FORMULARIO DE ELECCIÓN DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL PARA MEDICARE ADVANTAGE

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1 FORMULARIO DE ELECCIÓN DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL PARA MEDICARE ADVANTAGE Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille), por favor comuníquese con Care1st Health Plan. Para inscribirse en Care1st Health Plan, por favor proporcione la siguiente información: Kern Choice Plan (HMO) Condado de Kern $0/mes APELLIDO: NOMBRE: Inicial del segundo nombre: Sr. Sra. Srta. Fecha de nacimiento: ( / / ) (MM/DD/YYYY) Sexo: M F Número de teléfono de la casa: ( ) Número de teléfono alternativo: ( ) Dirección de residencia permanente (no se permiten apartados postales): Ciudad: Estado: Código postal: Condado: Dirección de correspondencia (sólo si es diferente a la dirección de residencia permanente): Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Contacto en caso de emergencia: Número de teléfono: Relación o parentesco con usted: Correo electrónico: Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare Por favor, utilice su tarjeta de Medicare para completar esta sección. Por favor, complete los espacios en blanco para que concuerde con su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. - O - Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o su carta de la Administración del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. SAMPLE ONLY Name: Medicare Claim Number Sex Usted debe tener las Partes A y B de Medicare para inscribirse en un plan de Medicare Advantage. Is Entitled To HOSPITAL (Part A) MEDICAL (Part B) Effective Date

2 Pago de la prima de su plan Usted puede pagar la prima mensual del plan (incluyendo cualquier multa por inscripción tardía que actualmente tenga o quizá deba) por correo cada mes. También puede seleccionar pagar su prima por deducción automática mensual de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas en inglés). Si se determina que tiene que pagar un ajuste mensual relacionado al ingreso para la Parte D, la Administración del Seguro Social le enviará una notificación. Usted será responsable de pagar esta cantidad adicional además de la prima de su plan. Usted tendrá la cantidad retenida de su cheque de beneficios del Seguro Social o será facturado directamente por Medicare o RRB. NO pague la cantidad adicional de la Parte D-IRMMA a Care1st. Las personas con ingresos limitados pueden reunir los requisitos para recibir adicional para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si es elegible, Medicare podría pagar 75% o más de los costos de sus medicamentos incluyendo las primas mensuales por recetas médicas, los deducibles anuales y el coseguro. Además, aquellos que reúnan los requisitos no estarán sujetos al vacío de cobertura ni a la multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros y no lo saben. Para más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con la oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al e enviaremos una factura por su prima mensual.) También puede aplicar para obtener ayuda adicional a través del sitio de Internet Si usted reúne los requisitos para obtener ayuda adicional con los costos de cobertura de sus medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará toda o parte de la prima de su plan. Si Medicare paga sólo una parte de esta prima, nosotros le enviaremos la factura por la cantidad que Medicare no cubre. Si no selecciona una opción de pago, usted recibirá un libro de cupones. Por favor, seleccione una opción de pago de la prima: Obtenga su libro de cupones. Deducción automática de su cheque mensual de beneficios del Seguro Social o Junta de Retiro Ferroviario (RRB). (La deducción del Seguro Social/RRB puede llevar dos meses o más para comenzar después de que el Seguro Social o la RRB apruebe la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de entrada en vigencia de su inscripción hasta el momento que comience la retención. Si el Seguro Social o la RRB no aprueba su solicitud para deducción automática, le enviaremos una factura por su prima mensual.) Por favor, lea y responda estas importantes preguntas. 1. Tiene Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) Sí No Si recibió un trasplante de riñón exitoso o si ya no necesita diálisis en forma regular, por favor, adjunte una nota o registros de su doctor que muestren que su trasplante de riñón fue exitoso o que usted ya no necesita diálisis, de lo contrario es posible que tengamos que comunicarnos con usted para obtener información adicional. 2. Es posible que algunas personas tengan otra cobertura médica o de medicamentos, que puede incluir un seguro laboral, otro seguro privado, TRICARE, una cobertura de beneficios de salud para los empleados federales, beneficios para los veteranos o programas estatales de asistencia farmacéutica. Tendrá otra cobertura médica o de medicamentos recetados además de Care1st? Sí No Si su respuesta es sí, por favor, complete la otra cobertura y su(s) número(s) de identificación (ID) para esta cobertura: Nombre de la otra cobertura médica: N. o de identificación para esta cobertura médica: N. o de grupo para esta cobertura médica: Nombre de la otra cobertura de medicamentos: N. o de identificación para esta cobertura de medicamentos: N. o de grupo para esta cobertura de medicamentos: 3. Es residente de una institución de cuidados a largo plazo, como un hogar para personas mayores? Sí No Si respondió Sí, por favor proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección y número de teléfono de la institución (número y calle): 4. Está inscrito en el programa Medicaid de su Estado? Sí No Si respondió Sí, por favor proporcione su número de Medicaid: 5. Trabajan usted o su esposo(a)? Sí No

3 Por favor, elija el nombre de un Médico de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en inglés), clínica u otro centro de salud: Nombre del médico Número de ID Grupo médico/ Nombre del IPA Ya es paciente de este médico? Sí No Por favor, marque una de las casillas a continuación si prefiere que le enviemos información en un idioma que no sea el inglés o en otro formato: Español Chino Vietnamés Comuníquese con nosotros si necesita un formato como Braille, cinta de audio o material impreso en un tamaño de letra grande. Por favor, comuníquese con Care1st al si necesita información en otro formato o idioma diferente de los mencionados anteriormente. Nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Por favor, lea esta información importante Si actualmente tiene cobertura médica por parte de un empleador o sindicato, inscribirse en Care1st podría afectar los beneficios médicos de su empleador o sindicato. Usted podría perder la cobertura médica de su empleador o sindicato si se inscribe en Care1st. Lea las comunicaciones que le envíe su empleador o sindicato. Si tiene preguntas, visite su sitio web, o comuníquese con la oficina que se menciona en las comunicaciones. Si no hay información sobre con quién comunicarse, el administrador de sus beneficios o la oficina que responde a las preguntas sobre su cobertura pueden ayudarle. Por favor, lea y firme a continuación Al completar esta solicitud de inscripción, estoy de acuerdo con lo siguiente: Care1st es un plan Medicare Advantage y tiene un contrato con el gobierno federal. Necesitaré mantener la cobertura de las Partes A y B de Medicare. Solamente puedo ser parte de un plan de Medicare Advantage a la vez y entiendo que mi inscripción en este plan automáticamente cancelará mi inscripción a otro plan de salud o plan de medicamentos recetados de Medicare. Es mi responsabilidad informarles acerca de cualquier cobertura de medicamentos recetados que tenga ahora o que pueda tener en el futuro. La inscripción en este plan, por lo general, es para todo el año. Una vez que me haya inscrito, puedo dejar este plan o hacer cambios sólo en determinados momentos del año, cuando esté disponible algún periodo de inscripción (Ejemplo: 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año), o en ciertas circunstancias especiales. Care1st proporciona servicios en un área específica. Si me mudo fuera del área de servicio de Care1st debo informar al plan para cancelar mi inscripción y buscar otro plan en mi nueva área. Una vez que sea miembro de Care1st, tengo derecho a apelar cualquier decisión del plan sobre pagos o servicios, si no estoy de acuerdo. Leeré el documento de la Evidencia de Cobertura de Care1st cuando lo reciba para saber cuáles son las reglas que debo seguir para obtener cobertura con este plan de Medicare Advantage. Entiendo que los beneficiarios de Medicare por lo general no tienen cobertura de Medicare cuando están fuera del país, excepto la cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos. Entiendo que a partir de la fecha en la que comienza la cobertura de Care1st, debo obtener toda la atención médica de Care1st, excepto para servicios de atención médica de emergencia o urgencia o servicios de diálisis fuera del área de servicio. Los servicios autorizados por Care1st y otros servicios que se mencionan en el documento de Evidencia de Cobertura de Care1st (también conocido como contrato del miembro o acuerdo de subscriptor) tendrán cobertura. Sin autorización, NI MEDICARE NI Care1st PAGARÁ LOS SERVICIOS. Entiendo que si estoy recibiendo asistencia de algún agente de ventas, agente de seguros u otra persona empleada o contratada por Care1st, esta persona puede recibir un pago dependiendo en mi inscripción a Care1st.

4 Care1st Divulgación de información: Al inscribirme en este plan de salud de Medicare, entiendo que Care1st dará a conocer mi información a Medicare y a otros planes si fuera necesario para tratamiento, pago y manejo de la atención de salud. También, reconozco que Care1st dará a conocer a Medicare mi información, incluso mis datos sobre los hechos de los medicamentos recetados y Medicare puede dar a conocer a los efectos de la investigación y otros fines que cumplen con todas las reglamentaciones y estatutos Federales aplicables. La información en este formulario de inscripción es correcta según mi leal saber y entender. Entiendo que si, proporciono información falsa intencionalmente en este formulario, se cancelará mi inscripción en el plan. Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre de acuerdo con las leyes del estado donde vivo) en esta solicitud significa que leí y entiendo el contenido de esta solicitud. Si está firmado por una persona autorizada (según se indicó anteriormente), esta firma certifica que 1) Esta persona está autorizada de acuerdo con la ley del Estado para completar esta inscripción y 2) la documentación de esta autoridad está disponible a pedido de Medicare. Firma: Fecha de hoy: Si usted es un representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información: Nombre: Dirección: Número de teléfono: ( ) Parentesco con la persona inscrita: Broker / Sales Use Only Agent Name: Care1st Agent ID: Form Received On: Agent Phone/ Agent Signature: Date: Care1st Enrollment Office Use Only Name of staff member/agent/broker (if assisted in enrollment): Enrollee ID: Effective Date of Coverage: ICEP/IEP AEP SEP (type): Not Eligible:

5 FORMULARIO DE ELECCIÓN DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL PARA MEDICARE ADVANTAGE Paso 1: Por favor complete la solicitud. Use un bolígrafo y aplique suficiente fuerza para que marque las dos copias. Paso 2: Firme e indique la fecha en la última página de la solicitud. Paso 3: Mantenga la copia amarilla inferior para su archivo. Si usted tiene alguna pregunta con respecto a esta solicitud, por favor llame: Departamento de Ventas: (TTY 711) Horario: 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Siete días a la semana Care1st Health Plan P. O. Box 4549 Montebello, CA Servicios para Miembros: (TTY 711) Horario: 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Siete días a la semana