFS Bureau of Civil Rights. ODJFS Bureau of Civil Rights
ODJFS Bureau of Civil Rights I NEED AN INTERPRETER, PLEASE. Title VI of the Civil Rights Act of 1964 prohibits discrimination on the basis of national origin. If you do not speak English well, social services,
Más detallesPortal para Padres CPS - Parent Portal. Walter L. Newberry Math & Science Academy Linda Foley-Acevedo, Principal Ed Collins, Asst.
Portal para Padres CPS - Parent Portal Walter L. Newberry Math & Science Academy Linda Foley-Acevedo, Principal Ed Collins, Asst. Principal (773) 534-8000 Formando su cuenta - Setting up your account Oprima
Más detallesEstimado Participante,
1901 Las Vegas Blvd. So. Suite 107 Las Vegas, Nevada 89104-1309 (702) 733-9938 www.culinaryhealthfund.org Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados
Más detallesChild Care Assistance Program Búsqueda de Trabajo
Child Care Assistance Program Búsqueda de Trabajo Usted ha pedido cuidado para sus niños mientras busca trabajo a través del programa de CCAP. Este programa ofrece un total de 30 días mientras busca trabajo.
Más detallesMi autoevaluación (My Self Assessment)
Mi autoevaluación (My Self Assessment) Nombre (Nombre, Apellido, Iniciales) Fecha de nacimiento Número de seguro social - - - - Dirección/Ciudad/Estado/Código postal Firma 1. Mi familia Número de teléfono
Más detallesAcuerdo de exención de responsabilidad, aceptación de riesgo, indemnización y liberación de responsabilidad de Sky High Sports respecto al cliente
Acuerdo de exención de responsabilidad, aceptación de riesgo, indemnización y liberación de responsabilidad de Sky High Sports respecto al cliente Tomando en cuenta el permiso otorgado por parte de Jump
Más detallesPetición de Evaluación Preliminar de la Clasificación de Trabajador O de Referencia para Realizar una Auditoría
Propósito Petición de Evaluación Preliminar de la Clasificación de Trabajador O de Referencia para Realizar una Auditoría Un trabajador que cree estar clasificado erróneamente como contratista puede utilizar
Más detallesTHE SCHOOL DISTRICT OF OSCEOLA COUNTY, FLORIDA. FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN MÉDICA Departamento de Deportes
THE SCHOOL DISTRICT OF OSCEOLA COUNTY, FLORIDA FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN MÉDICA Departamento de Deportes Nombre del Estudiante: Grado: Fecha de Nacimiento: / / Yo, padre/tutor abajo firmante, en caso
Más detallesPaquete de Solicitud para el Propietario
Paquete de Solicitud para el Propietario Envie por correo o fax la aplicación completa y formas requeridas a: Mark Smith Salt Lake County Community & Resources Development 2001 South State Street, S-2100
Más detallesDERECHOS DE LOS PASAJEROS AÉREOS IMPRESO DE RECLAMACIÓN DE LA UE
DERECHOS DE LOS PASAJEROS AÉREOS IMPRESO DE RECLAMACIÓN DE LA UE EL PRESENTE IMPRESO PUEDE UTILIZARSE PARA PRESENTAR UNA RECLAMACIÓN ANTE UNA COMPAÑÍA AÉREA Y/O ANTE EL ORGANISMO NACIONAL COMPETENTE Derechos
Más detallesFamily Health Source Medical Center FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE -Toda la información es requerida y confidencial-
FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE -Toda la información es requerida y confidencial- Número de la Cuenta: Fecha: Alergias: APELLIDO: NOMBRE: INICIAL SEGUNDO NOMBRE: Dirección de Correo: Dirección Actual:
Más detallesPor favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare
Formulario de inscripción en el plan individual de medicamentos recetados de Medicare Health Alliance Medicare Stand-Alone Part D Plan Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille),
Más detallesHoja Informativa de Educación Especial APELAR LA DECISIÓN DE UN OFICIAL DE AUDIENCIA IMPARCIAL
N Y L P I New York Lawyers for the Public Interest, Inc. 151 West 30 th Street, 11 th Floor New York, NY 10001-4007 Tel 212-244-4664 Fax 212-244-4570 TTD 212-244-3692 Sitio web www.nylpi.org Hoja Informativa
Más detallesFormato de Inscripción para Competidores
Formato de Inscripción para Competidores Categorías Juvenil - Adultos (Hombres - Mujeres) Deseo participar en la Copa Mexicana de Yoga 2014 Entiendo que este formato de inscripción, la carta responsiva,
Más detallesInformación sobre el solicitante Apellido: (en letra molde) Primer nombre: Inicial del segundo nombre:
Solicitud de servicios para discapacidades del desarrollo For office use ONLY County receiving application: Date received by county: Información sobre el solicitante Apellido: (en letra molde) Primer nombre:
Más detallesMANUAL EASYCHAIR. https://www.easychair.org/account/signin.cgi?conf=cnicc2013
MANUAL EASYCHAIR La URL para enviar su artículo al congreso es: https://www.easychair.org/account/signin.cgi?conf=cnicc2013 Donde aparece la siguiente pantalla: En este punto hay dos opciones: A) Teclear
Más detallesPODER NOTARIAL DE UN MENOR DE EDAD
POWER OF ATTORNEY OVER A MINOR PODER NOTARIAL DE UN MENOR DE EDAD PUEDE USAR ESTE PAQUETE SÓLO SI SE CUMPLEN TODAS LAS SIGUIENTES CONDICIONES:! Usted desea dar autoridad temporal sobre su hijo a otra persona.!
Más detallesPROJECTO DE INCLUSION SOCIAL PROGRAMA DE LA SOCIEDAD DE DESARROLLO SOCIAL SERIE DE CUESTIONARIOS (SDPP
PROJECTO DE INCLUSION SOCIAL PROGRAMA DE LA SOCIEDAD DE DESARROLLO SOCIAL SERIE DE CUESTIONARIOS (SDPP Project-Meso Questionnaire: You and Your Family CUESTIONARIO MESO : TU Y TU FAMILIA Descripción: Este
Más detallesWhat is family health history?
Family Health History Project Pre-Survey What is family health history? Family health history is information about diseases that run in your family, as well as the eating habits, activities, and environments
Más detallesPaquete Para Reportar Un Accidente. 1.888.627.7586 www.careworks.com
Paquete Para Reportar Un Accidente 1.888.627.7586 www.careworks.com Accidentes de Trabajo. Tome Los Pasos Correctos. Ayudando a Simplificar EMPLEADO ACCIDENTADO 4 INSTRUCCIONES 1 2 3 4 Immediatamente notifique
Más detallesThe University of Arizona Parental Permission For Child s Participation in Research
1 2 3 4 5 6 7 8 9 07/27/12 The University of Arizona Parental Permission For Child s Participation in Research Título del proyecto: Perfiles de la Memoria activa y el aprendizaje de palabras para investigaciones
Más detallesApéndice A EDUCACIÓN DEL CLIENTE PARA ANTICONCEPTIVO INTRAUTERINO (DIU)
Apéndice A EDUCACIÓN DEL CLIENTE PARA ANTICONCEPTIVO INTRAUTERINO (DIU) Antes de usar un anticonceptivo intrauterino, debe conocer todas las formas anticonceptivas, que incluyen todos los métodos recetados,
Más detallesFORMA DEL HISTORIAL DEL SENO NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA:
5300 North Braeswood Boulevard Suite 4 400 Houston, Texas 77096 832-975-7824 FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO FECHA DE HOY NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA:
Más detallesHCHS/SOL Visit 2- Pregnancy Complications History
Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 06 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and
Más detallesTrabajadores Unidos de Alimentos y Comercio De La Unión Local #7. Solicitud para Beca
2015 Trabajadores Unidos de Alimentos y Comercio De La Unión Local #7 Solicitud para Beca 2015 SOLICITUD PARA BECAS TRABAJADORES UNIDOS DE ALIMENTOS Y COMERCIO DE LA UNIÓN LOCAL #7 Los siguientes requisitos
Más detallesPuede ser que considere buscar el Programa de Asistencia para Clientes y Abogados de la Barra de Abogados de Texas ( CAAP ) al 1-800-932-1900.
OFICINA DEL CÓNSUL GENERAL DISCIPLINARIO BARRA DE ABOGADOS DE TEXAS FORMULARIO DE AGRAVIO I. INFORMACIÓN GENERAL Antes de que usted llene el documento, puede haber una manera mas rapida para resolver el
Más detallesInterConsulta Manual Instructivo
InterConsulta Manual Instructivo Estimado Asegurado/a:. Recientemente usted ha contactado a Best Doctors, para solicitar el servicio de InterConsulta. Le agradecemos la confianza que ha depositado en nosotros.
Más detallesBienvenidos a las Escuelas del Condado de Henry
Bienvenidos a las Escuelas del Condado de Henry Solo para uso de la oficina Formulario revisado: Julio de 2012 Escuela: Fecha de inscripción: Grado: Estudiante #: Maestro: Información del estudiante (Por
Más detalles