SOLICITUD DEL CERTIFICADO DE CONFORMIDAD DECLARACIÓN RESPONSABLE

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1 Página 1 de 5 ENTIDAD COLABORADORA URBANÍSTICA INGENIERIA DE GESTION INDUSTRIAL, S.L. Nº DE REGISTRO ECU: 103 C/GRAN VÍA, 16, 1ªPLANTA, PUERTA 2ª, 28013, MADRID TLF: FAX: eclu.ingein@ingein.es DATOS DEL DECLARANTE DNI, NIF, NIE, CIF: Nombre o razón social: Primer apellido: Segundo apellido: Domicilio: Número: Portal: Escalera: Planta: Puerta: C.P.: Municipio: Provincia: Correo electrónico: Teléfono 1: Teléfono 2: Fax: Autorizo indistintamente a: DATOS DEL/LOS REPRESENTANTE/S DNI, NIF, NIE: o/ y a : DNI, NIF, NIE: Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos: Con domicilio a efectos de Notificación: Domicilio: Número: Portal: Escalera: Planta: Puerta: C.P.: Municipio: Provincia: Correo electrónico: Teléfono 1: Teléfono 2: Fax: A actuar como mi Representante ante INGEIN, Entidad Colaboradora Urbanística (ECU) en cualquier actuación referida a la tramitación del expediente relacionado con la actividad ubicada en: EMPLAZAMIENTO DE LA ACTIVIDAD Nombre de la vía: Número: En el caso de que el acceso principal al local sea por un vial distinto al edificio, cumplimente los datos de acceso: Nombre de la vía: Número:

2 Página 2 de 5 INFORMACIÓN DEL LOCAL/ACTIVIDAD Acceso Puerto de calle : Número o letra del local: Si: Código Identificativo del local: Nombre de la agrupación: Si pertenece a una Código de identificación agrupación: agrupación de locales indique: No: Planta: Nº Local: Si no pertenece a una agrupación de locales indique: Escalera: Planta: Puerta: Referencia catastral del local: (si no dispone de la misma indique la del edificio) GRADO DE PROTECCIÓN Indicar el grado de protección (únicamente si el establecimiento se encuentra en un edificio catalogado): Nivel 2 Nivel 3 Grado Estructural Grado Parcial Grado Volumétrico Grado Ambiental Indicar el nivel de protección del establecimiento comercial protegido (únicamente si el establecimiento se encuentra catalogado): Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 El local se encuentra situado en el entorno monumental de la Cerca y Arrabal de Felipe II: Si No ACTUACIÓN QUE SE SOLICITA Si ha realizado una consulta urbanística previamente en el Ayto.de Madrid, indique el Nº de Expediente Implantación de actividad del art. 14 de la Ordenanza de 20 de marzo de 2014: Indicar epígrafe o epígrafes de la clasificación nacional de actividades económicas (CNAE): Modificación de actividad del art. 14 de la Ordenanza de 20 de marzo de 2014: Nº Expediente de licencia de actividad o Nº de Certificado de Conformidad que se modifica: Ejecución de obras que no necesiten proyecto técnico: OBRAS QUE SE SOLICITAN Obras de Restauración: Obras de Conservación: Obras Exteriores:

3 Página 3 de 5 Obras de Rehabilitación: Acondicionamiento: Puntual Reestructuración: Puntual Parcial Obras de reconfiguración: Instalación de andamios, maquinaría, grúas y apeos. Requiere ocupar la vía pública: Si No Instalación provisional de carpas y casetas en suelo privado: DATOS DE LA ACTUACIÓN Superficie afectada por las Obras Fecha de implantación o modificación actividad: Duración prevista de las Obras Fecha finalización Obras Genera escombros: Si: No: m3: Contenedor en vía Pública: Si: No: Duración: Colocación de Vallas/ Andamios o similar / elementos de descuelgue: Si: No: Duración: Solicita nuevo rótulo identificativo de la actividad (muestra o banderín) Si: No: Texto: DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD Y LA ACTUACIÓN DOCUMENTACIÓN QUE APORTA : Modelo normalizado de declaración responsable aprobado por el Ayuntamiento de Madrid. Proyecto técnico, en los casos que sea necesario. En los casos en los que no es necesario aportar proyecto técnico, deberá presentar un documento descriptivo suficiente de la actuación que se pretende. La memoria deberá incluir la descripción de la actividad y de las obras, significando la posición del local dentro del edificio, sus accesos y comunicaciones con el mismo, la maquinaria e instalaciones fijas del local y la actividad con sus características técnicas, incluyendo cuando la naturaleza de la actividad lo justifique las de carácter sanitario, los servicios higiénicos y las medidas de prevención de incendios Planos o croquis, a escala, acotados, de planta y/o sección y/o alzado que reflejen el estado actual y, en su caso, el reformado tras la intervención que contengan, al menos, los extremos indicados en el punto anterior. Catálogos de maquinaria.

4 Página 4 de 5 Presupuesto de las obras a realizar. Solicitud Registro de Identificación Industrial. Escritura de constitución de la persona jurídica titular de la actividad. Copia cotejada o autenticada del documento acreditativo de la representación en su caso En caso de tratarse de una modificación debe de aportar Nº de expediente o Certificado de Conformidad anterior. Garantía por gestión de residuos de la construcción, (en los casos que proceda) Impuesto sobre Construcciones, Instalaciones y Obras (ICIO) (En los casos que proceda) Tasas por utilización privativa o aprovechamiento especial del dominio público local (En los casos que proceda) Autoliquidación Tasa por Prestación de Servicios Urbanísticos (En los casos que proceda) Documento acreditativo del abono del precio a la entidad colaboradora (ECU) Autorizo a: DATOS DEL REPRESENTANTE DNI, NIF, NIE: B Nombre y Apellidos: INGENIERIA DE GESTION INDUSTRIAL SL Con domicilio a efectos de Notificación: CALLE Domicilio: GRAN VIA Número: 16 Portal: Escalera: Planta: 1 Puerta: 2 C.P.: Municipio: MADRID Provincia: MADRID Correo electrónico: eclu.ingein@ingein.es Teléfono 1: Teléfono 2: Fax: A actuar como mi Representante ante la Agencia de Actividades del Ayuntamiento de Madrid en cualquier actuación referida a la tramitación de este expediente. En A De de 2.0 El/ Los Titular/es (sello de empresa y CIF si se trata de persona jurídica) El/ Los Representante/s (Cumplimentar en caso de que exista Representante/s) (sello de empresa y CIF a la que pertenecen si se trata de persona jurídica) Ingeniería de Gestión Industrial, S.L. le informa de que sus datos personales serán incorporados a un fichero automatizado o físico titularidad de la misma con la finalidad de gestionar el expediente administrativo de tramitación de la licencia de actividad y mantener la relación comercial. Estos datos serán cedidos al Ayuntamiento de Madrid al amparo de la Ordenanza OAAEE con la finalidad de tramitar la licencia.

5 Página 5 de 5 El cliente manifiesta que ha sido informado por parte de INGEIN de la posibilidad de tramitar la actuación urbanística pretendida directamente ante el Ayuntamiento de Madrid y que, no obstante, opta por su tramitación ante la entidad colaboradora elegida. El usuario presta su consentimiento para el envío de las comunicaciones comerciales y promocionales de otros productos que puedan ser de su interés, por cualquier medio, incluido el electrónico. Si no desea que sus datos personales sean utilizados con estos fines marque esta casilla Podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo una notificación al efecto a: Ingeniería de Gestión Industrial, S.L., Departamento de Informática, Ctra. Nacional VI, Km 20, Las Rozas de Madrid.